Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN INI (Pernyataan) dibuat pada tanggal { } Bulan { } tahun { } oleh
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. { }, alamat { } .
. { }, alamat { } .
MENIMBANG :
!. "ami telah menikah di { } pada tanggal { } berda#arkan "utipan !kta Perkawinan $o.
{ } tanggal { } yang diterbitkan oleh "epala %ina# "ependudukan dan Pen&atatan
'ipil { }.
B. Bahwa dalam perkawinan, kami ( tidak / memiliki anak { }.
* pilih salah satu
). Bahwa dalam ma#a perkawinan kami, hubungan kami #udah tidak harmoni# lagi dan kami
menyadari bahwa hubungan tidak dapat dipertahankan lagi (tidak dapat didamaikan lagi)
dan oleh #ebab itu per&eraian adalah yang terbaik bagi kedua belah pihak.
'elan*utnya dengan ini kami MENYATAKAN #ebagai berikut :
1. "ami #etu*u dan ber#edia tunduk pada hukum dan peraturan +ndone#ia untuk menga*ukan
per&eraian kami dapat di#ele#aikan pada Pengadilan $egeri { }.
. "ami telah men&apai ke#epakatan { }.
** Sebutkan kesepakatan apa yang telah disepakati
,. "ami menyatakan #epakat untuk tidak akan melakukan upaya hukum apapun dan
menuntut apapun ata# per&eraian yang akan dia*ukan ini #elain apa yang telah di#epakati
oleh Para Pihak dalam #urat pernyataan ini.
-. 'urat Pernyataan ini kami buat dengan penuh ke#adaran dan tanpa pak#aan dari pihak
manapun.
%emikian 'urat Pernyataan ini kami buat rangkap (dua) dan ma#ing.ma#ing pihak memegang
#alinannya dan mempunyai kekuatan hukum yang #ama, ditandatangani pada hari dan tanggal
#eperti di#ebutkan pada bagian awal per*an*ian ini.
/ang menyatakan,
.............................................. ..........................................