Anda di halaman 1dari 31

Laporan Kasus

Yogie Prasetyo
2009730172

Pembimbing : dr. Hudaya Sutadinata, Sp.PD-P

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Cianjur
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Jakarta 2013
Identitas
Nama : Tn. AF
Umur : 75 tahun
Alamat : Cianjur
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah
Masuk RS : 14 Agustus 2013
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit :
1 tahun yg lalu, pasien pernah merasa sesak nafas bila sedang
beraktivitas.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit sesak sering timbul dan semakin
memberat. Batuk berdahak berwarna putih, darah tidak ada, lendir tidak
ada. Panas diseluruh perut yang menjalar ke dada sampai ke
tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu. Lemas sejak 1 minggu yang lalu.
Demam tidak ada, pusing tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada,
tidak nyeri dada, buang air besar tidak ada gangguan atau keluhan
begitu juga dengan buang air kecil, nafsu makan berkurang tetapi tidak
ada penurunan berat badan yang signifikan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah lama mengeluh hal yang sama sejak 1 tahun yang lalu namun
dirasakan memberat 1 minggu terakhir ini. Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-),
riwayat asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama. Riwayat DM (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat asma (-).
Riwayat Pengobatan :
Pasien hanya minum obat obatan warung.
Riwayat Psikososial :
Pasien mengaku adalah seorang perokok namun bukan perokok berat dan sudah
berhenti sejak merasakan sesak nafas.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
Tekanan Darah : 100/50 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respiratori Rate : 36x/menit
Suhu : 36 C
Kepala : normocephal, rambut tidak mudah rontok, distribusi
merata
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor dengan diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+).
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-),
sekret (-/-)
Telinga : deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering dan pecah pecah (-),
gusi berdarah (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher :
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar Gondok : pembesaran tiroid (-)
Thorax :
Inspeksi : pada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada dada yang
tertinggal
Palpasi : vocal fremitus menurun kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : hiperonor kedua lapang paru, batas Paru Hepar ICS VI
Auskultasi :
Bunyi Paru : vesikular
Ronki : +/+ basah kasar
Wheezing : -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler murmur (-), gallop (-), Head Rate
: 72x/menit.
Abdomen :
Inspeksi : datar, distended (-), caput medusae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Perkusi : supel, NT (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba,
ren tidak teraba.
Ekstremitas :
Atas : akral hangat, CRT<2s, edema pretibial (-/-),
clubbing finger (-/-).
Bawah : akral hangat, CRT<2s, edema pretibial (-/-),
clubbing finger (-/-).

Daftar Masalah
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Diferensial Diagnosis : asma bronkiale, gagal
jantung kronik

Assessment
Subjek :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. 1 tahun yg
lalu, pasien pernah merasa sesak nafas bila sedang beraktivitas. 1
minggu sebelum masuk rumah sakit sesak sering timbul dan
semakin memberat. Batuk berdahak berwarna putih, darah tidak
ada, lendir tidak ada. Panas diseluruh perut yang menjalar ke dada
sampai ke tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu. Lemas sejak 1
minggu yang lalu. Pasien mengaku adalah seorang perokok namun
bukan perokok berat dan sudah berhenti sejak merasakan sesak
nafas.
Objektif :
Tekanan Darah : 100/50 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respiratori Rate : 36x/menit
Suhu : 36 C
Ronki : +/+ basah kasar

Asassment :
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Diferensial Diagnosis : asma bronkiale, gagal
jantung kronik.
Planning :
Dextros 5 %
Aminofluid 1x1
Ozid 1x1
Ceftriaxone 2x1
Cyprofloxacin 2x400mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x1
Amithripilin 1x1/2
Biolysin 3x2
Lysamin 3x2
Codein 2x20mg
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14.0 13.5 17.5 g/dL
Hematokrit 42.8 42 - 52 %
Eritrosit 4.80 4.7 6.1 10^6/l
Leukosit 11.9 4.8 10.8 10^3/l
Trombosit 153 150 450 10^3/l
MCV 89.1 80 94 fL
MCH 29.2 27 31 Pg
MCHC 32.7 33 37 %
RDW-SD 46.7 10 15 fL
PDW 16.7 9 14 fL
MPV 9.3 8 12 fL
14 Agustus 2013 15:02
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Differential
LYM % 12.7 26 36 %
MXD % 5.8 0 - 11 %
NEU % 81 40 70 %

Absolut
LYM # 1.51 1.00 1.43 10^3/l
MXD # 0.7 0 1.2 10^3/l
NEU # 9.67 1.8 7.6 10^3/l

KIMIA KLINIK
Glukosa Rapid Sewaktu 124 < 180 mg/dL

Elektrolit
Natrium (Na) 136.0 135 148 mEq/L
Kalium (K) 4.67 3.50 5.30 mEq/L
Calcium ion 0.97 1.15 1.29 Mmol/L
15 Agustus 2013 09:52
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif /LPK
Lain lain Negatif Negatif

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Puasa 80 70 110 mg%

Lemak
Cholesterol total 168 < 200 Mg/dL
Trigliserida 59 < 150 mg%

Fungsi Hati
AST (SGOT) 17 < 40 U/L
ALT (SGPT) 14 < 42 U/L

Fungsi Ginjal
Ureum 25.0 10 50 mg%
Kreatinin 0.8 0 1.0 mg%
Asam Urat 2.93 3.4 7.0 mg%
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
URINE
Urin Rutin
Kimia Urin
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.015 1.013 1.030
pH 6.0 4.6 8.0
Nitrit Negatif Negatif
Protein Urin Negatif Negatif mg/dL
Glukosa (Reduksi) Negatif Negatif mg/dL
Keton 15/2+ Negatif mg/dL
Urobilinogen Negatif Negatif UE
Bilirubin Negatif Negatif mg/dL
Eritrosit Negatif Negatif /L
Lekosit Negatif Negatif /L

Mikroskopis
0 - 1 1 4 /LPB
Negatif 0 1 /LPB
1 2
Follow Up
Tanggal S O A P
16 Agustus 2013 Batuk (+)
Sesak nafas (+)
Lemes (+)
Nafsu makan
berkurang (+)
Panas diseluruh
perut (+)

TD : 100/40 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,4
o
C

COPD

Dextros 5 %
Aminofluid 1x1
Ozid 1x1
Ceftriaxone 2x1
Cyprofloxacin 2x400mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x1
Amithripilin 1x1/2
Biolysin 3x2
Lysamin 3x2
Codein 2x20mg
17 Agustus 2013 Batuk (+)
Sesak nafas (+)
Lemes (+)
Nafsu makan
berkurang (+)
Panas diseluruh
perut (+)

TD : 120/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,3
o
C

COPD Dextros 5 %
Aminofluid 1x1
Ozid 1x1
Ceftriaxone 2x1
Cyprofloxacin 2x400mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x1
Amithripilin 1x1/2
Biolysin 3x2
Lysamin 3x2
Codein 2x20mg
19 Agustus 2013 Batuk (-)
Sesak nafas
berkurang
Lemes (-)
Panas
diseluruh
perut
berkurang

TD : 120/80
mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1
o
C

COPD Dextros 5 %
Aminofluid 1x1
Ozid 1x1
Ceftriaxone 2x1
Cyprofloxacin 2x400mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x1
Amithripilin 1x1/2
Biolysin 3x2
Lysamin 3x2
Codein 2x20mg
20 Agustus 2013 Batuk (-)
Sesak nafas(-)
Lemes (-)
Panas
diseluruh
perut (-)

TD : 120/80
mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1
o
C

COPD Dextros 5 %
Aminofluid 1x1
Ozid 1x1
Ceftriaxone 2x1
Cyprofloxacin 2x400mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x1
Amithripilin 1x1/2
Biolysin 3x2
Lysamin 3x2
Codein 2x20mg
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah
penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya
hambatan aliran udara di saluran napas yang
bersifat progresif nonreversibel atau reversibel
parsial, serta adanya respons inflamasi paru
terhadap partikel atau gas yang berbahaya (GOLD,
2009).
Epidemiologi
Prevalensi PPOK berdasarkan SKRT 1995 adalah 13 per 1000
penduduk, dengan perbandingan antara laki-laki dan
perempuan adalah 3 banding 1. Penderita PPOK umumnya
berusia minimal 40 tahun, akan tetapi tidak tertutup
kemungkinan PPOK terjadi pada usia kurang dari 40 tahun.
Kebanyakan pasien PPOK adalah laki-laki. Hal ini disebabkan
lebih banyak ditemukan perokok pada laki-laki dibandingkan
pada wanita.
Faktor Resiko
Faktor risiko PPOK adalah hal-hal yang berhubungan dan atau yang
menyebabkan terjadinya PPOK pada seseorang atau kelompok
tertentu. Faktor risiko tersebut meliputi faktor pejamu, faktor perilaku
merokok, dan faktor lingkungan. Faktor pejamu meliputi genetik,
hiperesponsif jalan napas dan pertumbuhan paru. Faktor genetik yang
utama adalah kurangnya alfa 1 antitripsin, yaitu suatu serin protease
inhibitor. Merokok merupakan faktor risiko terpenting terjadinya PPOK.
Prevalensi tertinggi terjadinya gangguan respirasi dan penurunan faal
paru adalah pada perokok. Usia mulai merokok, jumlah bungkus per
tahun dan perokok aktif berhubungan dengan angka kematian.
Dasar diagnostik
Anamnesis:
Usia pertengahan (>45 tahun)
Riwayat pajanan asap rokok, polusi udara mupun
polusi tmpat kerja
Sesak nafas
Batuk produktif/tidak produktif
Nyeri dada
Pemeriksaan fisik:
Pernafasan cepat (takipneu)
Nafas bunyi (wheezing)
Ekspirasi memanjang
Diameter antero posterior > tranversal (Barel
Chest karena hiperinflasi)
Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
Pursed lip breathing
Pemeriksaan penunjang
Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)
Radiologi Foto Toraks: hiperinflasi atau hiperlusen,
diafragma mendatar, corakan bronkovaskulermeningkat,
jantung pendulum, dan ruang retrosternal melebar.
Lab darah rutin
Analisa Gas darah
Mikrobiologi sputum
Tabel 2.1. Skala Sesak menurut British Medical
Research Council (MRC)
Skala Sesak Keluhan Sesak Berkaitan Bengan Aktivitas
1 Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat
2 Sesak mulai timbul jika berjalan cepat atau naik tangga 1 tingkat
3 Berjalan lebih lambat karena merasa sesak
4 Sesak timbul jika berjalan 100 meter atau setelah beberapa menit
5 Sesak bila mandi atau berpakaian
Perbedaan klinis dan hasil pemeriksaan spirometri pada PPOK,
asma bronkial, dan gagal jantung kronik
PPOK Asma Bronkial Gagal Jantung
Onset Usia > 45 tahun Segala usia Segala usia
Riwayat Keluarga Tidak ada Ada Tidak ada
Pola Sesak Terus menerus,
bertambah berat saat
beraktivitas
Hilang timbul Timbul pada waktu
aktivitas
Ronkhi Kadang kadang - + +
Wheezing Kadang kadang + + +
Vesikuler Melemah Normal Meningkat
Spinometri Obstruksi + +
Restriksi +
Obstruksi + + Obstruksi +
Restriksi + +
Reversibilitas < + + +
Pencetus Partikel toksik Partikel sensitif Penyakit jantung
kongestif
Derajat Keparahan PPOK
Tingkat Nilai FEV dan Gejala
0
Beresiko
Memiliki satu atau lebih gejala batuk kronis, produksi sputum, dan dispnea. Ada
paparan terhadap resiko (rokok, polusi), spirometri normal.
1
Ringan
FEV1/FVC < 70%, FEV 1 80%, dan umumnya tidak selalu ada gejala batuk kronis dan
produksi sputum. Pada tahap ini pasien biasanya atau bahkan belum merasa bahwa
paru parunya bermasalah.
2
Sedang
FEV1/FVC < 70%, 50% < FEV 1 < 80%, gejala biasanya mulai progresif/ memburuk
dengan nafas pendek pendek.
3
Berat
FEV1/FVC < 70%, 30% < FEV 1 < 50%. Terjadi eksaserbasi berulang yang mulai
mempengaruhi kualitas hidup pasien. Pada tahap ini pasien mulai mencari pengobatan
karena mulai dirasakan sesak nafas atau serangan penyakit.
4
Sangat Berat
FEV1/FVC < 70%, 30% < FEV 1 < 50% plus kegagalan respirasi kronis. Pasien bisa
digolongkan masuk tahap IV jika walaupun FEV1 > 30%, tapi pasien mengalami
kegagalan pernafasan atau gagal jantung kanan/ cor pulmonale. Pada tahap ini kualitas
hidup sangat terganggu dan serangan mungkin mengancam jiwa.
Penatalaksanaan
1. Bronkodilator yang lebih dipilih pada terapi
eksaserbasi PPOK adalah short-acting inhaled
B2-agonists. Jika respon segera dari obat ini
belum tercapai, direkomendasikan
menambahkan antikolinergik, walaupun bukti
ilmiah efektivitas kombinasi ini masih
kontroversial.
2. Kortikosteroid oral/ intravena direkomendasikan
sebagai tambahan terapi pada penanganan
eksaserbasi PPOK. Dosis pasti yang
direkomendasikan tidak diketahui, tetapi dosis
tinggi berhubungan dengan risiko efek samping
yang bermakna. Dosis prednisolon oral sebesar 30-
40 mg/hari selama 7-10 hari adalah efektif dan
aman (GOLD, 2009).
3. Antibiotik
4. Terapi oksigen pada eksasebasi merupakan hal yang
pertama dan utama, bertujuan untuk memperbaiki
hipoksemia dan mencegah keadaan yang mengancam
jiwa, dapat dilakukan di ruang gawat darurat, ruang
rawat atau di ICU.
5. Tujuan utama penggunaan ventilasi mekanik pada
PPOK eksaserbasi berat adalah mengurangi mortalitas
dan morbiditas, serta memperbaiki gejala.