Presentasi Kasus

Christina Yanuarti
11 2013 025
Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Tempat dan tanggallahir : Lampung , 3 Desember
1987
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jakarta

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 dan
2 November 2013, jam 14.00

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sedang singgah didalam
mesjid lalu diajak oleh DISHUB kepanti social
di Kedoya

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien mengatakan sekitar 1,5 bulan yang
lalu,ketika pasien sedang singgah di mesjid
tiba-tiba dari DISHUB menegur pasien dan
mengajak pasien untuk ikut dipanti dan
menjanjikan kerja apabila dipanti.Pasien
sendiri sudah 2 minggu singgah di
mesjid.Pasien diketahui mempunyai keluarga
dijakarta namun pasien pergi dari rumah
keluarga dengan tujuan agar dapat mandiri
dan bekerja.

Pasien diasuh oleh tantenya sejak berumur 3
bulan,karena orang tuanya saat itu merasa tidak
sanggup untuk membiayainya,dan mengakibatkan
perpisahan pada orang tua pasien.Pasien mengatakan
bahwa ibu kandungnya mempunyai ilmu yang bernama
Gendrawani,dimana ilmu tersebut diyakini dapat
diturunkan kepada pasien.Pasien sendiri mengatakan
tidak mau mewarisi ilmu tersebut karena ingin menjadi
manusia biasa,manusia yang normal. Pasien sudah
merasakan bahwa dirinya special sejak masa
remaja.Ilmunya baru benar benar dirasakan pada
saat pasien berumur 24 tahun,yaitu ilmu kanuragan,
dimana pasien mampu mengeluarkan dari
kekuatan tubunhya ketika pasien merasakan
nyaman.Ilmu yang dikeluarkan dalam bentuk
angin.Pasien juga mengatakan bahwa dirinya
sempat didatangi oleh seorang ibu ibu dan
pernah diberikan pendapat oleh sesorang yang
tidsak bisa dijelaskan.
Pasien mengatakn bahwa dirinya bisa
menjalankan ibadah sholat hanya ketika dirinya
sudah mengenal maksud dari agamanya.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Gangguan Psikiatri
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.
Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengatakan badannya sempat sangat
lemas sewaktu duduk di bangku SMP.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan zat psikoaktif seperti narkoba,
merokok dan alkohol.

Riwayat Perjalanan Penyakit
Lahir sampai
tahun 2011 2013
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat PerkembanganFisik
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal
pervaginam.
Tidak terdapat trauma lahir ataupun kelainan
bawaan.
Menurut pasien, pertumbuhan dan
perkembangan fisik sesuai dengan anak-anak
seumurannya. Pasien merupakan anak ke-1
dari 1 bersaudara.

Riwayat Perkembangan Keperibadian

Masa kanak-kanak (0-11 tahun)
Pasien mengatakan bahwa dirinya diasuh oleh
tantenya saat umur 3 bulan karena orang tua
telah bercerai saat itu,dan memiliki banyak
teman, tetapi tidak menceritakan lebih lanjut
mengenai masa kecilnya


Masa remaja (12-18 tahun)
Pada waktu remaja, pasien bersekolah sampai
SMP dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
mengatakan bahwa ia bekerja di warung
tantenya selepas sekolah SMP.
Masa dewasa (> 18 tahun)
Pasien mengaku memiliki banyak teman
namun sering dilarang untuk bermain dengan
teman oleh tantenya.

Riwayat pendidikan
Pasien mengatakan bahwa dia lulus SMP dan
tidak melanjutkan ke SMA karena masalah
keuangan.

Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan setelah lulus SMP ,pasien
pernah bekerja diwarung sembako yang
dikelola oleh tantenya.


Riwayat kehidupan beragama
Pasien menganut agama Islam. Pasien
mengatakan bahwa dirinya rajin sholat namun
untuk saat ini pasien merasa bahwa sholat hanya
untuk orang orang yang tertentu saja,dimana
hati harus tenang .

Riwayat kehidupan social dan perkawinan
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah
menikah.

RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak tunggal, orang tua pasien
sudah bercerai dan menikah kembali,sehingga
ia mempunyai adik tiri 1 dari pihak ayah,1 dari
pihak ibu.

Pohon Keluarga

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Sebelumnya pasien tinggal bersama tantenya
sejak kecil,karena orang tua pasien sudah
berpisah semenjak pasien berumur 3
bulan,Sampai besar pasien diasuh oleh
tantenya hingga akhirnya pasien diajak oleh
DISHUB ke panti.Pasien mengatakan
berhubungan dengan baik dengan teman-
teman sekamar di panti namun jarang
bersosialisasi dengan teman yang lain.

STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
Penampilan : pasien laki - laki dengan
penampilan fisik sesuai usianya. Kulit sawo
matang, berambut pendek dan berpakaian
kaos lengan panjang berwarna hijau dan
sarung. Kebersihan dan kerapihan kurang
terlihat dari kuku yang kotor dan rambut yang
berantakan.

Kesadaran neurologis/sensorium : Compos
mentis
Kesadaran psikiatrik : Tampak
terganggu,bicara diulang dan sering terlihat
tidak focus ketika diajak bicara dan tidak ada
kontak mata. Terkadang yang jawaban tidak
nyambung.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien tampak selesai
mandi di barak.Saat tanya untuk diajak mengobrol,
pasien mau.
Selama wawancara : Pasien duduk tenang dan
berbicara dengan sopan. Sesekali pasien tampak
tertawa kecil saat bercerita. Terkadang pasien tidak
menjawab pertanyaan sesuai dengan maksud
pertanyaan. Pasien juga kadang tidak langsung
menjawab saat diberi pertanyaan.Pasien sulit untuk
memusatkan perhatian dan juga jarang melakukan
kontak mata.
Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dengan
pemeriksa dan kembali ke barak dengan tenang.


Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif
saat diwawancara.
Pembicaraan :
Cara berbicara : Pasien berbicara lancar,
spontan, cukup jelas, dan bahasa mudah
dipahami.
Gangguan bicara : tidak didapatkan gangguan
bicara, tidak cadel
ALAM PERASAAN ( EMOSI )
Suasana perasaan(mood) : euthym
Afek ekspresi afektif
Arus : cepat
Stabilisasi : stabil
Kedalaman : dalam
Skala diferensiasi : luas
Keserasian : serasi
Pengendalian impuls : cukup baik
Ekspresi : wajar
Dramatisasi : tidak ada
Empati : tidak dapat diraba-
rasakan

Gangguan Persepsi
Halusinasi : ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI
INTELEKTUAL)

Sensorium : Compos Mentis
Taraf pendidikan : SMP (tamat)
Pengetahuan umum : Baik
Kecerdasan : Baik, sesuai dengan
tingkat pendidikan
Konsentrasi : Baik
Perhatian : Baik

Orientasi:
Waktu : baik (pasien tau wawancara dilakukan pada siang
hari)
Tempat : baik (pasien tau sekarang berada di panti)
Orang : baik (pasien kenal akan orang disekitarnya)
Situasi : baik (pasien tau sedang diwawancarai)
Daya ingat :
Tingkat
Jangka panjang :baik (pasien ingat tanggal lahirnya)
Jangka pendek :baik (pasien ingat menu sarapan atau
makan siangnya)
Segera :baik
Gangguan : tidak didapatkan gangguan

Pikiran abstraktif : baik pasien mampu
menyatakan persamaan apel dan jeruk dan
mengetahui maksud dari peribahasa di mana
ada gula di situ ada semut.
Visuo-spatial : baik
Bakat kreatif : Tidak dinilai
Kemampuan menolong diri sendiri : baik
(pasien mampu mandi sendiri, mengganti
pakaian sendiri,makan sendiri, mencuci
pakaian sendiri)

Proses pikir

Arus pikir
Produktifitas : biasa
Kontinuitas : asosiasi longgar
Hendaya bahasa : tidak ada neologisme (-), word
salad (-)

Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham : ada
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada

Pengendalian Impuls: Baik (pasien mampu
mengendalikan diri dan bersikap sopan selama
wawancara).
Daya Nilai
Daya nilai sosial : Tidak terganggu (pasien tahu
bahwa mencuri itu tidak baik dan berdosa).
Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien akan
memulangkan amplop yang ditemuinya di tepi jalan
kepada tuannya atau menyerahkan kepada pihak
polisi)
Daya nilai realitas : Tidak terganggu (pasien
mengetahui dia berada di panti sosial)

Tilikan: derajat II

Realibilitas: Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
STATUS NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I: Gangguan Klinis, dan Kondisi Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna,
maka kasus ini:
Termasuk gangguan jiwa karena adanya
hendaya dan disfungsi yang disertai gejala
kejiwaan berupa:
adanya halusinasi auditorik,visual dan waham kebesaran.

Gangguan ini tidak termasuk dalam Gangguan
Mental Organik karena tidak didapatkan
adanya:
Gangguan kesadaran
Gangguan daya ingat
Gangguan fungsi intelektual

Menurut PPDGJ III: Skizofrenia Ressidual (
F20.5)
Gejala negativedari skizofrenia yang menonjol
Sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana
intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti
waham dan halusinasi telah sangat berkurang
(minimal) dan telah timbul sindrom negative
dari skizofrenia.
Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan
otak organic lain.
Gangguan diatas telah memenuhi kriteria
pada PPDGJ III mengenai skizofrenia residual

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi
mental.

AKSIS III : Kondisi Medis Umum
Ditemukan gangguan medis pada kulit pasien terlihat ada
alergi.

AKSIS IV: Problem Psikososial dan Lingkungan
Pasien sulit untuk berkomunikasi dengan lingkungan sekitar.
Pasien memiliki orang tua yang sudah bercerai
Pasien sudah berpisah dengan orang tuanya sejak berumur
3 bulan dan diasuh oleh tantenya.


AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global
Menurut nilai Global Assesment of Function
(GAF):
1 tahun sebelum 40-31
Pada saat ini GAF 60 51
EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : Belum dapat ditemukan
Aksis III : terdapat bentol bentol pada
bagian lengan atas karena alergi
Aksis IV : Ditemukan problem
psikososial yaitu pasien sudah tidak tinggal
bersama orang tuanya sejak umur 3 bulan
Aksis V : GAF 60-51

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Ada kelainan organik
Psikologis : Halusinasi visual dan
auditorik, waham kebesaran.
Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
(menarik diri )
TERAPI
Farmakologi
Risperidon 2 mg (2 x 2 mg per hari)
Triheksilphenidil 2 mg (2 x 2 mg per hari)

Non-farmakologi

Psikoterapi :
Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa
dia dapat mengatasi masalah tersebut.

Terapi Psikososial dan Rehabilitasi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan di panti agar
dapat melakukan aktivitas sehari-hari, berinteraksi dengan
lingkungannya dan mendalami agama sesuai dengan
kepercayaannya.