BAB I

STATUS PASIEN
I. Identifikasi Pasien
Nama : Ongki Okta Bara
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Gunung Kurian! Ke"# $engandonan! OKU
%&' tanggal : 1( 'etem)er (*1+
II. Anamnesis
$ada tanggal : 15 'etem)er (*1+
Dari : I)u dan a,ah kandung
Keluhan Utama : Demam
Keluhan tam)ahan : Batuk! ilek! BAB "air
Riwayat perjalanan penyakit:
- . hari '%&'! enderita mengalami demam! tidak terlalu tinggi! demam
terutama ada sore dan malam hari dan turun ada agi hari# $enderita /uga
mengalami )atuk dan ilek! )atuk tidak )erdahak! tidak )erdarah# 0idak ada mual
dan muntah! tidak ada n,eri sendi! tidak ada sesak na1as# BAK dan BAB )iasa#
$enderita lalu di)a2a )ero)at ke )idan di)eri o)at il dan siru! keluhan demam
)erkurang#
- 1 hari '%&'! enderita demam! tinggi! terus menerus sean/ang hari#
Demam disertai menggigil! )adan lemas! )erkeringat ada malam hari! $enderita
masih mengalami )atuk dan ilek! tidak )erdahak! tidak )erdarah! ada sakit
keala! rasa seerti ditusuk! na1su makan menurun! ada BAB "air! 1rekuensi 3-+
kali sehari! )an,akn,a - ( sendok makan! ada BAK kuning seerti teh tua# 0idak
ada mual! tidak ada muntah! tidak ada n,eri sendi! tidak ada sesak na1as# $enderita
lalu di)a2a ke &'UD Dr# I)nu 'uto2o Batura/a
III. Riwayat Penyakit Dahl
-&i2a,at en,akit dengan ge/ala serua disangkal
-&i2a,at alergi disangkal
I!. Riwayat Penyakit Dalam "elar#a
-&i2a,at keluarga mengalami keluhan ,ang sama disangkal
-&i2a,at alergi a,ah dan i)u disangkal
!. Riwayat "elahiran dan Persalinan
%asa Kehamilan : G+$+A*! "uku )ulan
$artus : sontan er4aginam
0emat : &umah
Ditolong oleh : Dukun 5nenek kandung6
$ada tanggal : 3 Desem)er 1778
BB : 0idak ditim)ang
$B : 0idak diukur
Kondisi saat lahir : langsung menangis
!I. Riwayat $akanan
A'I : *-( tahun# 'esuai keinginan enderita! rata-rata 8-1* kali er
hari! laman,a rata-rata 3* menit
'usu )otol : 0idak mengonsumsi susu )otol
Bu)ur : 0idak mengonsumsi )u)ur
Nasi )iasa : ( tahun-sekarang# %akan 3 kali er hari!! orsi makan sedikit!
setengah "entong nasi# 0eme dan tahu hamir setia hari! - 1
otong# 0elor (-39 dalam seminggu Konsumsi daging! ikan dan
a,am /arang - 19 dalam seminggu# Konsumsi sa,ur )ening 3-+
sendok hamir setia hari# Konsumsi )uah-)uahan sangat /arang!
tidak menentu# 'ering mengonsumsi mi instan! emek ,ang
di/ual disekolah serta minuman seerti es o,a hamir setia hari#
Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan kurang
!II. Riwayat Imnisasi
B:G : 1 kali! s"ar 5;6
<eatitis B : 1 kali
D$0 : 1 kali
$olio : 1 kali
:amak : 1 kali! booster 1 kali
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengka
!III. Riwayat Perkem%an#an &isik
Gigi $ertama : 1 tahun Berdiri : 1 tahun
Ber)alik : 3 )ulan Ber/alan : 1 tahun
0engkura :5 )ulan Ber)i"ara : 1!5 tahun
%erangkak := )ulan Duduk :. )ulan
Kesan : $erkem)angan 1isik sesuai usia
I'. Riwayat S(sial Ek(n(mi
$enderita meruakan anak keemat dari emat )ersaudara# $enderita meruakan
ela/ar '%A# $endidikan orang tua enderita tidak tamat 'D# Baak enderita
)eker/a se)agai etani dan i)u enderita se)agai i)u rumah tangga# $enghasilan
er)ulan tidak teta - 5**#***-1 /uta>)ulan#
Kesan: 'osial ekonomi menengah ke )a2ah
'. Riwayat )in#kn#an
$enderita tinggal di rumah ukuran +9= m )ersama orang tua dan satu saudara#
&umah enderita terdiri dari ( kamar! 1 daur! lantai semen# Ban,ak terdaat
gantungan-gantungan akaian didalam rumah# $enderita tidur tidak memakai
kelam)u# 'um)er air untuk memasak! men"u"i dan mandi adalah air sungai#
$enderita makan menggunakan sendok dan eralatan makan minum di"u"i dari air
sungai
Kesan : 'anitasi lingkungan dan higienitas kurang
'I. Pemeriksaan &isik *+, Septem%er -.+/0
"eadaan Umm
Kesadaran : Komos %entis
0ekanan Darah : 11*>.* mm<g
?rekuensi Nadi : 1*3 9>menit
?rekuensi Na1as : (8 9>menit
'uhu : 38!1
o
:
BB : +8 kg
0B : 1=. "m
'tatus Gi@i 5:D:6
BB>U : +3>5= 9 1**A B .=!.7A
0B>U : 1=.>1.* 9 1**A B 78!(3A
BB>0B : +3>51 9 1**A B 8+!31A
Kesan : Gi@i Kurang
"eadaan Spesifik
Keala
Bentuk : Normo"ehali
&am)ut : <itam! le)at! halus! tidak mudah di"a)ut! distri)usi normal!
alloe"ia 5-6
%ata : $uil )ulat! isokor! C 3 mm>3 mm! re1leks "aha,a ;>;!
kon/un"ti4a anemis 5-6! sklera ikterik 5-6! edema ale)ra 5-6
<idung : De1ormitas 5-6! na1as "uing hidung 5-6! de4iasi detum 5-6!
hiertro1i konkha 5-6! mukosa hieremis 5-6! sekret 5-6
Bi)ir : 'ianosis 5-6! u"at 5-6! mukosa )i)ir )asah
Lidah : 0remor 5-6! coated tongue 5-6! typhoid tongue 5;6! atro1i ail 5-6
0enggorokan : ?aring hieremis 5-6! tonsil 01-01
0elinga : De1ormitas 5-6! n,eri tarik aurikula 5-6! n,eri tekan mastoid 5-6!
n,eri tekan tragus 5-6! serumen 5-6
Leher : $em)esaran KGB 5-6! kaku kuduk 5-6
0horaks
$aru
Inseksi : $ergerakan dinding dada simetris! retraksi 5-6
$alasi : 'tem 1remitus kananBkiri
$erkusi : 'onor ada kedua laang aru
Auskultasi : 4esikuler 5;6 normal! ronkhi 5-6! wheezing 5-6
Jantung
Inseksi : Iktus kordis tidak terlihat
$alasi : Iktus kordis tera)a! thrill tidak tera)a
$erkusi : Batas atas /antung I:' III linea mid"la4i"ularis sinistra! )atas
kanan /antung I:' ID linea arasternalis sinistra! )atas kiri
/antung I:' ID linea aksilaris anterior sinistra! )atas )a2ah
/antung I:' D linea mid"la4i"ularis sinitra
Auskultasi : <&B1*39>menit! irama reguler! ulsus de1i"it 5-6! )un,i /antung
I dan II normal! murmur 5-6! gallo 5-6
A)domen
Inseksi : datar
$alasi : lemas! hear dan lien tidak tera)a
$erkusi : tim1ani ada seluruh region a)domen! shifting dullness 5-6
Auskultasi : )ising usus 5;6 normal
Liat aha dan genitalia : $em)esaran KGB 5-6! edema skrotum 5-6
Ekstremitas : Akral hangat 5;6! :&0F(G! edema reti)ia 5-6!
Rumple Leed Test 5-6
'II. Pemeriksaan Pennjan#
$emeriksaan la)oratorium 513 'etem)er (*1+6
$emeriksaan Darah
<) : 1( gr>dl
Leukosit : =***>mm
3
0rom)osit : 5.#***>mm
3
<ematokrit : 35A
Urinalisa
&eduksi : 5-6
$rotein : 5;6
Biliru)in : 5-6
'edimen
o Leukosit : 8-1* ll
o Eritrosit : +-5 ll
o 'el Eitel : 5;6
o Kristal : Amor1 5;6
o 'ilinder : Granuler 5;6
U/i Hidal
'almonella t,hi O : 1>8*
'almonella arat,hi AO : -
'almonella arat,hi BO : 1>8*
'almonella arat,hi :O : 1>1=*
'almonella t,hi < : 1>3(*
'almonella arat,hi A< : 1>8*
'almonella arat,hi B< : 1>8*
'almonella arat,hi :< : 1>8*
'III. Dia#n(sis Bandin#
- %alaria
- Demam 0i1oid
- Demam Berdarah Dengue
- In1eksi 'aluran Kemih
'I!. Dia#n(sis "erja
%alaria; Demam 0,1oid
'!. Tatalaksana
N(n &armak(l(#is
- Bed rest
- Diet lunak
&armak(l(#is
- Kloram1enikol 55* mg> hari di)agi men/adi + dosis # o
- $ara"etamol 3 9 (5* mg #o
- GG 3 9 1 sendok makan
- Artesunat +3* mg> hari # o
- Amodiakuin 1 9 1.( mg # o selama 3 hari
- $rimakuin 11 mg> hari # o selama 1+ hari
'!I. Pr(#n(sis
Iuo ad 4itam: du)ia et )onam
Iuo ad 1un"tionam : du)ia et )onam