KASUS KECIL

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS

TIPE II NONOBESE, DAN ULKUS DM WAGNER IV DENGAN
GANGREN PEDIS DEXTRA









Oleh:

Nita Prasasti G99122086


Residen


dr. Fachrudin Kamal
Pembimbing


dr. Sumardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2014



2
HALAMAN PENGESAHAN


Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS
TIPE II NONOBESE, DAN ULKUS DM WAGNER IV DENGAN
GANGREN PEDIS DEXTRA



Oleh :



Telah disahkan pada hari , tanggal 2014


Pembimbing



dr. Sumardjo, Sp.PD








3

A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Alamat : Boyolali

B. Data Dasar
Alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 19 Agustus 2014.

Keluhan Utama
Luka di ibu jari kaki kanan yang tidak kunjung sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh terdapat luka di ibu jari kaki kanannya yang tidak
kunjung sembuh sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Luka pertama
kali muncul karena tertusuk paku. Luka lama-kelamaan mengeluarkan cairan
yang berbau, bernanah dan terasa sangat nyeri. Selain itu, luka juga bertambah
lebar dan menyebar ke daerah sekitarnya serta brubah menjadi berwarna hitam.
Pasien kemudian memeriksakan dirinya ke dokter umum dan disarankan untuk
melakukan pembersihan luka di rumah sakit. Setelah dirujuk ke rumah sakit dan
dilakukan pembersihan luka, pasien pulang. Akan tetapi, karena merasa lukanya
tidak kunjung membaik, bertambah nyeri dan badannya terasa demam pasien
memeriksakan dirinya lagi ke Rumah Sakit Pandanarang.
Pasien mengaku sering buang air kecil. BAK > 10x/ hari @ 1-2 gelas
warna kuning jernih, darah (-) pasir (-) batu (-) nyeri saat BAK (-) anyang-
anyangan (-) mengedan saat BAK (-) rasa kurang puas setelah BAK (-).Pasien
juga mengaku sering merasa haus sehingga bibir mudah kering, haus dirasakan
terus menerus walaupun pasien tidak beraktivitas berat, pasien minum 2-3
4
botol minum ukuran 1,5 L/ hari. Pasien juga mengeluh mudah merasa lapar,
pasien makan 3-4 x/hari. Pasien banyak makan namun merasa berat badanya
justru berkurang karena bajunya terasa longgar. Pasien juga mengeluh baal di
kedua kakinya yang sudah dirasakan sejak setengah tahun terakhir. Pandangan
kabur (-). Kelemahan anggota tubuh (-).
Pasien mengatakan dirinya sudah lama menderita penyakit gula sejak
10 tahun yang lalu. Pasien pernah mengkonsumsi obat glibenklamid kurang
lebih selama 2 bulan, tetapi karena merasa bosan pasien tidak rutin kontrol.
Pasien hanya kontrol jika merasa badannya tidak enak.

Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit gula : sejak 10 yang tahun lalu, mendapatkan
pengobatan dengan glibenclamide, namun tidak rutin kontrol dan minum
obat.
2. Riwayat nyeri sendi lutut : disangkal
3. Riwayat obesitas : disangkal
4. Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat darah tinggi : disangkal
6. Riwayat sakit ginjal : disangkal
7. Riwayat asma : disangkal
8. Riwayat alergi : disangkal
9. Riwayat sakit liver : disangkal
10. Riwayat mondok : (+) untuk pembersihan luka di ibu jari kaki
kanan
11. Riwayat sakit stroke : disangkal







5
Riwayat Keluarga












Keterangan :

: Laki-laki : meninggal


: Perempuan : pasien



: Menderita DM



Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun Bahan/Obat Gejala
- - -


Riwayat Kebiasaan
Merokok Disangkal
Jamu Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat bebas Disangkal


Ny S, 45 th
6
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Agustus 2014
A. Keadaan Umum : tampak sakit sedang, compos mentis, GCS: E
4
V
5
M
6
, gizi
kesan cukup
B. Antropometri
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 21,30 (kesan: normoweight)


C. Tanda Vital
Tensi : 130/ 80 mmHg
Nadi : 96 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit abdominothorakal
Suhu : 37,8
0
C
Kulit : warna coklat, kering (-), turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-), pitting oedem (-), eritem wajah (-)
Kepala : bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-).
Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm),edema palpebra (-/-),
Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
Leher : JVP R + 2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
distensi vena-vena leher (-)
Axilla : rambut axilla mudah rontok (-)
7
Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, venektasi (-), retraksi intercostal (-),spider nevi(-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-),
pembesaran KGB axilla (-/-), atrofi m. Pectoralis (-).
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra.
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah :SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
Bising (-), gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas jantung pada SIC V linea
medioclavicularis sinistra

8
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-) di
bagian basal, krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris.
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm kanan = kiri
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut = dinding dada, ascites (-), venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi : tympani, liver span 10 cm
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
9
Ekstremitas
Palmar eritem (-)
Akral dingin Edema

_ _
_ _
- -
+ +

Sensoris



STATUS LOKALIS :
Tampak jaringan nekrosis di regio phalax pedis I dextra, darah (-), nanah (-), bau
busuk (+), perabaan sekitar hangat dan berwarna merah, arteri dorsalis pedis teraba
lemah.



+ +
- -
10

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah tanggal 14 Agustus 2014

Pemeriksaan 14/08/14 Satuan Rujukan
Hb 13,7 g/dl 13,5-17,5
Hct 26,6 % 33-45
AE 3,47 10
6
/ L 4,1-5,1
AL 32,92
10
3
/ L 4,5-11
AT 613
10
3
/ L 150-450
MCV 76,7 fL 80-100
MCH 26,2 pg 27-32
MCHC 34,2 g/dl 32-36
SGOT 38 U/L 0,0-35
SGPT 40 U/L 0,0-45
Ureum 36 mg/dL <50
Kreatinin 0,76 mg/dL 0,7-1,3
GDS 268 mg/dl 60-140
HbSAg

Non
reaktif

11
Resume
Keluhan Utama :
Luka di ibu jari kaki kanan yang tidak kunjung sembuh
Anamnesis :
Pasien mengeluh terdapat luka di ibu jari kaki kanannya yang tidak
kunjung sembuh sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Luka
pertama kali muncul karena tertusuk paku. Luka lama-kelamaan
mengeluarkan cairan berbau, nanah (+), nyeri (+), bertambah lebar dan
berubah warna menjadi kehitaman. Luka sempat dibawa ke rumah sakit dan
dilakukan pembersihan luka. Akan tetapi, karena merasa lukanya tidak
kunjung membaik, bertambah nyeri dan badannya terasa demam pasien
memeriksakan dirinya lagi ke Rumah Sakit Pandanarang.
Pasien mengaku sering buang air kecil. BAK > 10x/ hari @ 1-2
gelas. Pasien juga mengaku sering merasa haus, pasien minum 2-3 botol
minum ukuran 1,5 L/ hari. Pasien juga mengeluh mudah merasa lapar, pasien
makan 3-4 x/hari. Pasien banyak makan namun merasa berat badanya justru
berkurang karena bajunya terasa longgar. Pasien juga mengeluh baal di
kedua kakinya yang sudah dirasakan sejak setengah tahun terakhir.
Pandangan kabur (-).
Pasien mengatakan dirinya sudah lama menderita penyakit gula sejak
10 tahun yang lalu. Pasien pernah mengkonsumsi obat glibenklamid kurang
lebih selama 2 bulan, tetapi karena merasa bosan pasien tidak rutin kontrol.
Pasien hanya kontrol jika merasa badannya tidak enak.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS: E
4
V
5
M
6
,
gizi kesan cukup. Tekanan darah 130/800 mmHg, nadi 96x /menit, frekuensi
pernafasan 20x /menit, suhu 37,8
0
C.
Pemeriksaan sensoris taktil ekstremitas inferior berkurang, terdapat edema
pada kedua ekstremitas inferior.



12


DIAGNOSIS
a. Ulkus DM Wagner IV dengan gangren pedis dextra
b. DM tipe II non obese

Status lokalis:
Tampak jaringan nekrosis di regio phalanx pedis I dextra, darah (-), nanah (-
), bau busuk (+), perabaan sekitar hangat dan berwarna merah, arteri dorsalis
pedis teraba lemah.

Pemeriksaan tambahan :
Laboratorium :
GDS: 268 mg/dl
AL 32,92 ()
13
Rencana Awal
No Diagnosis/
masalah
Pengkajian (Assesment) Rencana Awal
Diagnosis
Rencana Terapi Rencana
Edukasi
Rencana
Monitoring
Prognosis
1 Ulkus DM
Wagner IV
Anamnesis:
Luka pada ibu jari kaki
sebelah kanan yang tidak
kunjung sembuh, lama-
kelamaan mengeluarkan
cairan yang berbau, nyeri
(+), melebar (+), berwarna
hitam (+), disertai dengan
badan terasa demam.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 130/80
HR: 96 x/
RR: 20x/
T: 37,8
0
C
Pada pemeriksaan sensoris
taktil ekstremitas inferior
berkurang dan ditemukan
ulkus pada ibu jari regio
Kultur cairan luka
Foto Rontgen
pedis dextra
Bed rest tidak total
Diet DM 1700 kkal
Inj. Metronidazole 1
amp/8 jam
Inj. Ceftriaxone 1
gr/12 jam
Debridement luka



Penjelasan
kepada keluarga
pasien tentang
kondisi,
komplikasi, dan
prognosis, serta
rencana
tindakan yang
akan dilakukan
Awasi tanda
sepsis, KUVS

Advitam:
Dubia ad bonam

Adfungsionam:
dubia ad malam

Ad sanationam:
dubia ad malam

14
pedis dextra dengan
gangren.

Hasil laboratorium:
GDS: 286
AL: 32,92
2 DM tipe 2



Anamnesis:
Sering BAK: > 10x/ hari
@ 1-2 gelas
Banyak minum: minum
2-3 botol minum ukuran
1,5 L/ hari
Banyak makan: 3-4x
sehari @satu piring penuh
Berat Badan menurun
GDS: 268 mg/dl
GDP
GD2PP
Profil Lipid
Konsul bagian
mata
(funduskopi),
Neurologi
(neuropati) dan
gizi (diet DM)
Profil lipid,
Ureum, Kreatinin,
Protein urin
Bedrest tidak
total
Diet DM 1700
kkal
Infus NACl 0,9%
16 tpm
Injeksi insulin
rapid 10-10-10
IU subcutan 5
menit a.c
Injeksi insulin
basal long acting
10 IU

Penjelasan
kepada pasien
tentang kondisi
dan
komplikasinya
KUVS
GDS/hari
GDP/GD2PP/
minggu

Advitam:
Dubiaad malam

Adfungsionam :
Dubia ad malam

Adsanationam:
Dubia ad malam