SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NUKLIR

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :
PM-STTN-7.5.2-01
Revisi : 2

PROSEDUR PENGENDALIAN PROSES

PEMBELAJARAN

Tanggal :
23-06-2011
Halaman 1 dari 4
halaman.

FM-PM-STTN-7.5.2-19
FORMULIR KERJA PRAKTEK
Perihal
Lampiran

: MOHON IJIN KP
:

Yogyakarta,

Kepada Yth. Kabag BAAK

Up. Kasubbag PKS
STTN BATAN Yogyakarta
Dengan hormat,
Sesuai dengan peraturan kerja praktek (KP) Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir Yogyakarta, saya memohon dapat
dibuatkan surat permohonan ijin untuk dapat melaksanakan kerja praktek.
Adapun data saya untuk permohonan ijin kerja praktek adalah sebagai berikut :
1.

Nama
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Jurusan

Teknofisika Nuklir / Teknokimia Nuklir *)

Program studi

Elektromekanik / Elektronika Instrumentasi / Teknokimia Nuklir *)

Angkatan tahun
Status mahasiswa
8.

Alamat rumah

9.

No. Telp / Hp

Umum / Tugas Belajar *)

Instansi (Perusahaan) tujuan

Pejabat instansi (perusahaan) tujuan
Alamat instansi (perusahaan) tujuan
/Telp
Konsultasi dengan instansi
(perusahaan)

Sudah / Belum *)

Waktu pelaksanaan

Tanggal

s/d tanggal

Bidang/materi KP

a.
b.
18.

Jumlah sks yang sudah ditempuh

Jumlah sks yang sedang ditempuh

a.
b.

Konsultasi dengan Ketua Prodi

Sudah / Belum *)

Proposal KP

Ada / tidak ada *)

Apabila sampai dengan waktu yang telah ditentukan (waktu pelaksanaan KP), syarat administrasi akademik (telah menempuh
sedikitnya 96 sks, dengan IP kumulatif minimal 2,56) belum terpenuhi, saya sanggup dibatalkan/diganti teman yang lain untuk
melaksanakan kerja praktek ditempat saya melaksanakan Kerja Praktek.
Demikian permohonan dan data saya buat dengan sebenarnya. Atas perkenannya, saya mengucapkan terima kasih.
Menyetujui,
Kajur TKN/TFN *)

NIP.
*) Coret yang tidak perlu

Menyetujui,
Ka.Prodi Elin/Elmek/TKN *)

NIP.

Hormat saya,

NIM.

SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NUKLIR

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :
PM-STTN-7.5.2-01
Revisi : 2

PROSEDUR PENGENDALIAN PROSES

PEMBELAJARAN

Tanggal :
23-06-2011
Halaman 2 dari 4
halaman.

FM-PM-STTN-7.5.2-20

DAFTAR KEGIATAN HARIAN KERJA PRAKTEK

NAMA
:
NIM
:
TEMPAT KP :
No.

TANGGAL

JENIS KEGIATAN

TANDA TANGAN
PEMBIMBING

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NUKLIR

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :
PM-STTN-7.5.2-01
Revisi : 2

PROSEDUR PENGENDALIAN PROSES

PEMBELAJARAN

Tanggal :
23-06-2011
Halaman 3 dari 4
halaman.

FM-PM-STTN-7.5.2-21

Untuk Pembimbing
Instansi

FORMULIR PENILAIAN
KERJA PRAKTEK
SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NUKLIR
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
Nama
NIM
Program Studi
Tempat Kerja Praktek
Waktu Pelaksanaan
Judul Kerja Praktek

:.......................................................
:................................
: ..........................
Jurusan........................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................

Isilah nilai dengan angka :

No.

Nilai

1.

Sangat Memuaskan (92,50-100)

2.

Memuaskan (85,00 92,49)

3.

Baik Sekali (77,50-84,99)

4.

Baik (70,00-77,49)

5.

Cukup ( 70)

Nilai Rata-rata =
Nilai A = 80-100

Disiplin
Kerja

......... + ........ + ......... + ...........

4
B = 70-79,99
C = 70

Sikap
Kerja

Kreativitas

Kualitas
Pekerjaan

= ...........

,
Mengetahui,
(Pejabat Yang Berwenang dari Tempat Kerja Praktek)

Pembimbing Instansi

...............................................
Catatan :

.........

1. Disiplin Kerja adalah ketepatan waktu kerja, peraturan yang berlaku dan penyelesaian tugas
yang diberikan dari Pembimbing
2. Sikap kerja adalah kelengkapan berbusana, keluwesan berkomunikasi dan kejujuran dalam
bekerja.
3. Kreativitas adalah kemampuan menyelesaikan tugas yang diberikan dan kemampuan
mengusulkan solusi alternatif dari permasalahan yang diberikan
4. Kualitas Pekerjaan adalah penilaian kualitas software/hardware yang diberikan selama kerja
praktek dan outcome terhadap lingkungan kerja.

SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NUKLIR

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Nomor :
PM-STTN-7.5.2-01
Revisi : 2

PROSEDUR PENGENDALIAN PROSES

PEMBELAJARAN

Tanggal :
23-06-2011
Halaman 4 dari 4
halaman.