Anda di halaman 1dari 29

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

3 03 2012
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut
Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman nyeri diperlukan untuk proses kehidupan.
Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan
sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.
Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki
banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti :
usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri
juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang
menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan,
pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.
Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri dalam pelayanan kesehatan keperawatan
dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K sesuai dengan manajemen
keperawatan.

1.2.2 Tujuan khusus
Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. K diharapkan mahasiswa dapat :
1. Melakukan pengkajian data
2. Intervensi data dasar
3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1.3 Manfaat Penulisan
1.3.1 Bagi klien
Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut.

1.3.2 Bagi penulis
Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.

1.3.3 Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. K dengan gangguan rasa
nyaman nyeri.

1.3.4 Bagi lahan praktek
Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta
meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang
mungkin timbul.

1.4 Cara Pengumpulan Data
1.4.1 Wawancara
Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.

1.4.2 Observasi
Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.

1.4.3 Study dokumentasi
Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan
laboratorium seta pemeriksaan penunjang.

1.4.4 Study pustaka
Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan
keperawatan.


BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI

2.1 Definisi
Mc. Ceffery (1979)
Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang
keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

Wolf Waifsel Feusest (1974)
Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan.

Arthur C. Curfon (1983)
Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan rasa nyeri.

Secara umum
Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan
fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan
emosional.
(Hidayat Aziz, 2008, hal. 124)

2.2 Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang
dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit
atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada
persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.
(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.3 Klaisifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak
memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan
ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya
nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
3. Perbedaan nyeri akut dan kronis
No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi
2. Sebab eksternal atau penyakit
dalam
Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung
4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun
5. Pertanyaan Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
nyeri secara pasti sehingga sulit di evaluasi (perubahan
perasaan)
6. Gejala klinis Pola respon yang khas dengan
gejala yang lebih terbatas
Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa
saat
Penderita meningkat setelah beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi
akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul
akibat psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi.
4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di
beberapa jalur syaraf.
(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)


2.4 Stimulus Nyeri
Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah
stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).
Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.
Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.
(Hidayat Aziz, 2008, hal. 123)

2.5 Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).
Teori penusahan (specificity theory)
Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps
di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya
dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.
Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang
aktivitas sel.
Teori pengendalian gerbang (gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar
ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia
gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan
menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.
Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi
impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul
nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem
supresif.
(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)


2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :
Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain.
Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar
belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.
Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.
Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat.
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri
tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik
dan mental.
(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.7 SUMBER NYERI
1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.
3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong.
(Smellchzer, S.C. Bare. B.G. 2006)

UPAYA MENGATASI NYERI
1. Distraksi mengalihkan perhatian
Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.
1. Relaksasi nafas dalam, kompres, message
2. Akupuntur tusuk jarum pada daerah nyeri
3. Hipnosa teknik membuat orang tidak sadar diri
4. Analgesik mengurangi persepsi tentang nyeri
5. Daya kerja sistem syaraf sentral



TINGKAT NYERI
1. Menurut Kozier
0 tidak nyeri
1, 2, 3, 4 ringan
5, 6 sedang
7, 8, 9 berat
10 sangat
1. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)
1 tidak nyeri
2 ringan
3 tidak nyaman
4 Distressing
5 Novible (berat)
6 exeros clating (sangat berat)
1. Menurut Maxwell (1989)
1 tidak nyeri
2 ringan
3 sedang
4 berat
1. Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)

0

5

4

3

1

2


Keterangan :
1 : tidak nyeri
2 : nyeri ringan
3 : nyeri sedang
4 : nyeri berat
5 : nyeri sangat berat
6 : nyeri hebat
(Wahid Iqbal Mubarok, SKM, 2008, 213)


2.8 ETIOLOGI
1. Trauma
1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
2. Thermis (panas dan dingin)
3. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
4. Elektris (listrik)
5. Peradangan (inflamasi)
Nyeri disebabkan oleh pembengkakan meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.
1. Trauma Psikologis
Keluhan yang berhubungan dengan psikologis
1. Gangguan sirkulasi
Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh
1. Neuplasma
Jinak nyeri tidak ada ujung reseptor
Misalnya : tumor

2.9 GEJALA KLINIS
1. Respon Simpatis
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan suhu
Peningkatan respirasi
1. Respon muskular
Gelisah
Meraba
Membatasi respirasi
1. Respon emosional
Perubahan perilaku
Iritable, merintih dan menangis
Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian
Pengumpulan Data
1. Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan klien
o Klien mengatakan nyeri
P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
R : Regio : Daerah perjalan nyeri
S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri
T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan
Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi
Expresi wajah



DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi
Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal
penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.
R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien
yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)
1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.
R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu
yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress
1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya
R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk
mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.
1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi
R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih
intervensi yang sesuai
1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat
R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga
R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan
1. I : Kaji tingkat nyeri
R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya
1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman
R : Memberikan ketenangan pada pasien
1. I : Kolaborasi dengan tim medis
R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan
1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga
R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan
1. I : Kaji tingkat nyeri
R : Untuk mengetahui tingkat nyeri
1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman
R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien
1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R : Untuk mengurangi rasa nyeri
1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik
R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :
Hilangnya perasaan nyeri
Menurunnya intensitas nyeri
Adanya respon fisiologis yang baik
Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri


BAB III
TINJAUAN KASUS

1. I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 24 Juli 2010 jam 12.30 WIB
Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
Alamat : Betek Mojoagung
Pekerjaan : Swasta

1. Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Istri
Pekerjaan : Swasta

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk.
Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien
bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD
Jombang.


1. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular
dalam keluarga.

1. Data Obyektif
1. K/U : Lemah
Kesadaran : Composmentis
1. TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
D : 36,5
o
C
RR : 24 x/menit
1. Riwayat kesehatan sekarang
P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat
Q : Tersayat
R : Kepala
S : Berat (8-9)
T : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
1. Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah
1. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
1. Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
1. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu
pendengaran
1. Leher
Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
1. Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah
Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)
Perkusi : Suara dada sonar
1. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)
Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan
Perkusi : ympani
1. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih
1. Integumen
Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih
Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal
1. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan
Perkusi : Reflek patella (+/+)
Kekuatan Otot
AKA
5
AKI
5
5
BKA
5
BKI
Keterangan :
AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan
AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri
1. Tidak dapat mengangkat sama sekali
2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan
Pemakai rokok / tembakau
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok
Pemakai alkohol
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan
AKTIVITAS
Di rumah Di rumah sakit
skor skor
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Berdandan
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Merapikan tempat tidur
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur
Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak
Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.
Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari
pada di rumah


1. Pola nutrisi
Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)
Minum 6 7 gelas/hari (air putih)
Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)
Minum 6 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi
Di rumah : BAK : 5 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas
BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas
Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)
BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan
pakaian 1 x 2 hari
Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar)
sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang
Hasil Laboratorium
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
CELL DYN
- Hemoglobin
- Leukosit
- Hematokrit
- Eritrosit
- Trombosit
LED
KIMIA KLINIK
- Glukosa sewaktu
- Billirubin T
- Billrubin D
- SGOT
- SGPT
- Kreatinin serum
- Urea
- Asam urat
IMUNOLOGI
- HBS Ag (RPHA)
- Anti HBS (RPHA)
-
- 10,4
- 7.000
- 34,8
- 4.260.000
- 466.000
- 29/53

- 116
- 0,93
- 0,37
- 68
- 29
- 1,17
- 16,5
- 5,37

- Positif
- Negatif

- 11,4 17,7 g/dl
- 4.700 10.300 /cmm
- 37 48 %
- L : 4,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul
- 150.000 350.000 / cmm
- 0 20 /jam

- < 140 mg/dl
- 0,3 1,0 mg/dl
- < 0,25 ng/dl
- < 38 u/l
- 40 u/l
- L < 1,5; P < 1,2 mg/dl
- 10 50 mg/dl
- 3,6 7,0 mg/dl





Terapi pengobatan
- Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)
- Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)
- Acran 3 x 1 (1 ampul)
- Hepa Q 3 x sehari
- Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)
- Myamit 3 x 1 tablet/oral

1. II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah
Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian
bawah sebelah kanan
Do : kesadaran composmentis
K/U lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
: N : 85 x/menit
S : 37,3
o
C
RR : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik
Mata : conjungtiva pucat
Cornea : bintik-bintik
Mulut : mukosa bibir kering
- Terpasang infus Rl di tangan kanan
Pembesaran hepar yang
mendesak organ lain
Gangguan rasa
nyaman nyeri

- Pola nutrisi
Makan : 2 sendok/sehari
Minum : 6-7 gelas/sehari
- Hasil laboratorium Hemoglobin
10,4


1. III. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. K
Dx Keperawatan
PERENCANAAN
RASIONAL
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman nyeri
ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah
- Wajah pasien menyeringai
- Ada nyeri tekan pada perut bagian
kanan bawah
- Sklera kuning
- Abdomen kembung
- Perut bagian kanan sedikit
membesar
- Skala nyeri 3 maxwell
- Kuku kuning
- Pasien memgangi perutnya
Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam
diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri)
dapat berkurang dengan kriteria
- pasien mengatakan nyerinya berkurang
- ekspresi wajah pasien tenang tidak
meringis kesakitan
- skala nyeri 1 (maxwell)
- pasien dalam keadaan tenang
- keadaan umum pasien membaik
1. HE (health education)
- lakukan pendekatan dengan pasien
dan keluarganya
- jelaskan tentang penyakit yang
diderita pasien
1. Tindakan mandiri
- Ajarkan keluarga pasien dikompres
perutnya dengan air hangat
- Ajarkan pasien untuk latihan dengan
teknik distraksi
- Memposisikan pasien senyaman
mungkin
1. Observasi
- Observasi TTV
- Skala nyeri
1. kolaborasi dengan tim medis
1. Respon pasien lebih terbuka dan
menerima dengan baik
- Pasien lebih tenang dengan
penjelasan perawat
1. Mengurangi rasa nyeri yang
dialami pasien
- Pasien perhatiannya tidak terfokus
pada nyeri yang dialami pasien
- Memberi kenyamanan bagi pasien
untuk beristirahat
1. - mengetahui perkembangan
setiap harinya
- Mengetahui seberapa nyeri yang
dialami pasien
1. pemberian obat yang tepat
diharapkan dapat mengurangi
rasa nyeri yang dialami pasien
2. Menjaga kebersihan tubuh pasien
3. meningkatkan pengetahuan dan
TTV : TD : 120/80 mmHg
: N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,5
o
C


membuat pasien kooperatif



1. IV. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K
Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan
Tanggal Jam No Action Respon
26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum,
sapa, sentuh)
1. keluarga pasien dan pasien
ramah serta kooperatif
14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan
hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,5
o
C
RR : 24 x/menit
2. pasien bersedia untuk
diperika dan kooperatif
14.40 3 Melakukan monitoring terhadap
nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien
3. pasien memperhatikan dan
mau bekerja sama dengan
perawat
14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan
badan, mulut, rambut dan kuku
4. keluarga pasien bersedia
menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit
15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan
jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat
15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat
yang cukup
6. pasien kooperatif dan
memenuhi permintaan
perawat
15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi
obat sesuai advis dokter / tim medis
- Ranitidin 11 gr(Inj.) 1 ampul
- Acran 11 gr(Inj.) 1 ampul
- Infus Rl 7 tetes/menit
- Cefotaxime 31 gr tablet oral
- Caprob 21 ampul/IV drip
- Tomit 21 ampul/IV drip
7. pasien merasa tenang dan
kooperatif


Tanggal Jam No Action Respon
27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien
dan keluarga dengan cara 3S
1. pasien dan keluarga
kooperatif
08.00 2 Melakukan observasi TTV :
TD : 130/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 82 x/menit
RR : 24 x/menit
2. pasien bersedia diperika
dan kooperatif
08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat
tidur pasien
3. pasien merasa nyaman dan
rileks
08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi
sedikit tapi sering
4. pasien bersedia dan
bekerja sama dengan baik
serta keluarga
09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai
tetapi tim medis yaitu
Acran 11 gram (inj) 1 ampul
5. pasien kooperatif dan
merasa nyaman
Ranitidin 11 gram (inj) 1 ampul
09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat
yang cukup
6. pasien kooperatif

1. V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. K
No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan
1 26-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
nyeri
S : pasien mengatakan nyeri pada perut
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5
o
C
Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2
sendok sesering mungkin
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan
- Acran 31 gr
- Ranitidin 21 gram (1 inj)
2 27-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
nyeri
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36
o
C
RR : 22 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan program pengobatan
- Ranitidin 31 gram (1 inj)
- Acran 31 gr
- terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi
sering
3 28-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
nyeri
S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
makan bertambah sedikit
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan pengobatan
- Acran 31 gram (injk)
- Ranitidin 21 gram (injk)
- Deksal 21 gram (injk)
4 29-07-
2010
Gangguan rasa nyaman
nyeri
S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
makan bertambah sedikit
O : K/U membaik
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 78 x/menit
S : 37
o
C
RR : 24 x/menit
Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status nyeri
- Observasi TTV
- Laksankan pengobatan
- Acran 31 gram (injk)
- Ranitidin 21 gram (injk)

1. VI. EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi
1 29 Juli 2010

Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang
O : Keadaan umum : lemah
Kesadaran composmentis
GCS : 4, 5, 6
Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien
pulang





DAFTAR PUSTAKA


Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218
Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009
Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 68)
Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005

Anda mungkin juga menyukai