Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.ll/BPI/1/2014

Yang bertanda tanggan di bawah ini :
Nama : Syamsul Arifin
Jabatan : Dokter umum
Alamat praktek : Klinik BPI Albasrah,Jl Suropati 11 Wajak - Malang

Menyatakan bahwa
Nama : Sukani
Usia : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Indramayu Jawa Barat

Orang tersebut telah meninggal dunia pada pukul 13.15 Wib
Demikian Surat pernyataan ini dibuat agar dapat di gunakan dengan sebagaimana mestinya.

Wajak, 30 Januari 2014
Hormat Kami

dr.Syamsul Arifin