BBM 96 (Pin.

2007) TERHAD
DAERAH :-
Rujukan : Bil.( )dlm.MUI.PHG:14/21
JENIS BANTUAN YANG DIPOHON : Tarikh Terima :
AM/SARA HIDUP RAWATAN / PERUBATAN PENDIDIKAN/PERSEKOLAHAN MODAL / PERALATAN BENCANA
PERINGATAN:
a). PERMOHONAN HENDAKLAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA ( SUAMI / BAPA / IBU / PENJAGA )
b). SILA ISIKAN BORANG DENGAN LENGKAP DAN SERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
SEPERTI BERIKUT :- SENARAI SEMAK
1. Salinan Kad Pengenalan / Dokumen Pengenalan
2. Salinan Sijil Cerai / Kematian ( jika berkaitan )
3. Pengesahan Institusi Pendidikan/Surat Tawaran Pengajian bagi memohon bantuan pendidikan
4. Surat pengesahan Doktor ( Bagi Permohonan Bantuan Kos Rawatan / Perubatan )
5. Salinan laporan Polis ( Bagi Permohonan Bantuan Bencana )
6. Lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan
c).
Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Islam Daerah berkenaan
* Sila tandakan dalam petak berkenaan
MAJLIS BERHAK MENOLAK PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT.

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT
* Sila tandakan dalam petak berkenaan
Majlis Ugama Islam Dan Adat Resam Melayu Pahang
Kompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah
Jalan Istana Permai
26600 Pekan
Pahang Darul Makmur
No. Tel : 09-4221311 / 09-4223067 No. Faks : 09-4221885
Website: www.muip.gov.my Email:- info@muip.gov.my
( Tandakan dalam petak berkenaan )
1. MAKLUMAT PEMOHON: ( Suami / Bapa / Ibu / Penjaga )
( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR )
a. Nama Penuh
b. No kad Pengenalan / Pasport
c. Tarikh Lahir d. Umur Tahun e. Tempat Lahir
No. Telefon
g. Warganegara Ya
Negeri Asal :
Tidak
Kerakyatan:
h. Status Bujang Berkahwin Duda Janda Balu
i. Bangsa Melayu Cina India Lain-lain
j. Tahap Pendidikan Tiada Rendah Menengah Diploma Diploma Ijazah
k. Pekerjaan / Jawatan l. Pendapatan / Gaji RM
m. Tempat / Majikan
YA TIDAK
f.
(lama) (Baru)
Alamat Tempat Tinggal
( Seperti dalam kad pengenalan )
n. OKU YA TIDAK o. Jika ada penyakit
(Sila Nyatakan Jenis Kecacatan) (Sila Nyatakan Jenis Penyakit )
1
BBM 96 (Pin. 2007)
2. MAKLUMAT PASANGAN: (Isteri / Suami)
( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR dan sertakan salina k/p )
a.
b. No. K/P/Pasport (Baru) Tempat Lahir
(Lama) Negeri/Negara Asal
d. Pekerjaan / Jawatan e. Pendapatan / Gaji RM
f. Tempat / Majikan
3. PEKERJAAN TERDAHULU
Bil.
1.
2.
4. MAKLUMAT TANGGUNGAN atau YANG TINGGAL SERUMAH
(Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)
Bil.
1.
2.
3.
Pendapatan/
Bantuan (RM)
NO.K/P /
Sijil Kelahiran
(Kembarkan salinan)
Pekerjaan / Belajar
(Nyatakan Nama Sek/Kolej/IPTA/IPTS)
Hubungan Umur Nama
Sebab-Sebab Berhenti
Nama
Pekerjaan/Jawatan
Nama & Alamat Majikan
(Jika ada)
Tempoh
Bekerja
c.
Gaji Sebulan
(RM)
4.
5.
6.
7.
5.
(Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi dan sila sertakan salinan k/p)
Bil.
1.
2.
3.
( Tandakan dalam petak berkenaan )
6. HARTA KEPUNYAAN SENDIRI / KELUARGA * ( * ) Potong mana yang berkenaan
Rumah Kediaman : sendiri / pusaka* sewa (Nyatakan) RM: (Bantuan Kerajaan ) PPRT/PPR*
menumpang *Nyatakan) :( )
Kemudahan Asas: Elektrik Air Peti Sejuk TV Lain-lain (Nyatakan) : ( )
Tanah: ada tiada Dusun Luas: ek/hek Kebun Getah/Sawit Luas: ek/hek
Sawah Padi Luas: ek/hek Lain-lain ( Wang Simpanan ) : RM
Kenderaan: Kereta:- Jenis: Tahun: Bot Basikal
Pendapatan
(RM)
Pekerjaan / Jawatan (
Nyatakan Alamat Majikan jika ada )
Umur
MAKLUMAT ANAK DI LUAR TANGGUNGAN / TIDAK TINGGAL SERUMAH
No.K/P Nama
Kenderaan: Kereta:- Jenis: Tahun: Bot Basikal
dimiliki Motor :- Jenis: Tahun: Lain-lain (Nyatakan): ( )
2
BBM 96 (Pin. 2007) ( Tandakan dalam petak berkenaan )
7. MAKLUMAT BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA
1. Majlis Ugama Islam Pahang Am Bulanan Tahunan
2. JKM Lain-lain: Bulanan /
8. SEBAB-SEBAB MEMOHON BANTUAN
PENDAPATAN TIDAK MENCUKUPI PERUBATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan )
JENIS PENYAKIT :-
BANTUAN PERSEKOLAHAN / PENDIDIKAN IPT Menjalani / Menerima Rawatan / Pembedahan di Hospital :-
Nama & Alamat Sek / IPT/S :-
Kos Rawatan / Pembedahan / Alat Perubatan dll :
RM ( Sila sertakan surat Doktor )
MAKLUMAT KECACATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan ) BENCANA ( Rumah terbakar, ribut dll )
Jenis Kecacatan :- Jenis bencana:
Anggota Tarikh / Masa berlaku :
Penglihatan Pendengaran
( Sila sertakan salinan laporan Polis )
Anggaran Kerugian : RM
MODAL / PERALATAN Kos RM :
( Sila sertakan kertas cadangan, peralatan dan kos peralatan )
Bil. Sumber
Telah terima
Jenis Bantuan
Mula/Pada Hingga
Jumlah
(RM)
( Nyata & sertakan surat Doktor )
9. PENGAKUAN PEMOHON
( nama pemohon )
Tarikh :
10. PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA
( SEKIRANYA BERLAINAN DENGAN ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN )
SAYA MENGESAHKAN PEMOHON ADALAH PEMASTAUTIN DI KAWASAN INI.
TEMPOH: TAHUN BULAN
Tarikh :
11. SOKONGAN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ** (Jika Ada )
Nyatakan sebab :-
Tarikh :
Tandatangan / Cop Rasmi
SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI. ( * ) potong mana yang tidak berkenaan
Tandatangan / Cop Rasmi
mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.
Tandatangan / Cop Ibu Jari
Saya
12. LAPORAN SIASATAN
3
BBM 96 (Pin. 2007)
ULASAN PEGAWAI PENYIASAT :
Bantuan Am
SYOR:-
Bantuan Bulanan
Tarikh :
13. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Diisi oleh MUIP Sahaja )
Tarikh Kelulusan
1.
2.
3.
ULASAN / SYOR UNIT AGIHAN
Kategori Asnaf: Fakir Miskin Muallaf Fisabilillah Ibnusabil Gharimin Ar Riqab Baitulmal
Syor :-
Tarikh t.t Ketua Unit
Hingga
Pegawai Penyiasat
b.p. PAID / MUIP
Tarikh
Cek
Jenis Bantuan Diterima No. Baucer
No.
Cek
Tandatangan Dan Cop
Bil.
Jumlah
(RM) Mula/Pada
Bantuan :- Am RM:
Dibawa untuk pertimbangan TYDP
Ulasan :-
Tarikh :
Bulanan RM : MULAI: HINGGA:
Bantuan :-
Am RM :
Bawa ke Mesyuarat Jawatankuasa Kewangan
Tarikh :
Tarikh t.t Ketua Unit
Setiausaha
KELULUSAN SETIAUSAHA
Majlis Ugama Islam dan Adat Resam
Majlis Ugama Islam dan Adat Resam
KEPUTUSAN TIMBALAN YANG DIPERTUA
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
Melayu Pahang
PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
Timbalan Yang DiPertua
MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
Melayu Pahang
4