LOGO

UNIVERSITAS
1
USULAN KREATIVAS MAHASISWA:
PENGARUH FAKTOR PREDIKTOR DENGUE SHOCK SYNDROME PADA PASIEN
DEMAM BERDARAH DENGUE DI RSUP SANGGLAH
Diusulkan Oleh:
Naa ke!ua kel"#"k Gu$us% N"& A'sen
Naa an$$"!a Gu$us% N"& A'sen
Naa an$$"!a Gu$us% N"& A'sen
Naa an$$"!a Gu$us% N"& A'sen
Naa an$$"!a Gu$us% N"& A'sen
()"n!"h: I Ka*ek Win*u ++%+,-./
NAMA PERGURUAN TINGGI
KOTA
TAHUN
USULAN KREATIVITAS MAHASISWA
2
A& 0UDUL PROGRAM
Pengaruh Faktor Prediktor Dengue Shock Syndrome pada Pasien Demam Berdarah
Dengue di RSUP Sangglah.
B& LATAR BELAKANG MASALAH
Infeksi dengue merupakan masalah kesehatan utama di negara-negara tropis dan
subtropis yang digolongkan sebagai wabah atau e!adian "uar Biasa #"B$. Setiap
tahunnya% lebih dari &'(.((( kasus kematian yang disebabkan oleh Demam Berdarah
Dengue/Dengue Shock Syndrome #DBD)DSS$ dilaporkan *+,dari sekitar '( !uta kasus
infeksi dengue denganCase Fatality Rate #CFR$ men-apai ./ - '/.
.
Di Indonesia sendiri%
berdasarkan data dari emenkes pada tahun &((0 hingga tahun &(.(% !umlah rata-rata kasus
DBD dilaporkan sebanyak .'(.0&& kasus dengan kematian ..1&. kasus.2ngka kematian ini
bukan angka yang terbilang ke-il dan bahkan pasien DBD terus meningkat setiap tahunnya.
DBD disebabkan oleh 3irus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypty. ,rang yang terinfeksi 3irus iniakan mengalami demam berdarah asimtomatik #tanpa
perdarahan$% demam berdarah simtomatik #disertai dengan perdarahan$% sampai dengue parah
yang ditandai dengan kebo-oran pada dinding plasma hingga menyebabkan sindrom yang
mengan-am !iwa% yaitu DSS.
&
Baru-baru ini% demam berdarah yang parah !uga ditentukan
oleh gangguan organ yang parah.
1
asus fatal dari infeksi dengue% kebanyakan ter!adi pada
pasien DSS dengan kematian dilaporkan '( kali lebih tinggi dari pasien DBD tanpa
DSS.
4
Belum ada 3aksin atau obat anti3irus berlisensi terhadap penyakitDBD/DSS%meskipun
beberapa solusi potensial saat ini sedang dipela!ari.
'
Pengobatan dini yang tepat%
pengendalian 3ektor% dan program pendidikan adalah satu-satunya metode saat ini untuk
mengurangi angka kematian dan beban penyakit globalini.
1%5%6%0
DSS merupakan manifestasi yang serius dari DBD yang pertama kali mun-ul di
Bangkok% 7hailand pada tahun .8'(.
8
DSS adalah sindrom syok)ren!atan yang ter!adi pada
penderita DBD. Sekitar 1(-'(/ penderita demam berdarah dengue akan mengalami syok dan
dapatberakhir dengan suatu kematian% terutama bila tidak ditangani se-ara dini dan
adekuat.
.(%..
9ekanisme ter!adinya peningkatan permeabilitas 3askular dan perdarahan pada DBD
belum diketahui dengan !elas.
8%.&
Se!auh ini% dihipotesiskan bahwa patofisiologi DSS adalah
3
ter!adinya peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah yang mendadak dilan!utkan
dengan perembesan plasma dan elektrolit melalui endotel dinding pembuluh darah dan masuk
ke dalam ruang interstisial sehingga menyebabkan hipotensi% hemokonsentrasi%
hipoproteinemia dan efusi -airan ke rongga serosa.
.1
Pada tahun &(.1%ter!adi "B DSS di 1 desa yang berada di pro3insi Bali %padahal di
tahun-tahun sebelumnya% "BDSS ini belum pernah ada. Selain itu% data dari Profil Dinas
esehatan Bali tahun &(.1 menun!ukkan kasus DSS tersebut memiliki CFR sebesar .((/%
ini berarti bahwa semua orang yang mengalami DSS yang terdapat pada Profil Dinas
esehatan Bali seluruhnya meninggal.
.4
7etapi data tersebut hanya kasus yang dilaporkan ke
Dinas esehatan sa!a% belum diketahui se-ara pasti data dari kasus DSS yang dilaporkan
kerumah sakit maupun tempat pelayanan kesehatan lainnya se-ara menyeluruh% sehingga
CFR sebenarnya dari kasus DSS !uga belum diketahui pasti. +al ini kemudian menimbulkan
fenomena gunung es% dimana data sebenarnya kasus DSS belum diketahui se-ara riil di
masyarakat hingga kini.
Fakta diatas kemudian menimbulkan permasalahan tentang faktor-faktor risiko
DSS.Dalam beberapa literaturmengenai DSS% ada beberapa faktor yang menyebabkan DBD
berkembang men!adi DSS% antara lain faktor !enis kelamin% usia% golongan darah%
hasilpemeriksaanleukopenia%trombosit% sertahematokritpasien.
.'-.8
:amun% hinggasaat "B
DSS ter!adi pada tahun &(.1% masih belum ada penelitian tentang pre3alensi dan pengaruh
fa-tor risiko atau fa-tor predi-tor untuk ke!adian DSS yang dialami oleh pasien DBD di
daerah Bali% khususnya di ota Denpasar. ;una men-egah atau menghin dari sebisa mungkin
dari awal bagaimana prognosis buruk dari ke!adian DBD bisa berkembang men!adi DSS
hingga menyebabkan kematian% maka perlu dilaksanakan sebuah penelitia nobser3asional
yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan akan informasiterkait DSS diRSUP Sanglah%
Denpasar% Bali.
1& PERUMUSAN MASALAH
Dari latar belakang di atas% permasalahan yang dapat diambil adalah bagaimana
pre3alensi serta CFR DSS sebenarnya dan apakahfaktorprediktordarikasus DSSpadapasien
DBD di RSUP Sanglah% Denpasar% Bali.
D& TU0UAN PROGRAM
4
7u!uan yang ingin di-apai adalah mengetahui pre3alensi serta CFR DSS yang lebih
tepat dan sesuai% serta mengetahui adanyafaktor predi-tor DSS pada pasien DBD di RSUP
Sanglah% Denpasar% Bali.
E& LUARAN 2ANG DIHARAPKAN
Penelitian mengenai DSS memang sudah pernah dilakukan% tetapi penelitian tersebut
mengambil tempat di daerah lain. Di Bali sendiri belum pernah dilakukan penelitian tentang
DSS sebelumnya. Sedangkan% hasil penelitian yang telah ada tersebut tentu tidak bisa
digeneralisasi untuk setiap daerah% karena dipengaruhi oleh berbagai hal% seperti perbedaan
situasi% tempat dan waktu sertadesain penelitian. Selain itu% status kesehatan setiap daerah
tentu berbeda% karenadipengaruhi pula oleh karakteristik masyarakat% kondisi lingkungan%
pendapatan% dan karakteristik lainnya. Sehingga% masyarakat di Bali tidak dapat disamakan
dengan masyarakat yang sudah pernah men!adi ob!ek penelitian pada penelitian di daerah
lain tersebut.
F& KEGUNAAN PROGRAM
egunaan yang diperoleh melalui penelitian ini adalah dapat memberikan informasi
baik se-ara statistik maupun ilmiah tentang pre3alensi serta CFR DSS yang tepat% dan
faktor-faktor prediktor yang mempengaruhi ter!adinya kasus DSS pada pasien DBD di RSUP
Sanglah% Denpasar% Bali. Sehingga nantinya bisa di!adikan referensi akurat untuk
peren-anaan logistik pelayanan kesehatan yang memadai% serta program penatalaksanaan
infeksi dengue di Bali maupun daerah lainnya% ataupun referensi padapenelitian selan!utnya.
G& TIN0AUAN PUSTAKA
G&+ GAMBARAN UMUM DENGUE SHOCK SYNDROME (DSS.
Dea Be3*a3ah Den$ue (DBD.
Demam Berdarah Dengue atau disingkat DBD disebabkan oleh 3irus dengue
#famili Flaviviridae$ yang ditularkan lewat gigitan nyamuk Aedes aegypty berkelamin betina.
<irus dengue terdiri dari empat !enis% yakni dengue tipe .% &% 1 dan 4. <irus dengue
menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan sistem pembekuan darah% sehingga
mengakibatkan perdarahan dan dapat menimbulkan kematian.
&(
Dengue Shock Syndrome (DSS.
9enurut *+, #&((4$%Dengue Shock Syndrome adalah penderita demam berdarah
dengue yang menderita syok dengan ditandai oleh beberapa hal berikut= nadi -epat dan
5
lemah% penyempitan tekanan nadi > &(mm+g dan hipotensi% misalnya .(()0(% 8()6(%
pengisian kapiler yang buruk ? & detik% ekstrenmitas dingin% lembab dan gelisah.
Syok hipo3olemik ini ter!adi segera atau setelah demam seorang penderita turun% yaitu
ketika memasuki fase 1 atau 4 #tabel 1$ yang merupakan tanda kegawatan yang harus
mendapat perhatian serius% oleh karena bila tidak diatasi sebaik-baiknya dan se-epatnya dapat
menyebabkan kematian. Penderita dapat dengan -epat masuk ke dalam fase kritis yaitu syok
berat #profound shock! pada saat itu tekanan darah dan nadi tidak dapat diukur lagi. Pasien
Syok dapat ter!adi dalam waktu yang sangat singkat% penderita dapat meninggal dalam waktu
.&-&4 !am.
.1
Syokyang tidak dapat diatasi dengan segera maka akan ter!adi prognosis yang
amat buruk% yaitu komplikasi asidosis metabolik% infeksi #pneumonia% sepsis% phlebitis$% o3er
hidrasi% gagal hati% perdarahan saluran -erna hebat atau perdarahan lain.
&.
Pa!"4isi"l"$i DSS
9ekanisme patogenesis dari Dengue Shock Syndrome #DSS% grade 1 dan 4$ masih
belum diketahui se-ara pasti.
&&%&5
9enurut *+, #&((8$%setelah 3irus masuk ke dalam tubuh%
3irus berkembang biak dalam retikuloendotel sel #sel-sel mesenkin dengan daya fagosit$
sehingga tubuh mengalami 3iremia #darah mengandung 3irus$ yang menyebabkan
terbentuknya kompleks 3irus antibodi menyebabkan agregasi trombosit yang berdampak
meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga ter!adi kebo-oran plasma dan timbul syok.
Syok yang tidak tertangani dapat menyebabkan ter!adinya DSS dan dapat menyebabkan
kematian. Selain definisi diatas% terdapat dua teori yang menerangkan tentang bagaimana
ter!adinya DSS% yaitu hipotesis infeksi sekunder #theory secondary heterologousinfection$
atau hipotesis immune enhancement serta hipotesis antibody dependent enhancement
#AD"$.
.1
7eori infeksi sekunder #gambar .$ menyatakan bahwa setelah serangan <irus Dengue
untuk pertama kali% tubuh akan membentuk kekebalan spesifik untuk dengue% namun masih
mungkin untuk diserang kedua kalinya atau lebih karena ada lebih dari satu tipe 3irus dengue.
+ipotesis ini se-ara tidak langsung menyatakan bahwa setelah terinfeksi untuk yang kedua
kalinya dengan serotipe<irus Dengue heterolog% maka akan mempunyai risiko besar
mengalami DBD. 2ntibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai 3irus lain
yang akan menginfeksi dan akan membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian akan
berikatan dengan F- Reseptor dari membran sel leukosit% terutama makrofag. ,leh karena
antibodi heterolog% maka 3irus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas
melakukan replikasi dalam sel makrofag.
.1
6
Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe 3irus dengue yang berlainan pada seorang
pasien% respon antibodi anamnestik yang akan ter!adi dalam waktu beberapa hari
mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi
antibodi Ig; anti dengue. Disamping itu% replikasi 3irus dengue ter!adi !uga dalam limfosit
yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya 3irus dalam !umlah yang banyak. +al ini
akan mengakibatkan terbentuknya 3irus kompleks antigen-antibodi yang selan!utnya akan
mengakibatkan akti3asi system komplemen. Pelepasan @1a dan @'a akibat akti3asi @1 dan
@' menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya
plasma melalui dinding endotel pembuluh darah dari ruang intra3askular ke ruang
ekstra3askular.Pada penderita ren!atan berat% 3olume plasma dapat berkurang sampai lebih
dari pada 1(/ dan berlangsung selama &4-40 !am. Ren!atan yang tidak ditanggulangi se-ara
adekuat akan menimbulkan anoksia !aringan% asidosis metabolik hingga berakhir pada
kematian. A+arisnal #&(.&$ Faktor-faktor risiko ke!adian dengue sho-k syndrome pada pasien
demam berdarah dengue di RSUD Ulin dan RSUD 2nsari Saleh ota Ban!armasin tahun
&(.(-&(.&= F9 UIB
&&
Sedangkan untuk teori yang kedua% Antibody Dependent "nhancement
#AD"$menyatakan bahwa ter!adi suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi
3irus dengue di dalam sel monokuler. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut% ter!adi
sekresi mediator 3asoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah% sehingga mengakibatkan keadaan hipo3elemia atau syok.+ipotesis ini !iga
beranggapan bahwa 3irus dengue !uga dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan
sewaktu 3irus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk.
Ckspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom 3irus dapat menyebabkan
peningkatan replikasi 3irus dan 3iremia% peningkatan 3irulensi dan mempunyai potensi untuk
menimbulkan wabah.
.1
Dia$n"sis *an Penan$anan
Penegakan diagnosa demam dengue hanya berdasarkan sindroma klinis kurang dapat
diper-aya dan sebaiknya diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium karena
lebih dari sebagian indi3idu yang terinfeksi adalah asimptomatik atau hanya merupakan mild
undifferentiated fever.
.1
Diagnosis untuk DSS umumnya dikenali dari ren!atan atau syok yang
ter!adi pada penderita DBD pada saat hari ke-1 sampai hari ke-6 mulai sakit. Ren!atan ter!adi
karena perdarahan atau kebo-oran plasma lebih dari 1(/ ke daerah ekstra 3askuler melalui
kapiler yang rusakdengan tanda-tanda Dera!at 1 atau 4 pada klasifikasi DBD dan DSS oleh
*+, #&((8$.
.1%&&
7
9enurut pedoman dari *+,% diagnosis DSS diawali dari ditemukannya penderita
DBD awal #demam selama &-6 hari$ dengan u!i tourniDuet positif% yang berlan!ut dengan
manifestasi perdarahan spontan% 7rombositopenia #!umlah trombosit E .((.((( mm
1
% umum
ditemukan pada hari ke 1-6 sakit$. +al ini diperkuat dengan ter!adinya monokonsentrasi atau
meningkatnya hematokrit #kenaikan +t &(/$% serta kegagalan fungsi sirkulasi dengan denyut
nadi &( mm+g atau hipotensi #DBD III DSS$ yang merupakan indikator peka terhadap
ter!adinya syok yang berlan!ut pada profound shock #DBD I< DSS% sehingga perlu
dilaksanakan penekanan berulang se-ara periodik.
&&
9engingat obat dan 3aksin pen-egah DBD maupun DSS hingga dewasa ini belum
tersedia%
&&
serta dikarenakan patofisiologi dari sistemik permeabilitas kapiler yang masih
belum diketahui pasti% sehingga belum terdapat terapi spesifik hingga sekarang.
&1
9enurut
rekomendasi *+, dalam pedoman pelayanan rumah sakit untuk anak-anak menyatakan
bahwa hanya memberikan -airan isotonik #e.g. RingerFs la-tate$. Sedangkan% untuk pasien
yang mengalami syok #denyut nadi G&( mm+g$ harus diberi &( ml)kg -airan isotonik selama
satu !am. Bila ter!adi respon yang signifikan% kemudian !umlah -airan dapat dikurangi se-ara
berkala. :amun% apabila tidak ter!adi respon% maka pemberian bolus -airan isotonik harus
diulangi dengan komposisi DeHtran 5/ atau +CS 5/ .(-.' ml)kg yang disarankan selama
satu !am. 7ransfusi sangat !arang dibutuhkan dan hanya dapat diberikan apabila ter!adi
kondisi overload -airan yang ekstrim. 7ransfusi keping darah #trombosit$ hanya dapat
diberikan untuk perdarahan hebat. Pemberian diuretik harus dihindari dalam kasus overload
-airan% ke-uali kalau syok tersebut telah ditangani sebelumnya. Sedangkan% untuk
penggunaan obat steroid dilarang dalam penanganan pasien DSS.
&4
9enurut sebuah kolaborasi studi klinis $niversity of Calgary dengan Uni3ersitas
;ad!ah 9ada Iogyakarta% menyatakan bahwa resusitasi yang pas dan dilakukan dengan
tekun mampu menekan tingkat mortalitas.
&1
Penggantian awal -airan dengan larutan
kristaloid &( ml)kg BB dengan tetesan se-epatnya #bolus selama .( menit$. Resusitasi diganti
dengan koloid .(-&( ml)kg BB bila DSS belum teratasi.Setelah ter!adi perbaikan% maka
resusitasi kembali menggunakan kristaloid.+al ini dibarengi dengan pemeriksaan
laboratorium #e.g. analisis gas darah% fungsi hati% fungsi gin!al$. Sedangkan apabila sudah
memasuki masa pemulihan% dapat dilakukan penghentian -airan intra3ena% serta pemberian
diureti- furosemide . mg)kg BB)dosis apabila ter!adi overload -airan setelah sebelumnya
dilakukan pemasangan kateter.
&'
Penggunaan :@P2P #%asal Contiunous &ositive Air'ay
&ressure$ !uga mampu menurunkan ter!adinya hipoksemia serta !umlah pasien yang
8
membutuhkan intubator dan 3entilator pada pasien anak penderita DSS yang dibarengi
dengan kegagalan pernapasan akut.
&1
G&, FAKTOR PREDIKTOR DENGUE SHOCK SYNDROME
Beberapa penelitian yang terkait dengan faktor risiko yang berhubungan dengan
ke!adian DSS telah dilakukan% seperti pen!elasan berikut=
.. Jenis kelamin
Jenis kelamin mempengaruhi status kesehatan karena ada penyakit yang ter!adi lebih
banyak atau hanya ditemukan mungkin pada wanita atau hanya pada laki-laki #9uliani K
9aryani% &(.($. Se-ara teori diyakini bahwa perempuan lebih berisiko terhadap penyakit
yang disebabkan 3irus dengue ini untuk mendapatkan manifestasi klinik yang lebih berat
dibandingkan laki-laki. +al ini berdasarkan dugaan bahwa dinding kapiler pada wanita labih
-enderung dapat meningkatkan permeabilitas kapiler dibanding dengan laki-laki #Peter%@J%
+arrison% &((.$.
Beberapa hasil penelitian yang telah dilakukan sebelumnya menun!ukkan hasil yang
berbeda-beda. +asil penelitian yang dilakukan pada anak di RS Dr. Sard!ito #&((5-&(.&$
menun!ukkan bahwa !enis kelamin tidak men!adi faktor risiko yang adekuat untuk ter!adinya
DSS.
&6
Demikian !uga halnya dengan hasil penelitian tentang faktor risiko ter!adi DSS pada
anak di Bangkok menun!ukkan bahwa !enis kelamin se-ara statistik tidak bermakna dalam
meningkatkan risiko ter!adinya DSS #7antra-heewathorn% 7aweewong dan
7antra-heewathorn% &((6$.
:amun% kemudian ada pendapat berbeda yang menyatakan bahwa faktor !enis
kelamin ternyata mempengaruhi tingginya pasien DBD untuk mengalami DSS.Subahagio
#&((8$ menggambarkan bahwa anak laki-laki mempunyai risiko lebih tinggi mengalami DSS
yaitu sebesar 54%6/ dibandingkan dengan anak perempuan.
9enurut penelitian retrospektif tingkat mortalitas DSS di <ietnam yang dilakukan
dari tahun .885-&((8% pria memang lebih banyak mengalami kasus demam berdarahL namun%
ternyata ditemukan bahwa perempuanlah yang memiliki proporsi maupun risiko lebih tinggi
dalam menderita DSS% yaitu sebanyak .%.8 kali lebih tinggi #,R E .%.8% 8'/ @I E .%.4-.%&4$
dan tingkat mortalitas men-apai .%'6 kali lebih besar daripada laki-laki #,R E .%'6% 8'/ @I
E .%.4-&%.6$. Peningkatan risiko hasil yang parah pada anak perempuan ini menuntut
perhatian lebih lan!ut dalam studi patogenesis% kebiasaan dan program yang mendukung
pen-egahan DSS se-ara terintegrasi% dan perawatan klinis.
4
9
Sebuah penelitian kohort di 9alaysia pun menyatakan bahwa tingkat fatalitas Dengue
lebih banyak ter!adi pada wanita dewasa dengan secondary dengue infection.Sembilan dari
sepuluh kasus DSS yang fatal ter!adi pada wanita dengan rentang umur ..-'8 tahun. Pasien
yang terinfeksi <irus Dengue ini dilaporkan meninggal dalam waktu .-' hari dari awal
perawatan #rata-rata &%4 hari$. Cmpat dari delapan pasien yang dirawat mengalami
pemburukan clinical features sangat -epat dan meninggal dalam waktu &4 !am dari saat
dirawat di rumah sakit.
&0
Saat ini% belum ada pen!elasan yang memuaskan untuk fenomena ini% tetapi kemudian
dikemukakan bahwa hal ini mungkin disebabkan oleh adanya respon imun yang lebih kuat
pada wanita% sehingga wanita lebih rentan untuk mengembangkan respon inflamasi yang
lebih besar atau kerentanan yang lebih tinggi untuk permeabilitas kapiler.
&8
&. Usia
Usia kanak-kanak rentan terhadap penyakit karena daya tahan tubuh yang belum
stabil #Potter K Perry% &((6$. Usia merupakan 3ariabel yang penting dari seseorang karena
angka kesakitan dan kematian hampir sama keadaannya menun!ukkan hubungan dengan usia
#9uliani K 9aryani% &((6$. Faktor usia mempengaruhi pasien DBD untuk mengalami DSS.
Subahagio #&((8$ men!elaskan .6/ pasien DBD mengalami DSS dan proporsi terbesar
ke!adian dialami kelompok umur kurang dari ' tahun #'0%0/$.
.1
Berdasarkan Riskesdas% DBD menduduki urutan ke- ' pada proporsi penyebab
kematian pada usia balita #.-4 tahun$ yaitu 5%0/% sedangkan pada umur '-.4 tahun% DBD
merupakan penyebab kematian terbesar di daerah perkotaan dengan angka proporsi 1(%4/%
namun tidak pada daerah pedesaan #Balitbangkes-Depkes RI% &((6$.
2nak-anak berusia 5-.( tahun memiliki risiko tertinggi Dengue Shock Syndrome
#DSS$. :amun% angka kematian tertinggi pada anak-anak muda dan menurun dengan
bertambahnya usia #odds ratio A,RB E (%'&% 8'/ -onfiden-e inter3al A@IB E (%15-(%6' dalam
5 - .( - tahun anak-anak dan ,R E (%&6% 8'/ @I E (%.5-(%44 di .. - untuk anak-anak .'
tahun dibandingkan dengan . - untuk anak-anak berusia ' tahun$ 2nak-anak dengan demam
berdarah memiliki risiko terbesar dari kematian dan harus ditargetkan dalam 3aksin dengue
dan u!i obat.
4
1. ;olongan Darah
Pada beberapa kasus% !enis golongan darah tertentu berhubungan dengan risiko
ter!angkit penyakit tertentu pula. Penderita DBD dengan golongan darah , memiliki proporsi
kasus menderita DSS yang lebih tinggi dibanding golongan darah bukan , #1'%6/$% serta
yang paling !arang adalah golongan darah 2B #5%./$.
1(
+al ini dimungkinkan karena orang
10
dengan golongan darah , mempunyai kadar 3*F dan faktor <III yang lebih rendah
dibanding dengan golongan darah yang lain. Faktor <III merupakan faktor koagulasi utama
yang digunakan untuk memulai suatu kaskade koagulasi. +al ini diduga yang menyebabkan
kemungkinan ter!adinya perdarahan lebih besar pada golongan darah , dibanding mereka
yang bergolongan darah bukan ,.
1.
Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa tidak memiliki hubungan yang signifikan%
tetapi golongan darah , di populasi merupakan faktor risiko ter!adinya DSS pada penderita
DBD #inconclusive. Dengan PR #&revalence Ratio$E&%1. 7erdapat perbedaan bermakna
manifestasi klinis hematemesis dan melena pada penderita DBD dengan golongan darah ,
dibandingkan pada mereka yang bergolongan darah bukan ,. Dimana disebutkan pula bahwa
!enis golongan darah , merupakan faktor risiko ter!adinya melena serta hematemesis pada
penderita DBD #PRE4%'L 8'K @IE.%0-.(%5 dan PRE'%5L 8'/ @IE&%1-.1%'$
1(
4. +ematokrit
Untuk mengetahui adanya hemokonsentrasi yang merupakan indikasi adanya
kebo-oran plasma dapat dilihat dari hasil pemeriksaan hematokrit. +al ini biasanya selalu
mun-ul pada kasus DBD% terutama pada kasus syok. Peningkatan hemokonsentrasi dan
hematokrit &(/ atau lebih dianggap sebagai bukti ob!ektif adanya peningkatan permeabilitas
pembuluh darah dan kebo-oran plasma. :amun harus diperhatikan bahwa !umlah hematokrit
!uga dipengaruhi oleh penggantian 3olume tubuh se-ara dini dan !uga adanya perdarahan
#*+,% &(('$.
9enurut 9eilasari dan Satari #&((4$% pemeriksaan hematokrit untuk mengetahui
apakah ter!adi peningkatan hematokrit yang berarti ter!adi kebo-oran plasma dari pembuluh
darah yang dapat menyebabkan syok. +emoglobin yang mengalami penurunan men!adi
indikasi ter!adinya perdarahan atau bila peningkatan ter!adi terkait dengan hemokonsentrasi
yang harus diwaspadai.
.1
'. 7rombosit
+itung trombosit merupakan hasil pemeriksaan darah yang sangat penting untuk
penyakit dengue. 7rombositopenia merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD.
Penurunan !umlah trombosit sampai G .((.((() mm
1
biasa ditemukan pada hari ke 1-0 sakit%
sering kali sebelum ter!adinya atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit #Depkes
RI% &((6$. 9enurut +ung dan "an #&((1$% trombositopenia !uga ter!adi pada 04/ kasus dan
perdarahan ter!adi pada trombositopenia berat.
5. "eukopenia
11
Pemeriksaan darah yang utama dilakukan pada pasien DBD adalah pemeriksaan darah
lengkap terdiri dari leukosit% trombosit% hematokrit dan hemoglobin. "eukosit diperiksa untuk
mengetahui !umlah sel darah putih yang berfungsi mengatasi infeksi. Pemeriksaan ini untuk
mengantisipasi ter!adinya leukopenia yaitu !umlah leukosit kurang dari '((()M".
.1
,&+ Ke3an$ka Te"3i
12
H& METODOLOGI PELAKSANAAN PROGRAM
H&+ Ruan$ Lin$ku# Peneli!ian
Pengaruh Faktor
Prediktor Terhadap
Kejadian DSS pada
Penderita DBD di Bali
13
(.1.1 )okasi &enelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan pengambilan data sekunder berupa rekam medis penderita
DBD)DSSpada Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah di daerah Denpasar% Bali dengan
karakteristik terdapat pasien dengan penyakit Demam Berdarah Dengue Dera!at III)DSS serta
Dera!at I<)DSS.
(.1.* +aktu &enelitian
Penelitian ini dimulai dari peran-angan tema% penyusunan proposal% pelaksanaan penelitian%
pengumpulan% pengolahan dan analisis data% serta pembuatanlaporan hasil penelitian yang
dilakukan dari 9ei &(.4 sampai dengan Desember&(.4.
(.1., Disiplin -lmu .erkait
Penelitian ini merupakan penelitian multidisiplin yang menggabungkan aspek 3irologi%
patofisiologi dan epidemiologi.
H&, Ran)an$an (Design. Peneli!ian
Jenis penelitian ini adalah analitik obser3asional dengan ran-angan penelitian kontrol kasus
#case control$% yang didahului sur3ei guna mendapatkan pre3alensidan Case Fatality Rate
DSS yang bertu!uan untuk mendukung hasil analisis faktor prediktor dari Dengue Shock
Syndrom pada penderita Demam Berdarah Dengue di Bali.
H&- Su'5ek (P"#ulasi. Peneli!ian
(.,.1 &opulasi target
Populasi target dari penelitian ini adalah semua orang yang menderita DBD di Bali
(.,.* &opulasi ter/angkau
Populasi ter!angkau dari penelitian ini adalah seluruh pasien DBD yang ter-atat rekam
medisnya dan memang pernah men!adi pasien yang dirawat di Rumah Sakit Sanglah di
Denpasar% Bali dalam !angka waktu satu tahun% yaitu dari Bulan Juli &(.& sampai Juni &(.1.
H&6 Besa3 *an 1a3a Pen$a'ilan Sa#el
(.0.1 1esar Sampel
Sampel penelitian diperoleh dari data rekam medis penderita DBD yang dirawat di RSUP
Sanglah% Denpasar dalam periode bulan Juli &(.& sampai Juni &(.1.
Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus "emeshow% dengan
menggunakan Program Sample Si2e Determination in (ealth Studies #*+,% ;ene3a$% oleh
14
@ "un dan Peter @hiam% sebagai berikut =
et.=
n E besar sampel kasus)kontrol minimum yang dibutuhkan
N
.-)&
E nilai distribusi normal baku #tabel N$ pada tertentu
N
.-
E nilai distribusi normal baku #tabel N$ pada tertentu
P
(
E proporsi di populasi dihitung berdasarkan ,R
P
a
E perkiraan proporsi di populasi #menggunakan perkiraan proporsi
minimum DSS! yaitu sebanyak 1(/
.(%..
$
P
a
-P
(
E perkiraan selisih proporsi yang diteliti dengan proporsi di populasi
,R E ,dd ratio DSS #menggunakan ,R salah satu 3ariabel bebas yang ada%
yaitu ,R Usia 9udaE1
4
$
Sehingga didapatkan angka OE'L.-PE0(L,R
(
E.%((LP
(
E(%'5&'% yang menghasilkan angka
besarnya minimum sampel untuk kelompok kasus)kontrol #n$ sebesar '( sampel. Jadi% total
minimum banyaknya sampel se-ara keseluruhan adalah sebesar .(( buah sampel.
(.0.* Cara &engumpulan Sampel
.. Peneliti melakukan sur3ei terhadap proporsi penderita DSS pada kurun waktu . tahun #Juli
&(.&-Juni &(.1$ dengan memanfaatkan data pasien DBD RSUP Sanglah yang telah
dikomputerisasi untuk mengetahui pre3alensi dan CFR DSS.
&. Penelitian ini merupakan penelitian (ospital 1ased dimana sumber data akandikumpulkan
dari RSUP Sanglah% Denpasar.
1. Peneliti akan memilih sampel dari data rekam medis yang sesuai dengan kriteria inklusi
dan tidakmempunyai kriteria eksklusi.
4. 2pabila !umlah rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak mempunyai kriteria
ekslusi memang melebihi kuota sampel yang dibutuhkan% maka untuk men!aga data tetap
representatif% dilakukan pengumpulan sampel dengan -arasystemic random sampling.
H&7 Res#"n*en
15
Sampel dalam penelitian ini dipilih dari populasi ter!angkau yang telahmemenuhi kriteria
inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi yang telah ditetapkan. Responden akan diambil
dengan menggunakan metode systemic random sampling dari daftar pasien yang memenuhi
kriteria kasus dan kontrol. Responden tidak perlu memberikan informed consent dalam
penelitian ini% karena data yang diambil adalah data yang bersifat sekunder% yaitu rekam
medis yang dimiliki oleh RSUP Sanglah% dimana identitas responden akan dirahasiakan.
H&8 I*en!i4ikasi Va3ia'el
(.3.1 -dentifikasi 4ariabel 1ebas
2dapun 3ariabel bebas yang akan diukur dalam penelitian ini% diantaranya =
a$ Peker!aan
b$ Jenis elamin
-$ Umur
d$ ;olongan Darah
e$ adar +ematokrit
f$ Status 7rombositopenia
g$ Status "eukopenia
(.3.* 4ariabel tergantung
2dapun 3ariabel tergantung yang akan men!adi luaran dalam penelitian ini adalah=
a. Status DSS dan non DSS pasien DBD
(.3., 5riteria -nklusi 6
.. Penderita DBD yang mengalami rawat inap #kriteria diagnosis DBD serta syarat pasien
rawat inap telah sesuai dengan kriteria atau pedoman yang digunakan dokter yang bertugas di
RSUP Sanglah$ serta yang ter-atat dan terdata dalam rekam medis memang pernah dirawat di
Rumah Sakit Sanglah. Dimana kriteria sebagai kelompok kasus ataupun kelompok kontrol
ditentukan menurut se3eritas #dera!at$ DBD pasien berdasarkan ketentuan dari *+, #tabel
1$ % yaitu sebagai berikut=
a. 5elompok kasus
2dalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi
dengan dera!at DBD I dan DBD II.
b. 5elompok kontrol
2dalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi
dengan dera!at DBD III)DSS dan DBD I<)DSS.
(.3.0 5riteria "ksklusi 6
16
.. Penderita DBD yang memiliki penyakit kronis lainnya atau penyakit lain yang bukan
merupakan manifestasi dari penyakit DBD yang diderita oleh pasien itu sendiri #e.g. +I<%
Pneumonia% 7B@% dll$.
&. Penderita DBD yang tidak memiliki se-ara lengkap data-data rekam medisnya selama
dirawat di RS Sanglah.
H&9 De4inisi O#e3asi"nal Va3ia'el
..&eker/aan
9erupakan akti3itas sehariQhari responden yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari. Data diperoleh berdasarkan rekam medis pasien DBD yang men!adi sampel
dalam penelitian ini di Rumah Sakit Sanglah.
+asil ukur = berdasarkan hasil rekam medis RS Sanglah pada responden yang terkait
Skala = skala nominal
&. Jenis elamin
9erupakan !enis kelamin responden yang ter-atat dalam rekam medisnya di RSUP Sanglah.s
+asil ukur= Perempuan #P$
"aki-laki #"$
Skala= nominal
1. $mur
9erupakan selisih tahun lahir responden dengan waktu pen-atatan rekam medis yang tertera
pada identitas pasien bersangkutan di RS Sanglah.
+asil ukur = umur responden sesuai yang ter-antum pada rekam medis
Skala = skala numerik
4. 7olongan Darah
9erupakan golongan darah dari responden waktu pelaksanaan penelitian yang diperoleh
melalui hasil pemeriksaan dalam laporan rekam medis.
+asil ukur =
.. ;olongan darah ,
&. ;olongan darah 2
1. ;olongan darah B
4. ;olongan darah 2B
Skala = skala nominal
'. 5adar (ematokrit
9erupakan kadar +ematokrit dari responden pada saat rekam medis dilakukan yang
diperoleh melalui hasil pemeriksaan dalam laporan rekam medis tersebut.
17
+asil ukur = berdasarkan hasil data rekam medis responden bersangkutan
Skala = numerik
5. Status .rombositopenia
9erupakan kadar trombositopenia dari responden waktu rekam medis dilaksanakan% yang
diperoleh melalui hasil pemeriksaan dalam laporan rekam medis.
+asil ukur = berdasarkan data responden pada data rekam medisnya
Skala = numerik
6. Status )eukopenia.
9erupakan kadar leukopenia dari responden saat rekam medis dilakukan yang diperoleh
melalui hasil pemeriksaan dalam laporan rekam medis itu sendiri.
+asil ukur = berdasarkan data responden sesuai dengan data rekam medisnya
Skala = numerik
H&: Ala! *an 1a3a Pen$u#ulan Da!a
(.8.1 Alat &engumpulan Data
Peneliti akan melakukan pemeriksaan menggunakan rekam medis sebagai sumber data dalam
penelitian ini. Jika sebagian besar 3ariabel tidak lengkap% pasien tidak akan diikutsertakan
dalam sampel penelitian.
1. Check )ist.
Peneliti akan menggunakan check list sebagai instrumen pengumpulan data sampel dari
rekam medis yang tersedia% sehingga didapatkan data yang akurat sebagai sumber
penelitian. Check list ini akan memuat 3ariable-3ariabel bebas yang akan digunakan
sebagai alat penentu rekam medis pasien DBD RSUP Sanglah yang dapat men!adi
responden penelitian. 2dapun untuk -ontoh check list dapat dilihat pada lampiran dalam
proposal penelitian ini.
(.8.* &engolahan dan Analisis data
2nalisis data menggunakan komputer dengan proses dalam analisis ini sebagai berikut=
.. "ntry data% pengolahan data% melengkapi data yang kurang% danpenge-ekan kembali data
hasil penelitian.
&. Recode data
2dapun data yang akan di-recode dalam penelitian ini adalah=
Jenis elamin
Diklasifikasikan men!adi & kelompok=
a. "aki-laki
b. Perempuan
18
Peker!aan
Umur
Diklasifikasikan men!adi 4 kelompok% yaitu=
a. G.' tahun
b. .'-1( tahun
-. 1(-'' tahun
d. ?'' tahun
Diklasifikasikan men!adi beberapa golongan peker!aan% yaitu=
a. Petani
b. Pedagang)*irausaha
-. Pegawai pemerintah)swasta
d. "ainnya
;olongan Darah
Dikelompokkan men!adi 4 golongan% yaitu =
a.,
b. 2
-. B
d. 2B
adar hematokrit
Dikelompokkan men!adi 1 golongan% yaitu =
.. :ormal
&. 7inggi
1. Sangat tinggi
Status trombositopenia
.. :ormal
&. Rendah
1. Sangat Rendah
Status trombositopenia
.. :ormal
&. Rendah
1. Sangat rendah
2nalisis data diawali dengan menggunakan analisis deskriptif untuk melihat gambaran
karakteristik dari kasus dan kontrol. emudian dilakukan bi3ariat analisis pada masing-
masing 3ariabel prediktor terhadap DSS dan dilan!utkan dengan multi3ariat analisis semua
3ariabel terhadap DSS dengan menggunakan logistik regresi untuk mengontrol confounding
3ariabel yang nantinya akan mendapatkan Ad/usted 9dd Ratio.
19
I& 0ADWAL KEGIATAN
:, C;I272: ,ktober :o3ember Desember
. & 1 4 . & 1 4 . & 1 4
. Persiapanalat%
bahandanadministra
sipenelitian
& Pengumpulansampel
#rekammedis$
penelitian
1 "ntry data
4 2nalisis data
' Penyusunan"aporan
+asilPenelitian
5 Publikasi+asilPeneli
tian

0& BIA2A
N". Pen$elua3an Ha3$a Sa!uan 0ulah T"!al
.. "thical Clearance Rp. .'(.(((%(( Rp. .'(.(((%((
&. Fotokopi check list Rp. .'(%(( .'( lembarR Rp. &&'.(((%((
1. Biaya mengakses Rekam
9edis
Rp. &.(((%(( .'( lembarR Rp. 1((.(((%((
4. U!i Regresi "ogistik - - -
'. Jasa dan konsumsi petugas Rp. .'(.((( & orang Rp. 1((.(((%((
20
Rekam 9edis
5. ertas Rp. 1'.((( & packs Rp. 6(.(((%((
6. Biaya print Rp. 6'.(((%((
0. 9ap Rp. ..((( ' map Rp. '.(((%((
8. Jilid laporan hasil penelitian Rp. 5(((%(( ' buah Rp. 1(.(((%((
.(. 2komodasi peneliti Rp. .((.(((%(( 4 orang Rp. 4((.(((%((
... onsumsi peneliti Rp. .&(.(((%(( 4 orang Rp. 40(.(((%((
.&. "ntry dan analisis dataRR Rp. .'(.(((%(( . orang Rp. .'(.(((%((
Jumlah
Rp &..0'.(((%((
K& DAFTAR PUSTAKA
.. ;ibbons R<% <aughn D* #&((&$ Dengue6 an escalating problem. Bm! 1&4= .'51Q
.'55.
&. *+, #.886$ *orld +ealth ,rganiSation. Dengue haemorrhagic fever6 Diagnosis!
treatment! prevention and control. ;ene3a= *orld +ealth ,rganiSation.
1. *+, #&((8$ *orld +ealth ,rganiSation. 7uidelines for diagnosis! treatment!
prevention and control: 9rgani2ation +(! editor. ;ene3a= *orld +ealth
,rganiSation.
4. 2nders "% :guyet :9% @hau :<% +ung :7% 7huy 77% et al. #&(..$ "pidemiological
factors associated 'ith Dengue Shock Syndrome and mortality in hospitali2ed dengue
patients in (o Chi ;inh City! 4ietnam. 2m J 7rop 9ed +yg 04= .&6Q.14.
'. ;ubler DJ #&(..$ Dengue! $rbani2ation and 7lobali2ation6 .he $nholy .rinity of the
*1#st Century.7rop 9ed +ealth 18= 1Q...
5. *ilder-Smith 2% ,oi CC% <asude3an S;% ;ubler DJ #&(.($ $pdate on dengue6
epidemiology! virus evolution! antiviral drugs! and vaccine development. @urr Infe-t
Dis Rep .&= .'6Q.54.
6. alayanaroo! S #&(..$ Clinical manifestations and management of
dengue/D1D/DSS. 7rop 9ed +ealth 18= 01Q06.
0. 2l-9uhandis :% +unter PR #&(..$ .he value of educational messages embedded in a
community<based approach to combat dengue Fever6 a systematic revie' and meta
regression analysis. P"oS :egl 7rop Dis '= e.&60.
8. 9andriani% C #&((8$ 5arakteristikpenderitaDemam1erdarah Dengue #D1D yang
mengalami Dengue Shock Syndrome #DSS ra'atinap di RS$ Dokter&irngadi!
;edan.Skripsi F9 USU.
21
.(. *ills% B2% et al.#&(('$. Comparison of three fluid Solution for Resuscitation in
Dengue Shock Syndrome. 7he :ew Cngland of Jurnal 9edi-ine.
... Rampengan 7+ #&((0$ Demam 1erdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue. Dalam=
Penyakit Infeksi 7ropik pada 2nak. Cdisi &. Jakarta=C;@=.&&-46.
.&. Pri-e DD. .reating the patient 'ith severe dengue infection. 23ailable at
http=))emedi-ine.meds-ape.-om)arti-le)60.85.-o3er3iew. Updated= 9ay &5% &(...
2--essed= 9ar-h 1% &(.&.
.1. +arisnal #&(.&$ Faktor<faktorrisikoke/adian Dengue Shock Syndrome
padapasienDemam1erdarah Dengue di RS$D $lindan RS$D Ansari Saleh 5ota
1an/armasin tahun *=1=<*=1*. In= 7hesis F9 UI.
.4. +alstead SB #&((&$Dengue hemorrhagic fever6 t'o infections and antibody
dependent enhancement6 a brief history and personal memoir. Re3 @ubana 9ed 7rop
'4= .6.Q.68.
.'. emenkes RI #&(..$ &rofil kesehatan -ndonesia *=1=. Jakarta=emenkes RI=5.-1.
.5. Profil DinasesehatanPro3insi Bali 7ahun &(.1. 7abel '(.
.6. Sangkawibha :% Ro!anasuphot S% 2handrik S% <iriyapongse S%Jatanasen S% Salitul <%
Phanthuma-hinda B% +alstead SB% #.804$Risk factors in Dengue Shock Syndrome6 a
prospective epidemiologic study in Rayong. .hailand. -. .he 1>8= outbreak. 2m
JCpidemiol .&(= 5'1Q558.
.0. Bra3o JR% ;uSmaTn 9;% ouri ;P #.806$+hy dengue hemorrhagic fever in Cuba?
-ndividual risk factors for dengue hemorrhagic fever/Dengue Shock Syndrome
#D1D/DSS. 7rans RSo- 7rop 9ed +yg 0.= 0.5Q0&(.
.8. de la @% Sierra B% ourUT ;P% ;uTSman 9; #&((6$Race6 a risk factor for dengue
hemorrhagic fever. 2r-h <irol .'&= '11Q'4&.
&(. +ar!ana% D. 7e/alademamberdarahdanpertolonganpertama. 23ailable at=
www.google.-om. 2--essed on 9ay .(
th
&(.4
&.. Departemenesehatan RI #&((5$ BukutatalaksanaDemamBerdarah Dengue di
Indonesia
&&. Siregar% F2 #&((4$ "pidemiologidan&emberantasanDemam1erdarah dengue #D1D
di -ndonesia. USU digital library
&1. Smart % Safitri I #&((8$ +hat treatments are effective for the management of shock
in severe dengue? 23ailable from= www.googles-holar.-om .2--essed on 9ay 1
rd
&(.4
&4. *+, Po-ketbook of +ospital @are for @hildren% Se-tion 5..( 23ailable at=
http=))www.who.int)-hild-adoles-ent health)publi-ations)@+I"DV+C2"7+)PB.htm.
2--essed on 9ay 1
rd
&(.4.
&'. usumawardani C #&(.&$
&engaruhpenyuluhankesehatanterhadaptingkatpengetahuan!
22
sikapdanpraktikibudalampencegahandemamberdarah dengue
padaanak."aporan+asil 7I F UnDip.
&5. +uy :7% <an ;iang 7% 7huy D+D% iku-hi 9% +ien 77% et al. #&(.1$ Factors
Associated 'ith Dengue Shock Syndrome6 A Systematic Revie' and ;eta<Analysis.
P"oS:egl 7rop Dis 6#8$= e&4.&. doi=.(..16.)!ournal.pntd.(((&4.&
&6. Pangaribuan 2 #&(.&$ Faktor prognosis kematianpada Dengue Shock Syndrome
padaanak. Uni3ersitas;ad!ah9ada
&0. Sam S-S% ,mar SFS% 7eoh B-7% 2bd-Jamil J% 2bu Bakar S #&(.1$ Revie' of Dengue
(emorrhagic Fever Fatal Cases Seen Among Adults6 A Retrospective Study.
P"oS:egl 7rop Dis 6#'$= e&.84. doi=.(..16.)!ournal.pntd.(((&.84
&8. +alstead SB #.886 "pidemiology. -n6 7ubler D@! 5uno 7! editors. Dengue and
dengue hemorrhagic fever. "ondon= @2B International. pp. 10Q10.
1(. +artanto F% Bambang S% 7atty CS% Soemantri 2; #&(('$ (ubungangolongandarah 9
denganke/adiansyokpadapenderita D1D. F U:DIP
1.. Suoto J@% 2lmasy "% 9uniS-DiaS C et al. Functional effects of the A19 locus
polymorphism on plasma levels of von +illebrand factor! factor 4--- and activated
&artial .hromboplastin .ime. J 2rterios-kler7hromb<as-Biol &(((L &(L &(&4-0
23
L& LAMPIRAN
Berisi daftar nama kelompok yang bersangkutan dan kontribusi masing-masing anggota
kelompok #ontribusi masing-masing anggota diisi oleh etua elompok$.
+& Ke!ua Kel"#"k
:ama =
:im =
;ugus =
:o 2bsen =
omentar akan kontribusinya dalam kelompok #diisi oleh ketua kelompok$
,& An$$"!a Kel"#"k
:ama =
:im =
;ugus =
:o 2bsen =
omentar akan kontribusinya dalam kelompok #diisi oleh ketua kelompok$
-& Dan se!e3usn5a&