5/14/2012

1
Dr Darmawan Budi Setyanto, Sp A (K)

Lahir:11April1961

Pendidikan:
DokterUmum,FakultasKedokteran,UniversitasIndonesia1986
DokterSpesialisAnak,FKUniversitasIndonesia,1997
KonsultanRespirologi,2005

Jabatansaatini:
KepalaDivisiRespirologi,DepartemenIlmuKesehatanAnak,
FakultasKedokteranUniversitasIndonesia

Organisasi:
KetuaUnitKoordinasiKerjaRespirologi,IkatanDokterAnak
Indonesia
DarmawanBSetyanto
DepIlmuKesehatanAnak
FKUIJakarta
Tatakelola
TB Anak
5/14/2012
2
Setua apakah TB?
Mengapa TB sangat kuat?
5/14/2012 4
5/14/2012
3
TB, Gagah & Perkasa
Sifatalamibasil
Sangatkompleks&patogenesiskhusus
Sangatefektif&transmisiefisien
Sulituntukmendiagnosis,terutamapadaanak
Obatkombinasi
Pengobatanjangkapanjang
Efeksampingobat,saatinibelumadaobatyanglebih
baik
Hanyapengobatanklinis,bukanpengobatanbakteri
Tatalaksanasubstandar
MDR,XDR,HIV,dll
Tidakhanyamasalahmedis
Tidakadausahapencegahanyangefektifimunisasi

Diagnosis TB Anak
5/14/2012
4
Pasien dewasa
Pasien anak
TB!
5/14/2012
5
5/14/2012
6
TBataubukanTB???
TB anak, dilema
Terutamapadaaspekdiagnosis
Manifestasiklinisyangtidakspesifik
Ekstrapolasidaripasiendewasakepasien
anak
Sulitmendapatkanspesimenyangadekuat
Hasilradiologiyangtidakspesifik
Kekeliruan:terlalumemggampangkan,
penggunaanberlebihan&terlalu
mengandalkanpadaalatdiagnostikyangtidak
sepenuhnyadapatdiandalkan

DiagnosisTBanak
Tantangankhusus
5/14/2012
7
Gejala
Patofisiologi
Patologi
Ancaman
Tanggap
adaptif
Proses masalah medis
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

P
e
n
g
o
b
a
t
a
n


Patogenesis
Gejala
Patofisiologi
Granuloma
Mtb
CMI
Proses tuberkulosis
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

P
e
n
g
o
b
a
t
a
n


Patogenesis
Sumber
5/14/2012
8
Kapan kita curiga
Tb pada anak?
TB???
5/14/2012
9
TB???
TB???
5/14/2012
10
TB???
TB???
5/14/2012
11
TB???
TB???
5/14/2012
12
TB???
Apa yang harus
kita lakukan?
5/14/2012
13
Curiga TB
Fotothorax?
BTAsputum?
Bilasanlambung?
LED?Lymphositosis?
UjituberkulinMantoux?
PCR?IGRA?
IgGTB?
BAJAH?

Batuk dll
patofisiologi
granuloma
M tb
Imunitas
seluler
Diagnosis TB (dewasa)
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

P
e
n
g
o
b
a
t
a
n
e
n
t


patogenesis
sumber
5/14/2012
14
Batuk dll
patofisiology
granuloma
M tb
Cellular med
immunity
Diagnosis TB pada anak
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&



patogenesis
sumber
Tidak (tidak rutin)
Tidak dapat berdahak
Pausibasiler
Sensitivitas sangat rendah
batuk dll
patophysiologi
granuloma
M tb
Cellular med
immunity
Diagnosis TB pada anak D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n


patogenesis
sumber
Tidak
non-spesifik
penyebab banyak
harus hati-hati
5/14/2012
15
batuk etc
patofisiologi
granuloma
M tb
Imunitas
seluler
Diagnosis TB pada anak
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n


patogenesis
sumber
Tidak ada
pemeriksaan
khusus
Cough etc
pathophysiology
granuloma
M tb
Imunitas
seluler
Diagnosis TB pada anak
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n


pathogenesis
source
Patologi
Anatomi:
SPESIMEN
tdk tersedia!
5/14/2012
16
Cough etc
pathophysiology
patologi
M tb
Cellular med
immunity
Diagnosis TB pada anak
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

P
e
n
g
o
b
a
t
a
n


pathogenesis
source
Radiologi , tidak secara langsung
sangat subjektif
tidak spesifik
harus sangat berhati-hati
Cough etc
pathophysiology
patologi
M tb
Imunitas
seluler
Diagnosis TB pada anak
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n


patogenesis
sumber
UJ I TUBERKULIN
sensitif? YA!
spesifik? YA!
infeksi VS sakit???
5/14/2012
17
batuk etc
patofisiologi
granuloma
M tb
Cellular
M immunity
Diagnosis TB pada anak
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n


patogenesis
sumber
Diagnostic terpercaya
jarang teridentifikasi
harus digali secara
maksimal
5/14/2012 34
Diagnosis TB pada anak
JikaandamudahuntukmendiagnosisTBanak,
mungkinandaoverdiagnosingTB
JikaandasulituntukmendiagnosisTBanak,
andatidaksendiri
SangatmudahuntukoverdiagnoseTBanak
JugasangatmudahuntukmelewatkanTBanak
Berhatihatilahdalampemeriksaansebelum
membuatdiagnosis
Anthony Harries & Dermot Maher, 1997
5/14/2012
18
5/14/2012 35
Sistem skoring TB anak IDAI
Parameter 0 1 2 3 Skor
KontakTB Tidak
jelas
laporan
keluarga(+),
BTA()
BTA+
Ujituberkulin positif
Beratbadan/
keadaangizi
BB/TB<90%
atauBB/u<80%
Klinisgizi
burukatau
BB/TB<70%
atauBB/U<60%

Demam >2minggu
Batuk <3minggu >3minggu
Pembesaran
KGB
>1KGB,>1cm,
tidaknyeri

Tulang,sendi bengkak
Fotothorax normal sugestif
5/14/2012
19
5/14/2012 37
Catatan untuk sistem skoring IDAI
Diagnosisolehdokter
PerhitunganBBsaatpemeriksaan
Demamdanbatukyangtidakresponsterhadap
terapibaku
FotoRontgenbukanalatdiagnostikutamapadaanak
ReaksicepatBCGharusdievaluasidengansistem
skoring
TotalnilaidiagnosisTB>6
Totalnilai4padaanakbalitaataudengankecurigaan
besardirujukkerumahsakit
ProfilaksisINHdiberikanpadaanakdengankontak
BTA(+)dantotalnilai<5
Tatalaksana TB Anak
5/14/2012
20
TB, Gagah & Perkasa
SifatalamibasilTB
Sangatkompleks&patogenesiskhusus
Sangatefektif&transmisiefisien
Sulituntukmendiagnosis,terutamapadaanak
Pengobatanyangrumit:obatkombinasi&
pengobatanjangkapanjang
Efeksampingobat,saatinibelumadaobatyanglebih
baik
Hanyapengobatanklinis,bukanpengobatanbakteri
Tatalaksanasubstandar
MDR,XDR,HIV,dll
Tidakhanyamasalahmedis
Tidakadausahapencegahanyangefektifimunisasi

gejala
patofisiologi
granuloma
Mtb
CMI
Pengoabatan tuberkulosis
D
i
a
g
n
o
s
i
s

&

p
e
n
g
o
b
a
t
a
n


patogenesis
sumber
5/14/2012
21
5/14/2012 41
M tuberculosis
Karakteristikunit:
Hidupdikondisikering
Tidakadaendotoksinmaupun
eksotoksin
Penyebaranhematogen
Tumbuhlambat
Manifestasiklinisyangtidakspesifik
Aerob,targetorganparu
Replikasi:dorman
5/14/2012
22
Latar belakang
Mayoritasorganismeyangditemukanpadapasien
dewasaadalahdikavitas
BiasanyaanakmemilikipenyakitTByang
pausibasiler(jumlahorganismesedikit)
PenyakitTBdengankavitasjarang(<6%darikasus)
padaanakumur<12tahun
Sebaliknya,anakmempunyaikecenderunganlebih
besaruntukmengalamiTBekstrapulmoner
TBdiseminatadanberat(TBmeningitisdanTB
milier)biasanyamenyeranganakyanglebihkecil
(<3tahun)
Management of TB in children. WHO 2006
Obat dan terapi TB
Obatlinipertama,obatyangdigunakanpada
saatterapipertamakali:H,R,Z,E,S
Obatlinikedua,digunakanuntukpasienyang
mengalamiresistensithdobatlinipertama
TerapiTB:jangkalama,minimal6bulan
DuaFase:
o Inisial,intensif:2bulanpertama
o kontinuasi,lanjutan:4bulanataulebih
Faseinisialpadaanak:3obatpausibasiler,
toleransikurangthdjumlahobatygbanyak

Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003

5/14/2012
23
5/14/2012 45
Prinsip terapi TB anak
Obatharuskombinasi,tidakbolehobat
tunggal(monoterapi)
SetiapobatTBmemilikikerjaspesifikdalam
mengatasipopulasibasilTB
Untukmencegahresistesiobatmelalui
fallandrisephenomenon
Jangkalama,berkelanjutan,tidakterputus
masalahpadaketeraturan(d/hkepatuhan)
Obatdiminumsetiapharidansecararutin
D
5/14/2012 46
Model Hypothetical dari terapi TB
A
B
C
Aktivitas bakteri & efek sterilizing
0 1 2 3 4 5 6
PopA=membelahcepat(caseum)
PopB=membelahlambat(acidic)
PopC=membelahsporadik
PopD=dorman,tidakmembelah
Bulan terapi
5/14/2012
24
Kinerja obat pada populasi kuman TB
Populasi
kumanTB
Kecepatan
membelah
Aktivitasobat
A Cepat
INH>>
RIF>EMB
B Lambat RIF>>INH
C sporadik
PZA>>
RIF>>INH
D Hampirtidak Hampirtidakada
5/14/2012 48
Paduan terapi TB anak
2 bln 6 bln 9 bln 12bln



I NH
RMP
PZA

ETB
SM

PREDNISON
DOTS !

5/14/2012
25
Kombinasi obat
Banyakbuktiyangmenunjukkanbahwa
pengobatanawalmenggunakan>1obat(34
obat),meningkatkankeberhasilanpengobatan
Faseintensifdenganobatkombinasi,diikuti
faselanjutandenganjumlahobatyanglebih
sedikit,memberikanhasilyangmemuaskan
Obatyangmemberikanefekbakterisidal,
sepertiHdanS,diperlukanpadafaseinisial
Tomans tuberculosis, 2004
5/14/2012 50
Masalah pengobatan (1)
Utama:keteraturan(d/hkepatuhan)
Faktorfaktor:
o Pengobatanjangkapanjang
o Jumlahyangbanyak(tablet,bubuk,sirup)
o Mahal
o Efeksampingobat
o Awalperbaikandisalahartikanolehpsn/keluarga
o Saranakesehatanyangtidaknyaman
o Faktorsosioekonomikbudaya
Berakibatterapiterputusatauterhenti
resistensiobatterapigagal
5/14/2012
26
5/14/2012 51
Masalah pengobatan (2)
Lainnya:monoterapi
Faktordokter:
o PenggunaanyangsalahdariobatTB:indikasi
lain
Faktorpasien:
o Terlalubanyakobat(tablet,bubuk,sirup)
o Danaterbatas
o Efeksampingobat
menyebabkanmonoterapifall&rise
phenomenonresistensiobatterapigagal
Apusan +
kultur+
Apusan -
kultur+
Apusan -
Kultur -
10
8

10
7

10
6

10
5

10
4

10
3

10
2

10
1

10
0

Mulai pengobatan
(hanya isoniazid )
Minggupengobatan
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Sensitive
organisms
FALL
Resistant
organisms
RISE
N
u
m
b
e
r

o
f

b
a
c
i
l
l
i

p
e
r

m
l

o
f

s
p
u
t
u
m

Toman K, Tuberculosis, WHO, 2004
The fall & rise phenomenon
5/14/2012
27
5/14/2012 53
Skema masalah pengobatan
keteraturan
terganggu
terputus
pasien
monoterapi
dokter
Terapigagal
MDR TB
Kegagalan program
TB nasional
ESobat
Resistensi obat TB
ResistensiobatTB,terutamaMultidrugresistance
(MDR)akansangatsulituntukmengatasinya
Bagipasien,keluarga,penyedialayanankesehatan
danpemerintah
Memerlukanliniobatkeduadenganjumlahyang
lebihbanyak(8obatataulebih)
Danayangsangatmahal(10100xlipat)
Reaksiobatyanglebihburukdenganketeraturan
yangkurang
Hasilyangkurangbaik
5/14/2012
28
5/14/2012 55
5/14/2012 55
5/14/2012 56
Obat TB dan formula farmasi
isoniazid(H)
rifampisin(R)
pirazinamid(Z)
etambutol(E)
Obatlepas
Kombipak
Kombinasidosis
tetap(KDT)
5/14/2012
29
5/14/2012 57
Kombinasi dosis tetap
>2obatdalam1tablet/kapsul
dalamkombinasidosistetap
5/14/2012 58
Formulasi KDT
WHO
H :30mg
R :60mg
Z :150mg
IDAI
H :50mg
R :75mg
Z :150mg
5/14/2012
30
5/14/2012 59
KDT IDAI (H50R75Z150&H50R75)
Beratbadan
(kg)
Fase
Intensif
2bulan
(tablet)
Fase
lanjutan
4bulan
(tablet)
59 1 1
1014 2 2
1519 3 3
2033 4 4
catatan: BB < 5kg harus dirujuk dan diperlukan penyesuaian dosis
5/14/2012 60
KDT dengan formulasi IDAI
5/14/2012
31
5/14/2012 61
Keuntungan KDT
Kesuksesan
program
pemerintah
MDR
Cegah
monoterapi
Logistikobat
sederhana
keteraturan
Terapi
sederhana
Dokter
nyaman
Pasien
nyaman
Mencegah
kesalahan
peresepan
pengobatan
tuntas
Penyediaan
obatlebih
mudah
Pemantauan
obatlebih
mudah
Aspekmedis
Aspekprogram
KDT
Kesimpulan
DiagnosisTBanaksangatsulit
under&overdiagnosis
Harushatihatidalam
pemeriksaandanpenafsirandata
klinis
SistemskoringTBanakIDAI
ditujukanuntukmengurangi
masalahyangada
Ujituberkulinmemilikiperan
pentingdalamdiagnosisTBanak
D
i
a
g
n
o
s
i
s


5/14/2012
32
Kesimpulan
PengobatanTBanaklebihsederhana
dibandingkandenganTBdewasa
Prinsip:kombinasiobatjangkapanjang
teratur
Problem:monoterapi&keteraturan
resistensiobat
Solusi:obatTBkombinasidosistetap
(KDT)
KDTformulasiIDAI:nyamanuntuk
dokter&pasien
P
e
n
g
o
b
a
t
a
n


Terima kasih
5/14/2012
33
Yes,, but ...
Aku
masih
di sini
Disajikan pada:
PeringatanHariTBDunia
FKUIRSCM
RKuliahParasitologi
Jakarta,24Apr2012