Vasculitele sistemice

Poliarterita nodoasa
Vasculita multisitemica necrozanta a
arterelor musculare de dimensiuni medii si
mici, in care:
-este caracteristica afectarea arterelor renale si
viscerale
-nu sunt afectate arterele pulmonare (dar, vasele
bronsice pot fi rareori afectate)
-nu apar granuloame (spre deosebire de
granulomtoza Wegner)
-nu apare eozinofilie sau diateza hemoragica (spre
deosebire de sindromul Churg-Strauss)

Afecteaza predominant barbatii
Virsta cuprinsa intre 40-60 ani




Poliarterita nodoasa
Etiologia
1. Primitiva (majoritatea cazurilor)
2. Secundara
- VHB 10-30%
- alte virusuri (rar): HIV, CMV, parvovirus B19, VHC,
herpes virus
- hemopatii: leucemia cu tricholeucocite, sindroame
mielodisplazice
- neoplazii
Patogenia PAN
Depozite de complexe imune Ag-Ac (complexele imune
activeaza complementulstimuleaza migrarea si
activarea neutrofilelor)

ANCA ( p-ANCA sau c-ANCA) se intilnesc rar <5%.

Ac anti-celule endoteliale (AACE)

Citokine (nivele crescute IFN-a, IL-1-b)

Limfocitele T (in special CD 8+) si macrofagele
Patogenia PAN
Leziunea histologica elementara vasculita necrozanta a
arterelor de calibru mediu si mic

Leziunile sunt segmentare

Leziunile evolueaza in 2 stadii:
1.stadiul inflamator (acut ) infiltrat celular polimorf in
peretele arterial asociat cu necroza fibrinoida a mediei.
Leziunile inflamatorii se pot complica cu tromboze si
anevrisme.
2.stadiul fibros (cronic) - reparatia cicatricila a
leziunilorendarterita fibroasaocluzii vasculare

Tabloul clinic
Debutul este brusc, cu alterarea starii generale, cu artralgii,
milagii sau neuropatie, afectind initial un singur organ,
apoi extizindu-se rapid la alte organe si sisteme

Semne generale : febra, scadere ponderala (adesea severa
ca urmare a topirii ,,masei musculare)

Afectare musculara : mialgii intense, astenie, amiotrofie

Neuropatie periferica: mononevrita asimetrica predominant
la membrele inferioare (sciatic popliteu extern si intern),
dar poate afecta si membrele superioare (radial, cubital) si
exceptional nervii cranieni
Se manifesta prin parestezii si dureri, ce preced pareze.

Tabloul clinic
Afectare articulara: artralgii, in
special articulatiile mari ale
membrelr inferioare

Afectare cutanta:purpura,
livedo, urticarie, noduli
subcutanati pe traiectul
arterelor dermice si hipodermice
0,5-2 cm, ce apar si dispar
rapid,fenomen Raynaud,
gangrene digitale

Afectare renala: HTA
renovasculara, infarcte renale,
insuficenta renala

Tabloul clinic
Afectare digestiva: dureri
abdominale,enterita ischemica,
hemoragii si perforatii intestinale,
pancreatite, colecistite,apendicite
Afectare cardiovsaculara: HTA - 40% de
obicei moderate, rar maligne,
miocardite. Afectarea endocardului nu
se intilneste niciodata
Altele: orhite, afectare oculara

Spre deosebire de alte vasculite
afectarea pulmonara este
excepionala.

Criterii de diagnostic
Criterii de gravitate
1. Proteinurie > 1 g/24 h
2. Creatinina > 1,5 mg/dl
3. Cardiomiopatie
4. Afectare digestiv sever
5. Afectarea SNC

0 criterii: mortalitate la 5 ani: 12%
1 26%
2 46%

Metode de diagnostic
Sindromul inflamator nespecific: VSH, proteina C reactiva,
leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie, anemie

AgHbs

ANCA se inilnesc rar

EMG

Arteriografia celio-mezenteric i renal evediniaz stenoze,
microanevrisme sau ocluzii (asociate cu infarcte, in special renale)

Examenul histologic: singurul ce permite diagnosticul de
certitudine
Biopsii: musculara, n.crural, testiculara.
I.Stenoza a ramurii arterei renale st. II. Microanevrisme multiple in ficat si
rinichiul drept

Tratament
PAN neasociata cu VHB
Corticosteroizii
Metilprednisolon 15 mg/kg/zi (perfuzat in 60 min) timp de 1-3
zile
Prednisolon 1 mg/kg/zi, in priza unica matinala
Dupa obtinerea remisiunii clinice si biologice se incepe
reducerea treaptata a dozei
Ciclofosfamida se asociaza corticoterapiei doar in formele
cu localizari severe si prognostic sever. Doza initiala 0,5 g-
2,5 g admimistrate la interval de 1-4 saptamini. Durata
tratamentului cu prednisolon +ciclofosfamida nu trebuie s a
depaseasca 12 luni

Tratament
Plasmafareza utila in PAN refractara
Tratamente complementare
- profilaxia pneumocistozei
(trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg de 3
ori/saptamina)
- analgezice
- IECA combaterea HTA
- prevenirea si combatrea efectelor adverse ale
tratamentului imunosupresiv
-prevenirea si tratarea sechelelor neuromusculare

Tratament
PAN asociata cu VHB
Tratamentul corticoid si imunosupresor este
contraindicat favorizeaza persistenta si
replicarea virala si evolutia hepatitei spre necroza
Antivirale (interferon alfa 2 b, lamivudina)
Plasmafareza
Cura scurta de corticosteriozi poate fi indicata
initial pentu controlul manifestarilor acute,severe,
urmat de sevraj busc


Granulomatoza Wegener
Vasculita necrozanta asociata cu ANCA,
ce intereseaza vasele de calibru mic
(arteriole, venule, capilare) caracterizate
prin inflamatie a peretelui vascular i
granulomatoz peri i extravascular.

Prevalena =3 caz/100000mii loc)

vrsta medie 40- 45 ani

B/F=1,5/1
Granulomatoza Wegener
Clasic, se caracterizeaza
prin triada:

afectarea tractului
respirator superior

afectarea tractului
respirator inferior

afectarea renala

Criteriile de diagnostic
Manifestarile clinice
Debutul prin afectarea ORL sau
pulmonara pseudo-infectioasa cu
agravare progresiva, rezistenta la
antibiotice
Afectarea ORL: obstructii nazale,
rinoree cronica, cu cruste si
hemoragii, ulceratii nazale, necroza
septului nazal (,,nas in sa), sinusita
frontala, etmoidala si sfenoidala,
hiperplazia gingivala, otalgii, otoree,
otita mucoasa/seroasa
Afectare pulmonara: tuse, dispnee,
hemoptizie, noduli si infiltratie
pulmonara, adesea excavate,
hemoragii alveolare


Manifestarile clinice
Afectare renala: hematurie, proteinurie,
insuficenta renala progresiva
Afectare oculara: episclerita, keratita,
conjunctivita, uveita, nevrita optica, vasculita
retiniene,pseudotumora orbitara prin granulom

Manifestarile clinice
Afectare cutanata: purpura vasculara, ulceratii,
noduli subcutanati, livedo
Manifestarile clinice
Afectare neurologica:
Periferica: mononevrita, polinevrita, afectarea
nervilor cranieni prin granulom
Centrale: hemoragii cerebro-meningiene, AVC
ischemice
Afectare articulatiilor: artralgii/poliartrite neeroziva
nedeformanata
Afectarea cardiaca: pericardite acute sau cronice,
necroza miocardica
Diagnostic diferential
Boala
Wegener
Granulomatoza
limfomatoida
Liebow
Granulomatoza
alergica Churg-
Strauss
Angenita
granulomatoasa
necrotizanta
+++ + +
Sinuzita necrotizanta ++ - -
Infiltrate pulmonare
cavitate
++
Glomerulonefrita ++ +
Crize de asm bronsic - - +
Eozinofilie ++
VSH > 50mm + - -
Leucopenie - + -
Limfocite atipice - + -
Anticorpi
anticitoplasmatici
granulocitari IgG
+ - -

Diagnostic
Sindrom inflamator

Sindrom nefritic (proteinurie, hematurie)

ANCA-c

Ex. histologic- singurul care permite diagnosticul
de certitudine
Biopsia: pulmonara (nodul, parenchim), nazo-
sinusala, renala sau neuro-musculara
Evolutie si prognostic
Netrataexitus timp de citeva luni (>90%)
Tratament imunosupresor supravetuirea
la 1 an >80%
Tratamentul
Tratament de inductie

Tratament de mentinere a remisiunii

Tratamentul recaderilor si vasculitelor
rezistente la terapia standart
Tratament de inductie
Protocolul NIH ( 4 scheme)
Ciclofosfamida, per os, 1,5-2 mg/kg/zi
+prednisolon, per os ,1,5 mg/kg/zi
Ciclofosfamida, per os, 1,5 mg/kg/zi
Alt imunosupresor in afara ciclofosfamidei
+corticoterapie
Corticoterapie + prednisolon 1 mg/kg/zi, per os)
Cele mai bune rezultate:
ciclofosfamida+corticosteroizi
Tratament de inductie
Protocolul CYCAZAREM
Ciclofosfamida, per os, 1,5-2 mg/zi
+metilprednisolon, 3 puls i.v de 7-15 mg/kg, pina la
o doza maxima de 1 g/zi, 3 zile consecutiv, urmate
de metilprednisolon /prednisolon- 1 mg/kg/zi, per
os, cu scaderea progresiva pina la 20 mg/zi la
finele celei de-a II luni de terapie

Azatioprina, 2-3 mg/kg/zi, se introduce in locul
ciclofosfamidei, dupa 3-6 luni+corticoterapie
Tratament de inductie
Protocolul CYCLOPS
Ciclofosfamida in pulsuri lunare, i/v, 0,5
g/m2 suprafata corp + metilprednisolon
in 3 pulsuri i/v
Schema in curs de desfasurare.
Tratament de inductie
Protocolul NORAM
Aplicat in formele usoare de boala,
cu atingere minimala
Corticosteroizi + metrotrexat, 20-25
mg, per os/saptaminal

Tratament de mentinere a remisiunii
Azatioprina, 2-3 mg pina la 18 luni + prednisolon (scazut
treptat la 0,25 mg/kg/zi la 12 saptamini de la initierea
terapiei de inductie, apoi 10 mg/zi pina la 1 an, apoi 7,5 mg
pina la 18 luni)
Mai rar, ciclofosfamida se prelungeste la 1 an conform
protocolului NIH
Myclofenolatul de mofetil, 2 g/zi + prednisolon, 10 mg/zi,
minium 15 saptamini
Trimetoprim sulfametoxazolul-prevenirea recaderilor
initiate de portajul nazal de Stafilococus aureus, 160 - 80
mg/zi

Tratamentul recaderilor si vasculitelor
rezistente la terapia standart
Myclofenatul de mofetil, 2 ori cite 500 mg/zi, p/os,
cu crestere pina la 2 g/zi, timp de 24 saptamini +
prednisolon, per os, 3 luni
Terapia anti-TNF (etenercept, infliximab,
adalimumab)
Rituximab, 375 mg/m2,4 doze, 1 doza/saptamina
+doza mari de corticosteroizi
Anticorpi anti-celule T (globulina anti-timocitara,
etpside, 15-deoxyspergunalina, imunoglobuline)

Crioglobulinemiile
Crioglobulinemia prezenta in ser a unor Ig
izolate sau mixte, care au proprietatea de a se
precipita la t <37, fiind solubile peste aceasta t.

Crioglobulinemiile mixte determina o vasculita
sistemica a vaselor mici, ca urmare a depozitelor
de complexe imune in peretii vasculari si
activarea consecutiva a cascadei
complementului.
Crioglobulinemiile
Tipul I (10-15%) un singur component
monoclonal. De obicei asimptomatic, dar se poate
manifesta prin acrocianoza, sindrom Raynaud sau
gangrene distale.

Tipul II (50-60%) mixt, reprezentat de un
component monoclonal tip Ig M si cu component
policlonal Ig G

Tipul III (30-40%)-mixt, complexe imune formate
din 2 Ig policlonale, ce precipita la rece.
Etiologie
Crioglobulinemii esentiale (tip III)
Sindroame limfoproliferative (tip I sau II): mielom
multiplu, limfoame non-Hodgkin, leucemia limfatica
cronica
Boli infectioase (tip II sau III): virale (HVC, HIV, EBV,
CMV, parvovirus B19, VHB), bacteriene (endocardite,
lepra, sifilis, chlamydia, boala Lyme), fungi, parazitoza
(toxoplasmoza, malaria)
Boli autoimune (tip III): LES, poliartrita reumatoida,
sclerodermie, hepatita cronica autoimuna, sarcoidoza
Neoplazii solide (tip III)

Patogeneza
VHC 30-50% reprezinta
crioglobulinemie tip II, dar numai
10-15 % au manifestari clinice

VHC +limfocitealterarea functiei
celulelor B productie de Ig M-FR
policlonal (crioglobulinemie tip III),
apoi monoclonal (crioglobulinemie
tp II)

Complexele imune IgM-Ig G se
leaga de celule endoteliale prin
receptorul C1 q.
Patogeneza
Manifestarile clinice
Triada clasica :
Purpura
Artralgii
Slabiciune musculara
+
Afectare hepatica
Afectare renala
Neuropatie
Vasculita sitemica
Manifestarile clinice
Manifestari cutanate: purpura (90%),
predomina la nivelul membrelor inferioare,
sindrom Raynaud
Manifestari reumatice: artralgii, mialgii
Neuropatie periefrica (60%)
Afectiuni hepatice (50%) - hepatita cronica
virala, ciroza hepatica sau carcinom
hepatocelular
Afectiuni renale (20-30%) - GN proliferative
Criterii de diagnostic
Criterii majore
Serologic: crioglobulinemie mixta -+C4 scazut
Anatomo-patologic: vasculita leucocitoclazica
Clinic: purpura

Criterii minore
Serologic: factor reumatoid , VHC+, VHB+
Anatomo-patologic: infiltrat cu limfocite in ficat si/sau maduva osoasa
Clinic: hepatita cronica, GN membrano-proliferativa, neuropatie
periferica, ulcer duodenal

3 criterii majore sau criteriul major serologic +2 criterii
minore serologice sau/si anatomo-patologice
Tratamentul
Tratamentul
Saadoun. Rheumatology 2007;46:12341242
Vasculita hemoragica
Vasculopatie de etiologie infectioasa - alergica,
determinata de inflamatia hiperergica, aseptica si
generalizata a vaselor sangvine de calibru mic,
manifestata printr-un polimorfism clinic
poliorganic.

Cea mai freventa vasculita sistemica pediatrica

Vasculita necrozanta leucocitoclazica a vaselor
mici

Etiopatogenia
CIC cu Ig A si C3/C4
Hipersensibilizara intirziata
-infectii: streptococ gr.A, b. Koch, VHB,VCM, VEB,
HIV, Mycoplasma, Parvovirus B19
-Medicamente:B-lactamice,AINS,anticonvulsivante
-alimentare: lapte, oua, nuci, alune, peste
-proteine heteroloage:vaccinuri antigripale,
antirujeolica, antiholerica
Alergene variateproductie de Ig A CIC cu Ig A

Vasculita hemoragica
Vrf al incidentei: 2-5 ani, primavara si toamna
Afecteaza predominant sexul masculin (1,5-2/1)
Evolutie de obicei benigna, autolimitata (recaderi rare)

Clasificarea
Tabloul clinic
PURPURA
n 50% precede celelalte manifestari clinice
elemente maculo-papulo-eritematoase
(diam < 3 mm)
simetrice bilateral (NU dispar la vitropresiune)
selectiv: fesele de extensie ale MI +/-MS, fese,
periarticular
reduse: trunchi
respecta: fata, palmele, plantele
accentuate:ortostatism
valuri succesive:coexistenta elementelor de vrsta
diferita( 2-3s/3- 4 l)
atipice: urticariene, n cocarda
edeme < 1-2 ani (scalp); faciale, periarticulare




Tabloul clinic
Manifestari articulare
artralgii tranzitorii (75% cazuri)
artrite (50%cazuri)
- simetrice, fugace, autolimitate
- articulatii mari
- revarsat seros, nehemoragic tranzitor

Manifestari digestive (50-75% cazuri)
dureri abdominale colicative +/-vome
hemoragii digestive: oculte/manifeste
greata, vome, diaree
invaginatie ileoileala: perforatie intestinala
Tabloul clinic
Manifestari renale
apar dupa 3 saptamni 3 luni de la debut
determina prognosticul bolii
impun evaluarea sistematica
Hematurie microscopica/macroscopica
Sindrom nefritic/nefrotic
GNA( glomerulita focala/segmentara:vindecare < 1
an)
Glomerulonefrita rapid progresiva < 1- 3 %

Tabloul clinic
Alte manifestari:
Cardiace ( pericardita, modifiari ECG )
SNC - cefalee, convulsii, sd. confuzional-
mono/hemipareza, paraliziile nervi cranieni
SNP polineuropatie senzitivo-motorie
HSM, adenopatie, orhita, dismenoree, pulmonare
Formele clinice
Formele clinice
Metode de diagnostic
Tratament