Ferdy Erawan

406127017
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK PEREMPUAN 4
TAHUN DENGAN TB PARU DAN
MALNUTRISI RINGAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. ISR
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Orang Tua : Tn. A
Agama : Islam
Alamat : Cendono
Suku Bangsa : Jawa
Dikasuskan : 27 Agustus 2014
Alloanamnesis 27
Agustus 2014
Keluhan Utama:
Batuk

Keluhan Tambahan :
Panas naik turun

Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke poliknlinik Anak pada
tanggal 27 Agustus 20014 dengan keluhan
batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk
berdahak, warna putih, darah(-). Pasien juga
mengeluh demam naik turun sejak 2 hari yang
lalu. Panas terutama siang hari. Panas turun
setiap diberi obat penurun panas. Tidak disertai
kejang, tidak mual, tidak muntah.
Pasien menyangkal adanya mencret, BAB
normal tidak ada darah atau lendir dan
berwarna kuning. Tidak ada batuk pilek atau
sesak. Tidak ada nyeri menelan ataupun nyeri
pada telinga. Tidak ada nyeri ketika kencing dan
kencing berwarna kuning.
Riwayat Pengobatan :
Sudah di bawa ke dokter keluarga sebelumnya
dan tapi tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Orang tua pasien menyangkal anaknya
pernah mendapatkan pengobatan paru
sebelumnya
Tidak pernah dirawat di RS sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :
Paman pasien sedang menjalanin pengobatan
paru 3 bulan

Riwayat Persalinan dan
Kehamilan :
Hamil aterm lahir secara spontan
ditolong oleh bidan
Langsung menangis
Berat badan lahir 3000 gram
Panjang badan saat lahir lupa
Lingkar kepala saat lahir ibu lupa
Lingkar dada saat lahir ibu lupa
Tidak ada kelainan bawaan
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya setiap
minggu pada bulan akhir kehamilan
Tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan

Riwayat Pemeriksaan Postnatal :
Pemeriksaan postnatal dilakukan di bidan dan
tidak ditemukan kelainan pada anak

Riwayat Makan dan Minum :
ASI ekslusif hingga 6 bulan
6-9 bulan ASI + MP ASI
9-12 bulan ASI + nasi di cacah
1 tahun nasi biasa

Riwayat Imunisasi :
Lengkap
Pemeriksaan fisik 27 Agustus
2014
Kesan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Denyut Nadi : 84 x/ menit
Laju Pernapasan : 24 x/ menit
Suhu : 36,5
o
C
SPO2 : 98%
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 101cm

Status gizi :
BB/U = 81,25% (gizi kurang)
TB/U = 100% (normal)
BB/TB = 81,25% (malnutrisi ringan)
Kepala : normocephal, ubun-ubun
tidak cekung

Mata : Sklera tidak ikterik,
Konjungtiva tidak anemis,
pupil bulat, isokor, refleks
cahaya (+/+), mata tidak
cekung
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan

Thorax : Simetris dalam diam dan
pergerakan
Cor :
I : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
A : BJ I & II normal, gallop (-), murmur (-)
Pulmo :
I : bentuk normal
Pa : tidak terdapat krepitasi dan benjolan
Au : vesikuler (+/+), ronki (-/-), whezzing (-/-)

Abdomen :
I : perut tampak datar
A : bising usus (+) N
P : massa (-)
P : timpani

Ekstremitas : Akral hangat,Edema(-), CRT<2detik

Kulit : turgor baik, ikterik (-)
R THORAX 27 Agustus 2014

Cor : Bentuk dan letak normal
Ukuran tidak membesar
Pulmo : Corakan bronkovaskular normal
Tampak bercak infiltrat di basal paru kanan
Kesan : TB paruaktif

Score TB
Diagnosis Banding
Bronkitis Kronis

Diagnosis Kerja
TB paru
Malnutrisi Ringan
Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam
Prolem 1 :
TB paru
Initial assessment : mencari diagnosa
banding (bronkitis kronis)
Plan diagnostik : Uji Tuberkulin, BTA
Plan monitoring : Rontgen paru tiap 2
bulan
Plan terapi :
INH 100mg
Rifampisin 150mg
Pirazinamid 300mg
Paracetamol syr 3x1 cth (bila panas)
1x1

Plan edukasi :
-Menjelaskan kepada pasien dan orang tua
pasien prinsip pengobatan TB paru sehingga
pengobatan dapat berhasil
- Menjelaskan kepada orang tua pasien
bagaimana cara penularan Tb paru sehingga
dapat mencegah penularan lebih lanjut


Prolem 2 :
Malnutrisi Ringan
Initial assessment : -
Plan diagnostik : -
Plan monitoring : Berat badan, tinggi badan
Plan terapi :
Diet tinggi protein
Plan edukasi :
-Menjelaskan kepada orang tua pasien status
gizi anak
- Menjelaskan tentang makanan 4 sehat 5
sempurna
- Menjelaskan makanan-makanan yang
mengandung tinggi protein

TERIMA KASIH