Ali, 35 tahun diantar polisi ke UGD RSMH untuk diobati dan dimintakan visum

et retpertum karena dianiaya oleh temannya dengan menggunakan sepotong kayu

seehingga dahi sebelah kiri robek dan bibir kanan bengkak
Rumah sakit Mohammad Hoesin !alembang
"ormulir #o$
!ro%ustitia !alembang, $& 'ktober ()$&
*isum et Repertum
#o))$+,URSMH+ *-R+*..+()$&
/ang bertanda tangan diba0ah ini dr #yimas .rina Silvani dokter pada
rumah sakit mohammad Hoesin !alembang Atas permintaan kepolisian Resort
!alembang, dalam surat #o ))1+&$+*-R+*..+()$& ,anggal $& 'ktober ()$&
dengan keterangan sebagai berikut ,elah ter%adi penganiayaan atas Ali, laki2laki,
umur 35 tahun 0arga negara .ndonesia, peker%aan buruh, agama islam, alamat
kertapati
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut 3
4eadaan Umum 3 sadar, tampak sakit ringan ,D $3)+5), #adi 55, 6a%u
!erna7asan $5
!ada pemeriksaan ditemukan 3
8 !ada dahi sebelah kiri ( 9m diatas alis mata kiri terdapat luka
terbuka dengan ukuran pan%ang : 9m lebar ),59m dasar tulang, tepi
luka tidak rata, sudut luka tumpul
8 !ada bibir sebelah kanan tampak memar bengkak ber0arna merah
kebiruan
4esimpulan
!ada korban laki2laki 35 tahun ditemukan 9edera kepala ringan dengan
luka robek pada dahi kiri dan bibir sebelah kanan bengkak disebabkan oleh
kekerasan tumpul ;idera tersebut tidak menyebabkan gangguan dalam
men%alankan peker%aan %abatan atau mata pen9aharian
demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan
mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik2baiknya