1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA KhususKepanitraanKlinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA Tanggal 21 Agustus 2014
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI




STATUS PASIEN


NAMA DOKTER MUDA : Alminsyah, S. Ked

NAMA PASIEN : Ny. Mutia Reni







2

No. Status / No. registrasi : 41 33 39
Masuk RS : 21 Agustus 2014

Nama : Mutia Reni
JenisKelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggallahir : Rao (kabupaten pasaman, sumatera barat), 7 juli 1962
Status Perkawinan : Cerai/Janda
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
SukuBangsa : Padang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Perumnas, BTN Kehutanan No. 3
DikirimOleh : Silvia (anak pasien)
Dokter yang Mengobati : dr.Junuda RAF, M.Kes.,Sp.KJ

DiagnosaSementara : Depresi Berat
GejalaUtama : Gelisah


3


LAPORAN PSIKIATRIK :
I. RiwayatPenyakit :
Keluhan utama dan alasan MRSJ : Pasien gelisah seminggu yang lalu
1. Riwayat gangguan sekarang :
- Keluhan dan gejala :
Pasien sangat sedih gelisah dan susah tidur sejak beberapa minggu
lalu tepatnya setelah lebaran idul fitri, naman gejala bertambah berat
sejak seminggu yang lalu. Pasien selalu merasa hidupnya tak berguna
lagi dan ingin mengakhiri hidupnya. Pasien selalu mengingat masa
lalunya dimana suaminya berselingkuh pada tahun 2004. Suaminya
menikah lagi dengan mantan pacarnya waktu SMA dulu pada tahun
2011. Seteleh menikah pasien merasa diperlakukan tidak adil. Hingga
pada tahun 2013 pasien diceraikan oleh suaminya sehingga pasien
merasa sangat terpukul. Walaupun sudah bercerai hubungan komunikasi
pasien dengan mantan suaminya masih baik dan kadang-kadang mantan
suaminya masih mengirimkan uang untuk keperluan pasien. Pada bulan
Juni 2014 pasien mengalami stroke karena pasien mendengar kabar
bahwa suaminya dipenjara akibat proyek yang dia tangani bermasalah.
- Hendaya/ disfungsi
Hendaya sosial :Ada. Pasien sangat susah untuk berbaur
dengan tetangganya karena pasien adalah
tipe pendiam
Hendaya Pekerjaan : saat ini pasien tidak biasa melakukan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Pasien
hanya membantu pekerjaan ringan dari
4

anaknya sendiri dan seminggu terakhir
pasien tak bisa lagi bekrja seperti biasanya.
Hendaya waktu senggang : Ada. Waktu senggang pasien digunakan
untuk melakukan aktivitas ringan saja
seperti senam lansia .
- Faktor stressor psikososial : Stresor pasien adalah pasien tidak
ikhlas menerima keadaannya sekarang. Pasien sangat
bergantung pada suaminya sehingga ketika diceraikan
pasien sangat syok dan terpukul selain itu pasien
mendengar kabar suaminya dipenjara akibat
proyeknya bermasalah.
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya: Pasien adalah penderita hipertensi sejak 4 tahun
lalu, pasien juga menderita diabetes sejak 14 tahun lalu. Pasien juga
menderita kista ovarium sehingga pada tahun 2010 pasien harus
dioperasi angkat kandungan sehingga pasien sangat tertekan karena
akan menjalani menopause dini. pada Bulan juni tahun 2014 pasien
mengalami stroke karena mendengar suaminya bermasalah dengan
pekerjaan dan dipenjara.
2. Riwayat gangguan sebelumnya:
- Penyakit fisik : hepertensi dan Diabetes mellitus, Post Stroke dan
Mioma uteri
- Riwayat penggunaan psikoaktif: Tidak ada
- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: Pasien pernah masuk ke
psikolog rumah sakit jiwa.
3. Riwayat kehidupan pribadi :
- Riwayat prenatal dan natal :
Pasien lahir normal dengan usia kandungan cukup bulan.
Pasien dilahirkan dengan bantuan tenaga kesehatan (bidan) di Rao
5

selama ia dikandungan ibunya tidak menderita penyakit apapun dan
tidak ada keluhan-keluhan berat yang dirasakan. Pasien lahir dengan
berat badan lahir normal dan menangis pada saat dilahirkan.
- Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) :
Masa kecilnya, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.
Pasien sama dengan anak-anak normal seusia lainnya, tumbuh dan
berkembang baik. Pasien sudah lupa dengan kelengkapan imunisasi
yang didapatkan dan kedua orang tua pasien juga telah meninggal.
Pasien bisa berbicara pada usia 1 tahun. Tidak ada riwayat trauma
pada masa itu.
- Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) :
Masak anak pasien tidak melewati jenjang TK (Taman Kanak-
kanak) dan masuk sekolah dasar pada umur 6 tahun. Pasien tidak
pernah ketinggalan kelas dan pasien biasanya mendapatkan ranking
pertengahan.
- Riwayat masa kanak akhir remaja (usia 12-18 tahun) :
Pasien mulai haid pada saat menginjak kelas 2 SMP, haid teratur dan
normal. Pasien mulai pacaran pada waktu menginjak SMA.
- Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat pendidikan :Pasien hanya tamat SMA,
b. Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja. Setelah lulus
SMA pasien lansung menikah dan
setelah menikah hanya sebagai ibu
rumah tangga.
c. Riwayat pernikahan : Pasien telah menikah tahun 1980.
Pasien menikah atas kemauan
sendiri.
6

d. Riwayat kehidupan sosial :
Pasien cenderung pendiam dan jarang berkomunikasi
dengan tetangganya. Pasien sangat senang jalan-jalan dan
menyanyi karena pasien sangat dimanjakan mulai dari uang
belanja, perhiasan, mobil pribadi dan lain-lainya.
e. Riwayat kehidupan spiritual : Pasien sering beribadah.
f. Riwayat forensik : Tidak ada.
- Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien mempunyai 5 anak : 4 anak laki-laki dan 1 orang
anak perempuan.
Anak pertama bernama silvia berumur 33 tahun
sekarang tinggal bersama suaminya. Silvia bekrja
sebagai PNS
Anak kedua bernama Ronal berumur 30 tahun
bekerja sebagai kontraktor
Anak ketiga bernama andre berumur 23 tahun
bekerja sebagai PNS
Anak keempat dan kelima adalah kembar dan
mereka berusia 19 tahun dan mereka lagi kuliah
sekarang.
Ketiga anak lelaki pasien berada di padang sedangkan anak
perempuan dan anak bungsu laki-laki berada di kendari
dan tinggal bersama. Pasien mempunyai 9 saudara
kandung.


1. Anak pertama pasien
2. Anak kedua anhar
3. Deswita
7

4. Alfian
5. Efika
6. Nasril
7. Hafnizah
8. Norma
9. Satria
10. Nita
Semuanya adiknya berada di padang, 4 laki-laki dan 5 perempuan. Pasien
adalah anak pertama. Sejak kecil pasien hidup dikeluarga yang sangat
harmonis. Pasien tergolong sebagai anak yang pendiam dan disayang
dikeluarganya. Pasien menikah atas inisiatif sendiri/berpacaran dan
kehidupan rumah tangganya sangat sejahtera dan harmonis dan jarang ada
pertengkaran yang serius. Pasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga
yang sangat tergantung pada suaminya (Aprika Salimu 55tahun) selain itu
dirumah pasien semua pekerjaan dikerjakan oleh pembantu dan pasien
biasa hidup senang. Suami pasien bekerja sebagai kontraktor yang
pekerjaannya sering keluar kota. Pada tahun 2004 suami pasien mulai
menunjukkan sikap aneh/mulai selingkuh dan jika ada yang menelpon
suaminya sering menjauh dari pasien. Suami pasien menikah dengan pacar
terdahulunya pada tahun 2011 dan bercerai dengan pasien pada tahun 2013.
Setelah bercerai suami pasien tinggal bersama istri barunya dan pasien
tinggal bersama anak-anaknya.
- Riwayat kehidupan sekarang :
Sejak diceraikan oleh suaminya tahun 2013 pasien tinggal bersama anak-
anaknya dirumah di pandang. Pada tahun 2014 bulan Juni pasien menderita
stroke dan dirawat di rumah sakit Bukit Tinggi selama 2 minggu. Anak
pasien bernama silvia datang menjenguknya, setelah kembali kerumah dan
beristrhat selama 1 minggu pasien diajak oleh anak perempuannya tinggal
di kendari bersama anak laki-laki yang paling bungsu agar ada yang
8

memperhatikan dan mengurusnya. Dirumah anaknya pasien selalu merasa
kesepian jika anak-anaknya pergi bekerja. Anak-laki-laki pasien sering
berada dirumah tapi jarang untuk meluangkan waktunya untuk pasien.
- Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:
pasien merasa sudah tak berguna lagi sejak dipoligamikan suaminya.
Pasien merasa hidup ini tak adil dan sudah merepotkan anak-anaknya

II. Pemeriksaan Status Mental (Tanggal 24 Agustus 2012, Pukul 16.00
Wita)
A. DeskripsiUmum :
1. Penampilan umum :
Pasien datang memakai baju lengan panjang berwarna coklat, celana
kain panjang berwarna hitam dan memakai kacamata dengan lensa bening,
kulit putih, memakai lipstick merah
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Hipoaktif
4. Pembicaraan : Relevan dan jelas namun kadang pembicaraan disertai
tangisan dan airmata
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaanafektif (mood), perasaan, dan empati :
1. Mood : Disforik
2. Ekspresia afektif : Depresif
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabasakan
C. Fungsi intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : cukup
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
9

c. Orang : baik
3. Daya ingat :
a. Panjang : cukup
b. Sedang : baik
c. Pendek : baik
d. Segera : baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : tidak terganggu
5. Pikiran abstrak : jika sudah sembuh pasien ingin hidup dan mengakhiri sisa
hidupnya dengan anak-anak dan cucu-cucunya
6. Bakat kreatif : ada, pasien sangat suka menyanyi dan suka jalan-jalan
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik hanya jika pasien ingin mandi dia
harus diawasi karena dikhawatirkan ia terpeleset dikamar mandi
D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : (-)
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonaisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : cukup baik, pasien akan berbicara jika ditanya dan
sedikit mengeluarkan kata-kata dan suaranya agak pelan.
b. Kontinuitas : Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara relevan,
teratur dan sesuai topic pembicaraan.
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : pasien selalu memikirkan keadaan suaminya yang
dipenjara
10

b. Gangguan isi pikiran : pasien merasa tak berguna lagi dan merasa
selalu merepotkan anak-anaknya terkadang pasien ingin mengakhiri
hidupnya.
F. Pengendalian impuls : Baik
G. Daya nilai dan tilikan
1. Norma social : baik
2. Uji daya nilai :baik
3. Penilaian realitas :baik
4. Tilikan 6 : mengerti kenyataan obyektif tentang suatu situasi atau keadaan
tanpa kemampuan untuk menerapkan kemampuan itu dalam usaha untuk
mengatasi situasi atau keadaan itu.
H. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

III. Pemeriksaan Fisik dan Neurologi
A. Status internus : TD: 160/100 mmHg N: 89x/ menit
S : 35,9 c P : 21x/ menit
B. Status Neurologis : kesan normal.

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna :
Pasien wanita usia 52 tahun datang dengan keluhan susah tidur, cemas,
nafsu makan berkurang dan gelisah sejak seminggu yang lalu. pasien
datang dengan ditemani anak perempuannya yang bernama silvia.
Sebelumnya pasien selalu merasakan hal ini yaitu setelah lebaran idul fitri
namun gejalanya bertambah berat setelah seminggu yang lalu. Menurut
anak pasien hal ini dipicu karena pasien mendengar kabar dari suaminya
bahwa ia sedang di penjara Karena bermasalah dengan pekerjaannya
sebagai kontraktor. Pasien selalu merasakan cemas dan rasa takut karena
selalu sendirian dirumah jika anaknya pergi bekerja. Dari riwayat. Pasien
adalah, penderita diabetes mellitus sejak tahun 2000, kista ovarium pada
11

tahun 2002, Penderita hipertensi sejak tahun 2010 dan. Pada tahun 2010
pasien operasi angkat kandungan. Pasien telah bercerai dengan suaminya
pada tahun 2013. Pada bulan juni tahun 2014 pasien mengalami stroke
dan harus dirawat inap di rumah sakit bukit tinggi selama 2 minggu.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien bersifat kooperatif,
mood : disforik afek : depresif, dimana pasien sangat sedih, menangis dan
ingin bunuh diri. Keserasian: serasi, Empati: Dapat dirasakan,
psikomotorik: hipoaktif, Preokupasi: selalu memikirkan mantan suaminya,
gangguan isi pikir: Merasa tidak berguna dan menyusahkan anak-anaknya.
Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan TD pasien : 160/100
mmHg

V. Evaluasi Multiaksial :
- Aksis I : Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien didapatkan bahwa pasien
kehilangan minat dan kegembiraan atau selalu sedih dan
menangis, wajah pasien menujukkan afek depresif selain itu
juga pasien mudah merasakan rasa capek/aktivitas menurun.
Maka dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan
depresi (F32)
Berdasarkan hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien juga
susah tidur, Nafsu makan kurang, pasien juga selalu merasa
selalu menyulitkan orang lain dan tak berguna lagi selain itu
juga pasien ingin mengakhiri hidupnya maka ini memenuhi 4
gejala tambahan dapat disimpulkan pasien mengalami
Gangguan depresi berat
Berdasarkan hasil anamnesa pasien tidak mengalami gejala
menilai realitas sehingga dapat disimpulkan pasien
mengalami Gangguan Depresi berat dengan tanpa gejala
psikotik (F32.2)
12


DD :
a. gangguan stress pasca trauma
b. Gangguan campuran cemas dan depresi
c. Gangguan penyesuaian
d. Reaksi stress akut

- Aksis II : cemas dan schizoid
Berdasarkan hasill anamnesis dari anak pasien yang bernama
silvia dan dari pasien sendiri didapatkan bahwa pasien adalah
orang dengan tipe Pendiam/schizoid (F60.0)
Berdasarakan hasil anamnesis didapatkan pasien selalu
merasakan Kecemasan (F60.6) jika berada sendiri dirumah.
Pasien juga adalah tipe kepribadian Histrionik (F60.4) karena
suka jalan-jalan dan menyanyi
- Aksis III : HT, DM, Stroke
- Aksis IV : lingkungan keluarga (diceraikan oleh suaminya)
- Berdasarkan hasil anamnesa didapatkan masalah yang
membuat sehingga pasien mengalami gangguan adalah
pasien tidak ikhlas menerima keadaannya sekarang
setelah diceraikan oleh suaminya,
- Stressor DM, HT, Post Stroke, Post histerektomi
- Aksis V : (60-51) Gejala sedang dan disabilitas sedang

VI. Daftar Problem :
Organobiologik : Ada ketidakseimbangan neurotransmitter di otak maka
perlu diberikan psikofarmaka dan Psikoterapi
13

Psikologik: pasien tidak ikhlas menerima suami menikah lagi, penyakit DM,
HT, Post stroke, Post Histerektomi
Sosiologik: pasien adalah orang Pendiam dan jarang berkomunikasi dengan
tetangga

VII. Prognosis
Faktor pendukung :
Factor ekonomi dimana ia masih sering dikirimkan uang untuk biaya
hidup dan anak-anaknya oleh mantan suaminya seehingga untuk
pengobatan dan kebutuhan sehari-hari cukup
Factor keluarga dan lingkungan dimana kondisi keluarga dan lingkungan
rumanya mendukung untuk kesembuhan pasien
Pada hasil wawancara didapatkan bahwa factor herediter tidak ditemukan
sehingga dimungkinkan tidak terkait dengan factor genetic
Keinginan pasien untuk sembuh menjadikan proses penyembuhan akan
lebih optimal
Factor pencetus yang jelas sehingga akan lebih mudah diterapi terhadap
keluhan pasien
Faktor penghambat : Pasien selalu sendirian dirumah sehingga dia sering
merasa cemas dan takut.
Maka dapat disimpulkan prognosisnya baik

VIII. Rencana Terapi :
a. Psikofarmaka : Alprazolam 25mg (0-0-1), Maproptilin 50mg (0-0-1),
Risperidin (0-0-1), Glibenklamid 2,5mg 2x1, Amlodipin 5mg 1x1,
b.Psikoterapi : Supportif, CBT dan Family Theraphy
c. Sosioterapi : Terapi kerja dan Terapi Seni ( pasien dibiasakan untuk
kerja dalam hal ini pasien sebaiknya dibiasakan membantu pekrejaan
rumah yang ringan dan menjaga anak/cucunya agar ia tidak
14

memikirkan masa lalunya lagi. sedangkan untuk terapi seni pasien
selalu diajak menyanyi karena hobi pasien adalah menyanyi hal ini
bertujuan untuk membangkitkan kembali minat/gairah dan
kegembiraan pasien dalam menjalani kehidupan.

IX. PemeriksaanPenunjang
a. Fisik-biologis : tidak ada
b.Psikometi : MMPI

X. Diskusi Pembahasan

Berdasarkan beberapa gejala diatas seperti, nafsu makan yang berkurang,
rasa tak berguna, susah tidur, selalu merasa sedih serta berkurangnya
aktivitas dari pasien serta adanya ide-ide dari pasien untuk mengakhiri
hidupnya/bunuh diri, maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
depresi berat tanpa gejala psikotik. Selain itu pasien selalu merasa cemas
dan takut bila berada dirumah sendirian.

Gejala utama depresi (F32)

a. Afek depresif
b.Kehilangan minat dan kegembiraan dan
c. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan yang mudah
lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas.
Beberapa gejala tambahan
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna
15

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan yang berkurang

Pedoman diagnostic depresi berat tanpa gejala psikotik (F32.2)

a. Semua gejala utama depresi harus ada
b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat
c. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi
psikomotor) yang mencolok maka pasien mungkin tidak mau atau
tidak mampu untuk melaporkan banyak gejala secara rinci. Dalam
hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode
depresif berat dapat dibenarkan
d. Episode depresif biasanya harus berlansung sekurang-kurangnya 2
minggu akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat
cepat maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam
kurun waktu kurang dari 2 minggu
e. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan
social pekerjaan atau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang
sangat terbatas.
Diferensial Diagnosa
Pedoman diagnostic Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
a. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresif, dimana masing-masing tidak
menunjukkan reangkaian gejala yang gejala yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik
16

harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan
b. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan fobik
c. Bila ditemukansindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus
dikemukakan dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika
karena sesuatu hal hanya dapat ikemukakan satu diagnosis maka gangguan
depresif harus diutamakan
d. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas
maka harus gunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian

Pedoman Diagnostik Gangguan Penyesuain (F43.2)
a. Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara:
1. Bentuk, isi dan beratnya gejala
2. Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian dan
3. Kejadian, situasi yang stressful atau krisis kehidupan
b. Adanya factor ketiga diatas (3) harus jelas dan bukti yang kuat bahwa
gangguan tersebut tidak akan etrjadi seandainya tidak mengalami hal
tersebut
c. Manifestasi dari gangguan bervariasi dan mencakup afek depresif, anxietas,
campuran anxietas, gangguan tingkah laku, disertai adanyadisabilitas
dalam kegiatan rutin sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut
yang spesifik untuk mendukung diagnosis.
d. Onse biasanya terjadi dalam 1 bulan stelah terjadinya kejadian yang
stressful, dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan,
kecuali dalam hal reaksi depresif yang berkepanjangan.
Pedoman Diagnostik Stres Pasca Trauma (F43.1)
17

a. Ditegakkan bilaman gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah
kejadia traumatic berat ( masa laten berkisar antara beberapa minggu sampai
beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan)
Kemungkinan diagnosis masih dapat ditegakkan apabila tertundanya waktu
mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal saj
manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak diapat alternatif kategori
gangguan lainnya.
b. Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan baying-bayanag atau
mimpi-mimpi dari kejadian traumatic tersebut secara berulang-ulang kembali
c. Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya
dapat mewarnai diagnosis tapi tidak khas
d. Suatu sequele menahun yang terjadi lambat setelah stress yang luar biasa,
misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasikan dalam
kategori F62.0 (perubahan kepribadian yang berlansung lama setelah
mengalami katastrofa)