Anda di halaman 1dari 10

Tanggal wawancara

KUESIONER PENELITIAN
STATUS GIZI BADUTA 0-23 BULAN DI KELURAHAN PAMPANG KOTA
MAKASSAR TAHUN 2009
I IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Kelurahan
2 Nama RW/RT
3 Nama Anak
4. Nama Ibu
5. Nama Ayah
II DATA KELUARGA
6 Umur anak (dalam bulan)
Umur Ibu (dalam !ahun)
" Umur ayah (dalam !ahun)
# $umlah an%%&!a keluar%a
1' $umlah anak
11 (end)d)kan ayah

12 (end)d)kan )bu
13 (eker*aan ayah
14 (eker*aan )bu
15 (enda+a!an ra!a,ra!a keluar%a +erbulan
PELA!ANAN KESEHATAN IBU HAMIL
1. R)-aya! keham)lan . / .ra0)d
( / (ar!u1
A / Ab&r!u1
. 2
( 2
A 2
2. (ada keham)lan !erakh)r3
a+akah )bu memer)k1akan
keham)lan4
1. 5a
2. T)dak
1. T)dak !ama! 67
2. Tama! 67
3. Tama! 68T(
4. Tama! 68TA
5. (er%uruan T)n%%)
1. (e!an) 6. T)dak beker*a
2. 9uruh har)an
3. W)ra1-a1!a
4. Karya-an
5. (e%a-a) ne%r)
6.
3. $)ka ya3 1udah bera+a kal) )bu
memer)k1akan keham)lan4
:::::.. kal)
4. 9era+a kal) +ada u1)a
keham)lan 4
1. Tr)me1!er I
2. Tr)me1!er II
3. Tr)me1!er III
1.
2.
3.
5. 7)mana )bu memer)k1akan
keham)lan4
1. (&1yandu
2. 9)dan
3. (u1ke1ma1
4. Rumah 1ak)!
5. (rak!ek d&k!er
6. ;en%a+a )bu mem)l)h
ke1ana 4
1. ;udah d)*an%kau
2. T)dak bayar
3. (elayanan ba)k
. 9en!uk +elayanan yan% )bu
da+a!kan 1elama memer)k1a
keham)lan 4
1. T)mban% 99
2. (en%ukuran T9
3. (en%ukuran 8I8A
4. (emer)k1aan !ekanan
darah
5. Imun)1a1) TT
6. (en%ukuran !)n%%) <undu1
. (ember)an !able! =>
". (enyuluhan %)?)
". ;enuru! )bu3 +emer)k1aan
keham)lan m)n)mal bera+a
kal)4
1. @ 4 kal)
2. 4 kal)
3. 2,3 kal)
4. Auku+ 1 kal)
# 9era+akah 99 dan T9 )bu
+ada 1aa! bulan !erakh)r
keham)lan4
99 2 :::::.
T9 2 :::::.
B KESEHATAN BADUTA
1. ;enuru! 1audara bera! badan bay) ke!)ka lah)r /
1. 6an%a! keA)l 2. KeA)l 3. N&rmal 4. 9e1ar
2. A+akah -ak!u lah)r bay)
d)!)mban% 4
1. 5a
2. T)dak
3. 9)la ya3 bera! lah)r dalam
ukuran (%ram) 4
::::. %ram
4. (an*an% badan 1aa! lah)r3
dalam ukuran (Am) 4
................... Am
5.. 7ar)mana 1umber )n<&rma1)
bera! lah)r /
1. 9uku KIA / K;6 / Ba!a!an
kelah)ran
2. (en%akuan )bu/b)dan
6. A+akah ke!)ka )bu
men%andun%3 +ernah
memer)k1akan keham)lan
+ada d&k!er3 b)dan a!au
+era-a!4
1. 5a
2. T)dak
. Tan%%al +en%ukuran
9era+a 99 dan (9 anak +ada
1aa! +en)mban%an !erakh)r 4 99 2 :::.. k%
T9 2 :::...Am
" Tan%%al +en%ukuran bulan 1
9era! badan
(an*an% badan
99 2 ::: k%
(9 2 ::: Am
1' Tan%%al +en%ukuran bulan 2
9era! badan
(an*an% badan
99 2 ::.. k%
(9 2 ::: Am
11 Tan%%al +en%ukuran bulan 3
9era! badan
(an*an% badan
99 2 ::: k%
(9 2 ::: Am
" ASUPAN MAKANAN PADA BADUTA
1 A+akah bay) d)ber) k&l&1!rum
(A6I yan% +er!ama kal) keluar
yan% ber-arna kekun)n%,
kun)n%an) ke!)ka baru lah)r4
1. 5a
2. T)dak
2 A+akah anak ma1)h
menda+a!kan A6I 4
1. 5a
2. T)dak
3 6e!)a+ kal) anak menyu1u)3
ra!a,ra!a bera+a lama -ak!u
yan% d)bu!uhkan 4
1. 4,5 men)!
2. 5,1' men)!
3. 1',15 men)!
4 9era+a kal) bay) d)ber)
makanan !ambahan 1elama
1ehar) 4
1. 1,2 kal)
2. 3,4 kal)
3. @ 5 kal)
5 A+akah ada +erubahan
<rekuen1) na<1u makan +ada
anak dalam 1a!u bulan
!erakh)r 4
1. 5a
2. T)dak

1 A+akah anak )bu +ernah mender)!a
1ak)! dalam 1a!u bulan )n) 4
1. 5a
1. T)dak
2 $)ka ya3 1ak)! a+a yan% +ernah
d)der)!a4
1. ;enAre!
1. 9a!uk
2. ()lek
3. 7emam
3 $)ka menAre!3 bera+a kal) 9uan%
A)r 9e1ar dalam 1ehar) 4
1. 1 , 2C 1ehar)
2. 3C 1ehar)
3. @ 3C 1ehar)
4 A+akah +ada 1aa! d)are (menAre!)3
d)a!a1) den%an &ral)!/+ember)an
laru!an %ula %aram 4
1. 5a
2. T)dak
5 $)ka !)dak3 d)mana )bu
memer)k1akan anaknya 4
1. 7) ba-a ke (K;
2. 8a)nnya
6 A+akah anak )bu +ernah mender)!a
1ak)! 4
1. 9a!uk
2. 6e1ak na+a1
3. ()lek
4. 7emam
9era+a lama anak )bu mender)!a 1. 9a!uk
2. 6e1ak na+a1
3. ()lek
4. 7emam
1. :.. har)
2. :.. har)
3. :.. har)
4. :.. har)
A Da#$ar P%r$an&aan P%'(%r)an ASI *an P%'(%r)an MP + ASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
.
".
#.
1'.
A+akah )bu member)kan (re 8ak!a! =eed)%) (Aa)ran yan%
d)ber)kan 1ebelum k&l&1!rum d)ber)kan ) ke+ada bay) anda 4
a. 5a b. T)dak
A+akah bay) d)ber) k&l&1!rum (A6I yan% +er!ama kal) keluar
yan% ber-arna kekun)n%,kun)n%an) ke!)ka bay) baru lah)r 4
a. 5a b. T)dak
A+akah )bu member)kan A6I ke+ada bay) 1elama 6 bulan4
a. 5a b. T)dak
$)ka ya3 ra!a,ra!a bera+a lama -ak!u yan% d)bu!uhkan )bu 1e!)a+
kal) menyu1u) 4
$)ka !)dak3 +ada umur bera+a bay) )bu berhen!) d)1u1u) 4
A+akah )bu member)kan 1u1u <&rmula +ada bay) 4
a. 5a b. T)dak
9era+a umur bay) -ak!u +er!ama kal) d)ber) ;(,A6I 4
$en)1 ;( D A6I yan% +er!ama kal) d)ber)kan4
a. ;(,A6I (abr)kan
b. ;(,A6I l&kal
A. ;(,A6I %abun%an ((abr)kan dan 8&kal)
$en)1 ;( D A6I yan% d)ber)kan 1aa! )n)4
a. ;akanan / <&rmula +abr)kan
b. ;akanan ha1)l &lahan 1end)r)
A. ;akanan &lahan +abr)k dan *u%a &lahan 1end)r)
9era+a kal) bay) d)ber) makanan !ambahan 1elama 1ehar) 4

,-r'.l)r r%call 2/ 0a'
6ebu!kan 1eluruh makanan dan m)numan yan% d)k&n1um1) anak )bu kemar)n +a%)
1am+a) malam.
Wak!u
d)k&n1um1)
$en)1 ;akanan
(en%&lahan/Aara
ma1aknya
$umlah
(ukuran RT)
;akan +a%)
6naAk
;akan 1)an%
6naAk
;akan
;alam
6ebelum
T)dur
A+akah )n) +&la makan yan% b)a1anya d)k&n1um1) 4 5a / T)dak
9)la !)dak3 men%a+a
A+akah men%k&n1um1) 1u+lemen! 0)!am)n/makanan !ambahan4 5a/T)dak
9)la ya3 a+a namanya 4
SURVEY KONSUMSI GIZI
1. Frekuensi Konsumsi pada Anak Balita
Dalam sebulan yang lalu sampai kemarin (sebagai patokan tgl wawancara), apaka anak makan baan makanan tersebut di bawa
ini !
Baan "akanan
#dk
perna
1$3 ari%
bulan
1$& ari%
minggu
3$' ari%
minggu
#iap ari
Formula ( )*"%)&'%+romil%,n-amil%Babalac%dll 1 & 3 . /
)un%prominal%cerelac, dll (buatan bubur pabrik) 1 & 3 . /
)usu sapi segar, susu kental manis, susu bubuk, susu kedelai 1 & 3 . /
Daging sapi%kerbau%kambing 1 & 3 . /
0kan segar, ikan asin, makanan lain (kepiting, udang, tripang, dll) 1 & 3 . /
Daging ayam%unggas (burung dara) 1 & 3 . /
1ati ayam%sapi, kambing, kerbau 1 & 3 . /
#elur (ayam, itik, burung) 1 & 3 . /
#empe, tau, oncom 1 & 3 . /
Kacang i2au%tana 1 & 3 . /
)ayuran berwarna i2au tua (bayam, kangkung, dll) 1 & 3 . /
)ayuran berwarna mera%kuning (wortel, labu kuning, ubi 2alar, dll) 1 & 3 . /
Bua berwarna mera%kuning (pepaya, mangga, dll) 1 & 3 . /
Bua lainnya (pisang, apel, dll) 1 & 3 . /
3us bua 1 & 3 . /
)nack, kerupuk, taro, cicki, dsb 1 & 3 . /
&. Frekuensi Konsumsi pada Keluarga
Beberapa ari dalam 1 bulan terakir keluarga mengkonsumsi baan makanan !
3enis Baan "akanan
Frekuensi Konsumsi
'$4 ari%minggu 1$/ ari%minggu 1$3 ari%bulan #idak perna
0. Baan "akanan 1ewani
1. #elur
&. Daging ayam, kambing, sapi, kerbau
3. 0kan
.. 5dang%6umi%kepiting%kerang
/. 1ati
'. 3eroan
4. Baan lainnya
00. Baan )ayuran
1. Daun i2au tua
&. Daun i2au muda
3. Kacang pan2ang%kacang$kacangan
.. 7ortel
/. #omat
'. 8abu$labuan
4. 3agung muda
9. Baan lainnya
000. Bua$buaan
1. +epaya
&. :angka
3. "angga
.. :enas
/. +isang
'. )awo
4. Baan lainnya
KUESIONER LEMBAR OBSER1ASI
1. Keadaan rumah
1. lan!a)
2. d)nd)n%
3. A!a+
2. A+akah ba+ak/)bu
mem)l)k) 0en!)la1)4
3. 9a%a)mana !em+a!
berma)n anak44
4. 9a%a)mana Aara
+en%a1uhan anak4
5. 9a%a)mana
8)n%kun%an
+en%a1uhan anak4
1. 9a%a)mana !em+a!
(enyed)aan
;akan4
2. 9a%a)mana
keadaan kuku
anak4
3. ba%a)mana
keadaan h)%)ene
anak4
4. 9a%a)mana !em+a!
mand) anak4
1. 6emen
2. 9a!u
3. Tanah
4. Kayu
5. 9ambu
6. 6en%
. 8a)nnya3 1ebu!kan
'. T)dak
1. 5a
1. 9er1)h
2. T)dak 9er1)h
1. 9a)k
2. Buku+ ba)k
3. T)dak
1. 9er1)h
2. T)dak 9er1)h
1. ber1)h
2. !)dak ber1)h
1. ber1)h
2. !)dak
ber1)h
1. ber1)h
2. !)dak ber1)h
1. ber1)h
2. !)dak ber1)h
1.
2.
3.