Anda di halaman 1dari 6

Laporan Kasus

I. No. Rekam Medis : 32 82 16



II. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 25 Tahun
Alamat : H Ali Cipete Selatan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

III. Anamnesis
Hari , Tanggal Masuk Rumah sakit : 28 Mei 2014.
Metode pemeriksaan : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan hamil
gemeli kira-kira 38 minggu dgn keluhan mules.
Keluhan Tambahan : Tidak ada.
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien Ny. S berusia 25 tahun, G1P0A0 dengan usia kehamilan
kira-kira 38 minggu datang ke Rumah Sakit Angkatan Laut Marinir
Cilandak dengan keluhan mules-mules Menurut Pasien , tanggal
melahirkan pasien sudah direncanakan yaitu tanggal 30 Mei 2014.
Gerakan janin dirasakan oleh ibu sangatlah aktif.
Pasien menceritakan bahwa keluarga dari suami memiliki riwayat
anak kembar. Pasien mengaku sering mengecek keadaan kandungannya
dan posisi bayinya sering berubah-ubah yaitu dari lintang-lintang ,
sungsang , dll.
Riwayat Penyakit terdahulu :
Pasien menyangkal dirinya memiliki riwayat hipertensi , diabetes mellitus
, asma , penyakit jantung , penyakit ginjal , dan alergi obat.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien , dalam keluarga pasien tidak ada penyakit serius
ataupun penyakit menurun / bawaan. Pasien mengaku ada riwayat
kembar di keluarga suami.
Riwayat pengobatan :
Pasien pada saat kehamilan tidak pernah menggunakan obat-obatan
apapun.
Riwayat kebiasaan :
Pasien tidak menggunakan rokok , minum-minuman beralkohol . Pola
BAB dan BAK normal tidak ada riwayat konstipasi. Pola kegiatan sehari-
hari adalah ibu rumah tangga
Riwayat pernikahan :
Saat ini pernikahan pasien berusia kira-kira 5 tahun.
Riwayat Ginekologi :
a. Menarche : Kira-kira saat SMP , Sekitar usia 13 15 Tahun.
b. Siklus haid : teratur
c. Durasi : 2 3 hari
d. Kuantitas : Sekitar 2 sampai 3 pembalut per hari pada saat
menstruasi.
e. Dismenorea : Tidak ada.


Riwayat Kontrasepsi : Tidak pernah menggunakan Kontrasepsi
apapun.
Riwayat Obstetri :
Riwayat kehamilan sekarang
- Gravida : G1P0A0
- Kehamilan : Ke 1
- Usia kehamilan : Kira-kira 38 minggu
- HPHT : 11 September 2013
- Taksiran Partus sesuai HPHT : 18 Juni 2014
- Taksiran Partus untuk SC : 30 Mei 2014
- TFU : 47 cm
Riwayat Pemeriksaan Antenatal :
Pasien memiliki riwayat antenatal yang baik.
Riwayat persalinan
Pasien belum pernah menjalani persalinan.

IV. Pemeriksaan Fisik
Status umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/ menit , regular , kuat , cukup
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu badan : 36.3 celcius
Kulit
Tidak pucat , tidak sianosis , lesi kulit (-) , turgor kulit normal
Kepala
- Kepala : Normochepal
- Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
- Muka simetris
o Mata : Normal , tenang , tidak exophtalmus.
o Konjungtiva : Anemis
o Sklera : Tidak ikterik
o Kornea : Jernih
o Reflex cahaya : (+)(+)
THT : T1/T1 , Hiperemis (-)
Thorax
Bentuk dan pergerakan dada simetris
Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Suara Nafas Vesikuler +/+, Ronchii -/-, Wheezing -/-
Payudara : Bentuk simetris , kenyal , masa(-) , aerola mamae
hiperpigmentasi , puting susu menonjol , cairan susu (-)
Abdomen
Inspeksi
o Kulit : tidak ada scar , lesi , sianosis.
o Bentuk abdomen membuncit sesuai kehamilan
o Linea nigrae (+) , striae gravidarum (+)
Auskultasi
o Bising usus : normal
o DJJ I : (+) 136 X/Menit
o DJJ II : (+) 125 X/Menit
Palpasi
o TFU : 47 cm
o Leopold 1 : teraba bagian keras seperti bokong.
o Leopold 2 : Punggung janin teraba di sebelah kanan dan kiri perut
ibu
o Leopold 3 : Kepala berada 1 di bwh dan kepala bayi 2 berada di
belakang.
o Leopold 4 : Bayi belum masuk ke Pintu panggul atas.
o HIS (+) jarang , Janin aktif


Genitalia
Pemeriksaan dalam : VT portio membuka 1 cm , portio tebal lunak
Ekstremitas
Atas : Hangat , tidak bengkak ,tidak ada deformitas, keadaan baik.
Bawah : hangat , tidak bengkak , tidak ada deformitas, keadaan baik.

V. Pemeriksaan Penunjang
HASIL DARAH
Pemeriksaan Hasil Normal
Hb 8.1 13 - 17
Ht 25 37 54
Leukosit 9,2 5 10
Trombosit 302 150 400
CT (Masa pembekuan 5 2 6
BT (Masa pendarahan) 3 1 - 3
Glukosa sesaat 73 <200

USG : Bayi tampak normal .

VI. Diagnosis
Ibu G1P0A0 datang dengan Gemeli , panggul belum teruji , tak inpartu
Diagnosis banding
Kehamilan dengan komplikasi

VII. Tatalaksana
Seksio caesaria

VIII. Operatif
Dilakukan operasi seksio pada tanggal 28 Mei 2014 di OK Rumah Sakit
Angkatan Laut Marinir Cilandak oleh dr. Bambang SpOG

Bayi lahir sehat dengan berat 2,6 kg dan 2,2 kg, Nyonya S dirawat pasca
operasi seksio di bangsal .
IX. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad Bonam

X. Treatment
-Infus D 5% + 2 ampule bricasma 16 tpm
-SC



Laporan Kasus Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu
Kandungan dan Kebidanan

Gemeli






Disusun oleh :
Stevanus Jonathan
07120100070


Kepaniteraan Klinik ilmu kandungan dan kebidanan
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Rumah Sakit Angkatan Laut Marinir Cilandak
28 April 2014 6 Juni 2014