PENGKAJIAN KLIEN

DI OK IRD RSUP DR SARDJITO

STASE PEMINATAN IGD PSIK UGM

Nama mahasiswa : Lina Anisa N
NIM : 13/359164/KU/16487
Tanggal praktek : 26 September 2014
Nama Klien : Tn. SHS
RM : 01.69.73.18
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 78 tahun
Alamat : Banjarsari RT 021/006 Bumiharjo
Diagnosa medis : Buerger disease post amputasi digiti pedis sinistra I, II, IV
probs gangren digiti pedis III
Tindakan : Amputasi below knee

a. DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
DATA FOKUS
Keluhan utama saat masuk RS: Kaki menghitam, nyeri (+), demam (-) dan sulit
digerakkan.
RPS: 1MSRS os merasakan kaki kembali kebas, nyeri yang hilang timbul tetapi
frekuensi nyeri bertambah, bau tidak sedap tanpa ada demam. 1BSMRS os telah
menjalani amputasi digiti pedis I, II, IV.
RPD: Tidak ada riwayat DM maupun hipertensi.
Data subyektif:
Os menyatakan nyeri hilang timbul pada kaki kiri dengan rasa tebal/kebas. Os
menyatakan kesiapan menjalani amputasi pada kaki kiri dengan alasan keengganan
merasakan nyeri berkepanjangan.
Data obyektif:
TD: 130/70 mmHg; N: 80x/m; R:20 x/m, S: 36,8
0
C
Mulut : Mulut tampak bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada halitosis, tidak ada luka
pada area mulut.
Dada
a. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung murni S1S2
b. Paru :
Inspeksi: dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada penggunaan otor
bantu pernapasan.
Palpasi : vocal fremitus jelas kanan dan kiri, tidak ada massa
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi: vesikuler kanan dan kiri
Abdomen :
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, tidak ada asites
Auskultasi: peristaltik usus 20x/menit
Palpasi:
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
kekuatan otot gerakan edema

5 5 B B - -

5 5 B B - -



Hasil rongent thorax : tidak dilakukan
Hasil laboratorium :
Hb: 11,1 mg/dL
AL: 12,03
AT: 56,9
Hmt: 34,1
Alb: 3,25
SGOT: 37
SGPT: 31
BUN: 8,9
Cr: 0,71
Na: 139
K: 4,4
Cl: 100
PPT: 16,4
APTT: 35,2

Verifikasi ceklist preoperasi
a. Dilakukan pengecekan identitas klien dengan gelang nama, gelang nama telah
terpasang
b. Telah dilakukan pemberian informasi mengenai tindakan operasi yang akan
dilakukan
c. Telah dilengkapi lembar inform consent , dokumen persetujuan tindakan operasi dan
tindakan anestesi telah ditandatangani baik dari keluarga klien, saksi, dan dokter
yang bertanggung jawab.
d. Telah dilengkapi pengecekan laboratorium
e. Telah diberikan medikasi preoperasi antibiotik ceftazidim 1 gr/iv
f. Telah dikonfirmasi sedia darah PRC 1 kolf
g. Klien dalam keadaan NPO (puasa).

Persiapan saat di ruang penerimaan klien :
a. Saat klien datang, dokumen yang dibawa dicek kelengkapannya oleh perawat
penerima klien di ruang OK IGD.
b. Klien telah menggunakan baju operasi.
c. Klien dipasang penutup kepala untuk operasi.
d. Klien dipindah ke ruang 1 OK IGD.



ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi
1. DS:
(Hasil pengkajian nyeri pukul 10.20)
O: sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit
P: gerakan
Q: kebas, panas dan seperti ditusuk-tusuk
R: kaki kiri
S: VAS 6
T: hilang timbul, intensitas nyeri
bertambah

DO:
- Klien tampak melindungi bagian yang
nyeri.
- Klien menunjukkan ekspresi nyeri
nonverbal (wajah menyeringai)
- Dx medis pra bedah: Buerger disease
post amputasi digiti pedis 1, 2 dan 4.
- TTV
TD:
RR:
N:








Nyeri Akut







Agen injuri biologis
(proses penyakit)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Kep.
Tujuan
(NOC)
Intervensi
(NIC)
Nyeri
Akut
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 jam
(preoperasi) diharapkan klien mampu untuk mengalami
perbaikan dalam Pain Level yang ditunjukkan dalam
indikator dan skala sebagai berikut:
No Indikator Awal Target
1. Melaporkan nyeri 2 3
2.
Ekspresi nyeri pada
wajah
2 3
3. RR 4 4
4. TD 4 4

Keterangan:
1: severe
2: substantial
3: moderate
4: mild
5: none
Pain Management
Aktifitas:
a. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
b. Monitoring respon nonverbal klien terkait ketidaknyamanan
c. Menjelaskan penatalaksanaan nyeri yang meliputi farmakologi
maupun nonfarmakologi.
d. Administrasi obat analgesik (kolaborasi)
e. Mengkaji respon nyeri setelah dilakukannya pemberian analgesik
f. Monitoring dampak nyeri terhadap kualitas hidup klien
g. Memberikan informasi mengemai penyebab nyeri, faktor yang dapat
mencetuskan dan sifat nyeri yang subjektif
h. Motivasi klien untuk meningkatkan istirahat dan tidur untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 jam
(preoperasi) maka diharapkan klien mampu untuk
mengalami perbaikan dalam Pain Control yang ditunjukkan
dalam indikator dan skala sebagai berikut:
No Indikator Awal Target
1.
Penggunaan teknik
non analgesik dalam
mengurangi nyeri
2 3
2.
Melaporkan nyeri
terkontrol
2 3

Keterangan:
1: never demonstrated
2: rarely demonstrated
3: sometimes demonstrated
4: often demonstrated
5:always demonstrated




CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Jumat,
26 September 2014

10.20-10.45




a. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
b. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
c. Monitoring respon nonverbal klien terkait
ketidaknyamanan
d. Menjelaskan penatalaksanaan nyeri
nonfarmakologi yang dapat dilakukan.




S:
- Klien menyatakan teknik nafas dalam dapat ia lakukan dan
mengurangi nyeri
- Pukul 10.50
O: sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
P: gerakan
Q: kebas, panas dan seperti ditusuk-tusuk
R: kaki kiri
S: VAS 3
T: hilang timbul, menyatakan intensitas berkurang

O:
TTV pukul 10.50
TD:
N:
RR:
S:
- Klien kooperatif saat dilakukan edukasi manajemen nyeri
nonfarmakologi
- Klien mampu mempraktekkan teknik manajemen nyeri yang
diajarkan
-Klien tampak lebih tenang dan reguler melakukan nafas dalam.

A:
Pain Level
No Indikator Awal Target Capaian
1. Melaporkan nyeri 2 3 3
2.
Ekspresi nyeri pada
wajah
2 3 3
3. RR 4 4 4
4. TD 4 4 4

Pain Control
No Indikator Awal Target Capaian
1.
Penggunaan teknik
non analgesik
dalam mengurangi
nyeri
2 3 3
2.
Melaporkan nyeri
terkontrol
2 3 3

Kesimpulan:masalah teratasi seluruhnya

P:
Monitoring nyeri hingga masuk ruang operasi.
DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)
Laporan intra operasi:
Persiapan:
a Klien :
Dilakukan sign in yang meliputi konfirmasi klien (gelang klien, lokasi operasi,
prosedur, informed consent operasi, informed consent anastesi), lokasi operasi
sudah diberi tanda, klien tidak memiliki riwayat alergi, klien tidak memiliki
resiko kesulitas bernafas atau penggunaan alat bantu, klien beresiko mengalami
perdarahan > 500 ml sehingga sudah disiapkan transfusi bila perlu. Klien
mendapatkan satu akses intravena tidak ada rencana pemberian terapi cairan
khusus.
Sebelum dilakukan insisi (time out) dilakukan konfirmasi terkait pemberian
antibiotik profilaksis sebelumnya yaitu ceftazidim 1 gr/iv pada pukul 09.00 WIB
1. Klien diposisikan supine
2. Klien dilakukan general anestesi ASA V E
3. Dalam stadium anestesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi
menggunakan alkohol 70% kemudian povidon iodin 10%
4. Dilakukan drapping pada pedis sinistra
5. Memasang kabel couter dan suction.

a. Ruang : Ruang OK IGD
Ruang OK IGD yang dipakai ialah ruang OK 1
b. Alat yang disiapkan
1 set box instrumen complicata, terdiri atas:
Duk klem 4
Scalpel mes 2
Pinset anatomi 2
Pinset sirurgis 2
Gunting jaringan 1
Gunting benang 1
Gunting kawat 1
Nalfoeder 2
Kocker 6
Pean vaskuler 7
Pean lurus 8
Roohag pendek/panjang 9
Hag kulit 4
Langen back 2
Skalpel 1
Knoble tang 1
Tatah 1
Bengkok 2
Kikir 1
Raspa 1

- Duk steril/drapper untuk menutup tubuh klien saat dilakukan operasi
- Jas operasi
- Handle couter
- Handle suction
- Desinfektan

Alat tidak steril :
- Tempat sampah
- Lampu operasi
- Monitor hemodinamik
- Meja operasi
- Perlak
- Meja anestesi
- Mesin couter
- Mesin suction
- Tempat sampah benda tajam
- Tempat linen
Bahan medis habis pakai :
urine bag jumlah: 3
Topi operasi jumlah: 4
Masker jumlah: 4
Sarung tangan steril jumlah: 5 pasang
Alkohol jumlah: 1 botol
povidone iodine jumlah: 1 botol
NaCl 0,9% 500 ml jumlah: 4
Benang
Dafilon 3/0 jumlah: 4
safil 2/0 jumlah: 4
safil 3/0 jumlah: 4
silkam 3/0 jumlah: 4
silkam 2/0 jumlah: 4
Catgut jumlah: 3
Catgut chromic jumlah: 3
Kasa steril jumlah: 10 pack
Kassa gulung jumlah: 4 pack
Mess jumlah: 2 buah
Spongestan jumlah: 2 buah
hipafix jumlah: 2 kotak
sufratul jumlah: 2 buah

c. Perawat :
1. Alat alat sudah disiapkan
2. Klien sudah terpasang infus, DC
3. Klien dipindahkan dari brancard ke meja operasi.
4. Dipasang negatif plate pada kaki kanan.
5. Klien dipasang monitor. TD : 126/80mmHg; N: 120x/mnt ;RR : 28 x/mnt.
6. Klien diposisikan supine.
7. Perawat instrumen (mahasiswi) dan operator mencuci tangan/scrubbing,
gowning, gloving.

Prosedur Operasi
a. Klien diposisikan supine dalam stadium anastesi
b. Dilakukan prosedur aseptik antiseptik dan mempersempit medan operasi
dengan duk steril
c. Dibuat irisan dengan
d. Irisan sesuai desain, perdalam lapis demi lapis

Laporan Operasi
a. Operasi dilakukan pada pukul : 10.00 WIB
b. Nama Operasi : amputatum below knee
c. Diagnosa Pra bedah :buerger disease post amputasi digiti pedis sinistra
1, 2 dan 4
d. Diagnosa Pasca bedah : post amputatum below knee
e. Jumlah perdarahan : 300 cc.
ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS:
- Klien menyatakan kaki sudah tidak terasa
lagi ketika diberikan rangsangan.
- Nyeri tidak dirasakan

DO:
- Gangguan sensori persepsi berhubungan
dengan anastesi
- Imobilisasi selama prosedur operasi




Risiko Cidera akibat Posisi Perioperatif







Gangguan sensori persepsi
berhubungan dengan anastesi


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Kep.
Tujuan
(NOC)
Intervensi
(NIC)
Risiko
Cidera
akibat Posisi
Perioperatif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam
(intraoperatif) diharapkan klien mampu untuk mengalami
perbaikan dalam :
a. Pre Procedure Readiness yang ditunjukkan dalam
indikator dan skala sebagai berikut:
No Indikator Awal Target
1.
Inform consent telah
lengkap
5 5
2.
Sudah terdapat
marking site
5 5
3.
Verifikasi ceklis
preoperasi sudah
lengkap
5 5
4.
Identifikasi reaksi
terhadap pengalaman
anastesi sebelumnya
5 5

a. Surgical Precautions
Aktivitas:
1. Memverifikasi fungsi alat yang akan digunakan.
2. Memverifikasi informed consent untuk pembedahan dan prosedur
yang lain.
3. Memverifikasi lokasi pembedahan.
4. Memverifikasi identitas klien dan gelang klien.
5. Menghitung kassa, benda tajam, instrumen sebelum, selama, dan
setelah operasi.
6. Menyediakan electrosurgical unit, ground pad, dan elektrode.

b. Positioning : intraoperative
Aktivitas :
1. Mengunci roda bed operasi.
2. Melakukan koordinasi saat transfer dan posisikan klien yang
sedang dalam pengaruh anestesi.
4. Memposisikan sesuai posisi operasi (supine).
Keterangan:
1: not adequate
2: slightly adequate
3: moderate adequate
4: substantial adequate
5: totally adequate
b. Risk Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama durante
operasi, klien menunjukkan indikator :
Indikator Awal Target
1. Monitor faktor risiko
lingkungan
5 5
2. Monitor faktor risiko perilaku
personal
5 5
3. Mengembangkan strategi
efektif untuk kontrol risiko
5 5
1: never demonstrated
2: rarely demonstrated
3: sometimes demonstrated
4: often demonstrated
5. Monitoring posisi klien saat intraoperatif.
6. Mendokumentasikan posisi dan alat yang digunakan.

c. I nfection control : intraoperative
Aktivitas :
1. Memverifikasi pemberian antibiotik profilaksis yang telah
diberikan.
2. Menggunakan universal precaution.
3. Memverifikasi integritas dari alat alat steril.
4. Membuka alat steril dengan teknik aseptik.
5. Scrubbing, gowning, dan gloving sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
6. Membantu drapping / menutup dengan kain steril dan
meminimalkan tekanan pada body prominence.
7. Menginspeksi kulit dan jaringan sekitar area operasi.
8. Melakukan dressing pada area operasi.
9. Melepas kain steril setelah selesai tindakan.
10.Membersihkan dan sterilisasi instrumen yang telah digunakan.


5:always demonstrated
c. Blood Loss Severity yang ditunjukkan dalam indikator
dan skala sebagai berikut:
No Indikator Awal Target
1. Visible blood loss 3 4
2.
Pucat pada kulit dan
membrane mukosa
4 4
3.
Penurunan tekanan
darah sistol
3 4
4.
Penurunan tekanan
darah diastol
3 4
5 Peningkatan nadi 3 4
6
Perdarahan post
pembedahan
3 4
Keterangan:
1: severe
2: substantial
3: moderate
4: mild
5: none
d. Surgical Assistance
Aktivitas :
1. Menentukan alat, instrumen, dan bahan yang digunakan.
2. Mengatur alat, instrumen operasi, dan bahan untuk operasi.
3. Mengecek instrumen dan susun sesuai order penggunaan.
4. Memposisikan meja instrumen dekat dengan bed/meja operasi.
5. Membersihkan alat secara periodik untuk menghilangkan darah
dan lemak.

e. Bleeding reduction: wound
Aktivitas:
1. Monitoring jumlah perdarahan
2. Penggunaan clamp untuk meminimalkan perdarahan
3. Monitoring tanda-tanda vital

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Jumat,
27 September 2014
11.00-11.10























1. Memverifikasi fungsi alat yang akan
digunakan.
2. Memverifikasi informed consent untuk
pembedahan dan prosedur yang lain.
3. Memverifikasi lokasi pembedahan.
4. Memverifikasi identitas klien dan gelang
klien.
5. Menghitung kassa, benda tajam, instrumen
sebelum, selama, dan setelah operasi.
6. Menyediakan electrosurgical unit, ground
pad, dan elektrode.
7. Memverifikasi pemberian antibiotik
profilaksis yang telah diberikan.
8. Menggunakan universal precaution
9. Memverifikasi integritas dari alat alat
steril.
S:
- Klien menyatakan kaki tidak terasa

O:
- - Set complicata tersedia lengkap
- - electrosurgical unit, ground pad, dan electrode berfungsi baik
- - Ceklist verifikasi preop sudah lengkap
- - Jumlah kassa yang digunakan 60 kassa
- -Teknik steril dapat dipertahankan selama operasi
- -Klien tidak ada keluhan selama prosedur operasi berlangsung
- -Jumlah perdarahan 300 cc
- -Trend TTV selama operasi
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR: 18 x/menit
- -Jumlah instrumen post tindakan pembedahan telah sesuai
dengan jumlah awal










11.30-13.40
















10. Membuka alat steril dengan teknik aseptik.
11. Scrubbing, gowning, dan gloving sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
12. Mengunci roda bed operasi.
13. Memposisikan sesuai posisi operasi
(supine).


14. Monitoring posisi klien saat intraoperatif.
15. Membantu drapping / menutup dengan kain
steril dan meminimalkan tekanan pada body
prominence.
16. Menginspeksi kulit dan jaringan sekitar area
operasi.
17. Menentukan alat, instrumen, dan bahan yang
digunakan.
18. Mengatur alat, instrumen operasi, dan bahan
untuk operasi.
19. Mengecek instrumen dan susun sesuai order
penggunaan.

- A:
- Pre Procedure Readiness
No Indikator Awal Target Capaian
1.
Inform consent
telah lengkap
5 5 5
2.
Sudah terdapat
marking site
5 5 5
3.
Verifikasi ceklis
preoperasi sudah
lengkap
5 5 5
4.
Identifikasi reaksi
terhadap
pengalaman
anastesi
sebelumnya
5 5 5













13.40-14.00


20. Memposisikan meja instrumen dekat
dengan bed/meja operasi.
21. Memantau perdarahan dan tanda-tanda vital
22. Membersihkan alat secara periodik untuk
menghilangkan darah dan lemak.
23. Melakukan dressing pada area operasi.


24. Melakukan dressing pada area operasi.
25. Melepas kain steril setelah selesai tindakan.
26. Membersihkan dan pengepakan untuk
proses sterilisasi instrumen yang telah
digunakan.
Risk Control
Indikator Awal Target Capaian
1. Monitor faktor risiko
lingkungan
5 5
5

2. Monitor faktor risiko
perilaku personal
5 5 5
3. Mengembangkan strategi
efektif untuk kontrol risiko
5 5 5

3. Blood Loss Severity
No Indikator Awal Target Capaian
1. Visible blood loss 3 4 4
2.
Pucat pada kulit
dan membrane
mukosa
4 4 4
3.
Penurunan tekanan
darah sistol
3 4 4
4.
Penurunan tekanan
darah diastol
3 4 4
5 Peningkatan nadi 3 4 4
6
Perdarahan post
pembedahan
3 4 4

Kesimpulan: Masalah teratasi seluruhnya
P:
Mengelola asuhan post operasi
a. TAHAP POST OPERASI
Pengkajian
- Saat dipindahkan ke ruang recovery klien sadar penuh, pengaruh RA masih dirasakan,
terpasang infus RL 20 tpm.
- Tanda vital:
TD 120/80 mmHg
N 84 x/menit
RR 24 x/menit
SO
2
100%
Instruksi Post Operasi
1. Monitor KU, VS, dan urin output
2. Diet bertahap
3. IVFD RL 1800 cc/24 jam
4. Terapi injeksi = Ceftazidime 1 gr/12 jam (iv)
Ketorolac 30 mg/8 jam (iv)
Ranitidin 1A/12 jam (iv)
5. Bed rest dalam 24 jam
ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1. DS:
-
DO:
- Post op amputasi below knee
- Terpasang balutan pada kaki kiri,
kondisi: bersih , tidak ada rembesan
- Terpasang iv line RL 20 tpm di tangan
kiri



Risiko Infeksi







Prosedur invasif














RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx Kep.
Tujuan
(NOC)
Intervensi
(NIC)
Risiko
infeksi
Risk control: infectious process
Setelah mendapatkan intervensi keperawatan selama 1x24 jam,
diharapkan klien menunjukkan perilaku kontrol risiko infeksi
dengan kriteria hasil:
No Indikator Awal Target
1 Mengidentifikasi tanda gejala infeksi 1 4
2 Menjaga kebersihan lingkungan 2 5
3 Mempraktikkan strategi kontrol
infeksi
2 5
Keterangan:
1= never demonstrated; 2= rarely demonstrated;
3= substantially demonstrated; 4=often demonstrated;
5= consistently demonstrated.



I nfection Protection
Aktivitas keperawatan:
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga mengenai kondisi risiko
infeksi yang dialami
2. Memotivasi klien meningkatkan intake nutrisi
3. Memotivasi klien meningkatkan intake cairan
4. Memotivasi klien beristirahat
5. Memotivasi klien meminum antibiotik sesuai program (jika per
oral)
6. Mengajarkan kepada klien dan keluarga tentang tanda gejala
infeksi sistemik maupun lokal.
7. Mengajari cuci tangan
8. Mengobservasi perilaku keluarga dalam menjaga kebersihan
lingkungan sekitar klien





CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Jumat,
28 September 2014

14.20-14.35





1. Menjelaskan pada klien dan keluarga
mengenai kondisi risiko infeksi yang
dialami
2. Memotivasi klien meningkatkan intake
nutrisi
3. Memotivasi klien meningkatkan intake
cairan
4. Memotivasi klien beristirahat
5. Memotivasi klien meminum antibiotik
sesuai program (jika per oral)
6. Mengajarkan kepada klien dan
keluarga tentang tanda gejala infeksi
sistemik maupun lokal.
7. Mengajari cuci tangan
8. Mengobservasi perilaku keluarga
dalam menjaga kebersihan lingkungan
sekitar klien

S:
- Klien menyatakan memahami edukasi yang diberikan
meliputi mengapa ia berisiko dan bagaimana pencegahannya.
- Keluarga menyatakan memahami edukasi yang diberikan
O:
- Terpasang balutan pada kaki kiri post amputasi below knee a.i
buerger syndrome dengan kondisi bersih, terpasang rapat,
tidak ada rembesan darah
A:
Risk control: infectious process
No Indikator Awal Target Capaian
1 Mengidentifikasi tanda
gejala infeksi
1 4 4
2 Menjaga kebersihan
lingkungan
2 5 4
3 Mempraktikkan strategi
kontrol infeksi
3 5 4

Kesimpulan:masalah teratasi sebagian
P:
-Monitoring perilaku klien dan keluarga dalam pencegahan
infeksi
-Mengelola terapi antibiotik (kolaborasi)