Anda di halaman 1dari 25

PILIHAN TERAPI ANTIBIOTIK PADA SIRS

(Systemic I nflammatory Response Syndrome)



Oleh

Durrah Luthfiah Adani
M. Sufriyudi
M. Iqbal Amin
Meutia Nailan Edward
Melianty Iriany

PEMBIMBING
Dr. Islamuddin, Sp. PD



KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2013
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah swt yang telah melimpahkan rahmat dan
nikmatNya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
Pilihan Terapi Antibiotik pada SIRS (Systemic I nflammatory Response Syndrome).
Salawat dan salam penulis hadiahkan kepada nabi Muhammad SAW yang berkat
perjuangannya kita dapat merasakan ilmu pengetahuan seperti sekarang ini.
Penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada Dr. Islamuddin, Sp.PD selaku
pembimbing yang telah memberikan arahan dan bimbingannya sehingga penulis dapat
menyelesaikan referat ini dengan baik. Terimakasih penulis ucapkan kepada teman-teman
sejawat Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan
penyusunan referat ini.
Penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi peningkatan mutu dan
kualitas referat ini. Wassalam.

Banda Aceh, Mei 2013

penulis











BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Dalam era meningkatnya resistensi kuman terhadap antibiotik, penggunaan antibiotik
harus dikendalikan agar optimal. Rekomendasi WHO 2001 menyatakan bahwa untuk
membatasi resistensi antibiotik, perbaikan kualitas penggunaan antibiotik harus menjadi
aktivitas kunci. Masalah terbesar dalam penggunaan antibiotik ternyata bukanlah
kesalahan dalam menentukan dosis, lama pemberian, atau jenis antibiotik, melainkan
pada hal yang lebih mendasar, yaitu pengenalan ada tidaknya indikasi pemberian
antibiotik (Farida dkk, 2008).
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) adalah suatu respon klinik tubuh
yang terjadi akibat adanya suatu infeksi atau non infeksi. SIRS juga merupakan suatu
reaksi non spesifik yang ditimbulkan oleh adanya suatu kerusakan tubuh akut yang
merupakan suatu reaksi pertahanan tubuh dari faktor endogen dan eksogen (Plevkova,
2011). SIRS merupakan suatu keadaan respon pertahanan tubuh yang dapat berkembang
menjadi sepsis, dan akhirnya kegagalan organ tubuh dan dalam tiga dekade ini banyak
menyebabkan kematian meskipun telah berkembangnya antibiotik yang adekuat serta
adanya unit perawatan intensif (Intensive Care Unit/ICU) (Okazaki dan Matsukawa,
2009; Plevkova, 2011).
Sebagian besar SIRS disebabkan oleh karena infeksi seperti infeksi bakteri, infeksi
luka (luka bakar, luka pembedahan, kaki diabetik dan komplikasi lainnya), cholecystitis,
cholangitis, infeksi abdomen lainnya, pneumonia komunitas (Community Accuired
Pneumonia), pneumonia rumah sakit (Hospital Accuired Pneumonia), infeksi urogenital,
meningitis, dll. Sedangkan yang disebabkan oleh noninfeksi seperti iskemia intestinal
akut, pankreatitis, perdarahan saluran cerna, penyakit autoimun, luka bakar, aspirasi,
sirosis hepatis, reaksi obat yang tidak adekuat seperti kokain, amphetamin, teophyllin
dalam dosis yang tinggi, infark miokard, trauma, dll (Okazaki dan Matsukawa, 2009 ;
Plevkova, 2011).
Trauma, infeksi, inflamasi dapat mengaktivasi kaskade mediator inflamasi seperti
makrofag, monosit, platelet, sel endothelial, yang akan menghasilkan sitokin. Sitokin
akan mengaktivasi TNF- dan interleukin. Akibat adanya faktor-faktor inflamasi
tersebut maka pada SIRS akan menimbulkan gejala demam, takikardi, hipotensi, sesak
nafas, dsb (Plevkova, 2011).
Penatalaksanaan pada SIRS dapat dilakukan dengan pemantauan hemodinamik dan
pemberian antibiotik. sesuai sumber infeksi secara adekuat. Standar terapi dipertahankan
seperti evaluasi CVP 8- 12 mmHg, analisa gas darah, dan pemberian norepeinefrin jika
terjadi sepsis berat merupakan algoritma yang harus dijalankan sehingga kedepannya
diharapkan jumlah mortalitas akibat sepsis dapat menurun.




















BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi SIRS
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) adalah suatu respon klinik tubuh
yang terjadi akibat adanya suatu infeksi atau non infeksi. SIRS juga merupakan suatu
reaksi non spesifik yang ditimbulkan oleh adanya suatu kerusakan tubuh akut yang
merupakan suatu reaksi pertahanan tubuh dari faktor endogen dan eksogen. SIRS dapat
berkembang menjadi sepsis yaitu suatu keadaan respon imun sistemik terhadap adanya
suatu proses infeksi (Okazaki dan Matsukawa, 2009).


Gambar 2.1 Korelasi terjadinya SIRS dan Sepsis
(Sumber: Burdette, 2012)


Sepsis adalah tanggapan tubuh terhadap infeksi. Infeksi yang disebabkan
mikroorganisme atau germs (umumnya bakteri) masuk dalam tubuh dan terbatas di
bagian tubuh atau menyebar keseluruh peredaran darah atau keracunan darah. Sepsis
dapat diartikan sebagai respon sistemik terhadap infeksi. Apabila terjadi respon sistemik
tanpa adanya infeksi dikenal sebagai systemic inflammatory response syndrome yang
ditandai dengan paling tidak 2 dari tanda berikut yaitu suhu >38 C atau <36, denyut
nadi>90 kali/menit, pernapasan >20 kali/menit atau PaCO
2
< 32mmHg dan angka
leukosit >12000/mm3 atau <4000/mm3 (Tiwari and Vikrant, 2010).
Terminologi sepsis sindrom adalah respon inflamasi dan respon hipermetabolik di
tingkat sel, organ dan system organ akibat berbagai pemicu, baik berasal dari
mikroorganisme dan produknya atau stimuli eksogen. Jika bakteri, fungi atau virus
sebagai penyebab terjadinya sepsis sindrom dipakai istilah sepsis. Infeksi
mikroorganisme menghasilkan respon inflamasi secara lokal terhadap mikroorganisme
dan invasinya ke jaringan yang pada awalnya steril. Istilah bakteremia berarti adanya
bakteri di dalam aliran darah dengan adanya suatu fokus infeksi yang disertai dengan
adanya bakteri yang terlepas ke dalam sirkulasi. Kondisi viremia dan fungemia
merupakan hal yang serupa dengan kejadian bakteremia, tetapi mikroorganisme saja yang
berbeda. Walaupun pemicu yang berbentuk aktivator berbeda-beda untuk terjadinya
reaksi inflamasi tersebut, akan tetapi patofisiologinya terlepas penyebabnya infeksi atau
non infeksi bentuk akhirnya sama (Tiwari and Vikrant, 2010) .

Tabel 2.1 Definisi Stadium Sepsis
I. Dua atau lebih tanda SIRS, sebagai berikut:
Suhu > 38C atau 36 C
Denyut jantung > 90 kali/menit
Respirasi > 20 kali/menit
Jumlah sel darah putih > 12,0x 10
3
atau <4,0 x 10
3

II. Sepsis
SIRS dan dokumentasi kultur infeksi (kultur positif untuk organisme)
III. Sepsis Berat
Sepsis dan gangguan fungsiorgan, hipotensi atau hipoperfusi ( keabnormalan hipoperfusi, termasuk
tetapi tidak terbatas hanya pada asidosis laktat,oliguria atau perubahan status mental (akut)
IV. Syok Septik
Hipotensi ( walaupun dengan resusitasi cairan) dan keabnormalan hipoperfusi.
Sepsis kultur negative
SIRS diberi pengobatan antibiotik yang secara klinis diduga infeksi
(Sumber : Buchori and Prihatini, 2006)
2.2 Patofisiologi SIRS
Bila mikroorganisme masuk ke dalam epidermis atau permukaan epitel mukosa
membran, maka akan dikeluarkan mediator sebagai pertahanan komponen penjamu.
Tanda klinik inflamasi (panas, eritema,nyeri dan pembengkakan) dalam berbagai bentuk
luka jaringan disertai produksi sitokin dan protein fase akut, pengukurannya bisa
digunakan untuk menunjukkan adanya inflamasi dan luas keparahannya (Buchori and
Prihatini, 2006) .
Infeksi bakteri lokal dapat menimbulkan sepsis melalui aliran darah ( bakteremia dan
kultur darah positif) di dalam peredaran darah bakteri berkembang biak dan
mengeluarkan toksin. Toksisn dikeluarkan dari struktur komponen bakteri (endotoksin
antigen teichnoid acid dll) atau mungkin eksotoksin. Endotoksin ialah lipopoisakarida
(LPS) yang terdapat di membran luar bakteri gram negatif. Komposisi endotoksin terdiri
atas rantai polisakarida (rantai O) yang di berbagai spesise bervariasi dan tidak toksik
melapisi luar membrane. Pemberian injeksi endotoksin murni atau lipid pada hewan coba
dapat menimbulkan gejala syok septik (Buchori and Prihatini, 2006).
Beberapa mediator pejamu secara tidak langsung menyebabkan sepsis, endotoksin
bakteri gramnegatif mengikat larutan LPS binding protein atau membrane luar sel
mononuclear, CD14. Pengaruh interaksi antara monosit, makrofag dan netrofil melepas
mediator inflamasi seperti interleukin,interferon,platelet activating faktor dan tumor
nekrosis faktor (Buchori and Prihatini, 2006).

Gambar 2.2 Mekanisme terjadinya SIRS
(Sumber: Burdette, 2012)


Peran Endotoksin
Endotoksin merupakan komponen dari dinding sel bakteri gram negatif dan disebut
juga dengan lipopolisakarida (LPS). LPS dapat berikatan dengan permukaan dinding sel
reseptor termasuk CD14 pada monosit atau makrofag yang akan mengakibatkan aktifasi
sel-sel tersebut. Proses ini dimediasi oleh serum protein yang disebut dengan
lipopolisakarida binding protein (LBP). LPS dapat pula mengaktifkan neutrofil dan
endotelial sel untuk memproduksi radikal bebas dan NO. Inflamasi lebih lanjut dan
disseminated intravascular coagulation (DIC) disebabkan oleh LPS yang mengaktifasi
komplemen dan reaksi koagulasi (Stephens and Hamilton-Davies, 2000).
Sitokin
Sitokin diproduksi oleh makrofag atau monosit, PMN, endotelial sel dan sel-sel lain
yang berperan dalam proses inflamasi. Sitokin dapat dibagi menjadi TNF dan IL-1
yang sangat berperan penting sebagai pro inflamasi. TNF diproduksi oleh makrofag atau
monosit dan bekerja pada reseptor TNF spesifik. Infusi TNF inilah yang akan
memproduksi gejala dan tanda SIRS maka dari itu kadar TNF serum berkolerasi dengan
perkembangan SIRS dan MODS. IL-1 juga diproduksi oleh makrofag memiliki efek
yang sama dengan TNF. TNF, IL-1 dan IL-6 menginduksi respon hepar pada fase
akut SIRS. IL-6 disekresikan oleh makrofag, PMN, limfosit, endotelial sel, sel mast dan
sel-sel lain sebagai respon dari berbagai stimulus yaitu TNF, IL-1, LPS, interferon-
dan platelet derived growth factor. IL-6 digunakan sebagai marker keparahan dan
indikator prognosa dari SIRS. IL-8 merupakan famili dati kemokin atau kemotaksin dan
diproduksi oleh makrofag, PMN dan endotelial sel sebagai respon dari sitokin pro
inflamasi. IL-8 ini mengenhance kemotaksis dari PMN dan limfosit (Stephens and
Hamilton-Davies, 2000).
Sitokin anti inflamasi yang meliputi IL-10, IL-4 dan transforming growth factor-
disintesis oleh monosit dan limfosit dan menghambat pelepasan dari mediator-mediator
pro inflamasi. Ketiga jenis sitokin ini bersifat antagonis endogen terhadap IL-1 dan
TNF. Hal ini sangat penting dalam meregulasi respon inflamasi, namun dilain pihak
dapat terjadi imunosupresi pada pasien-pasien dengan kondisi kritis dan pada
ketidakmampuan untuk membuat respon yang sesuai terhadap infeksi yang lebih lanjut.
Stage I: saat terjadi infeksi sitokin akan diproduksi sebagai respon inflamasi dan
mengaktivasi system retukuloendotelial.
Stage II: sejumlah kecil sitokin dilepaskan ke sirkulasi sebagai respon inflamasi.
hal ini menstimulasi faktor faktor pertumbuhan serta makrofag dan platelet.
Respon fase akut ini dikontrol dengan baik oleh oleh mediator proinflamasi dan
dikeluarkan oleh antagonis endogen. Hal ini disebut dengan proses homeostasis.
Stage III: jika homeostasis tidak lagi terjadi, reaksi sistemik yang berlebihan akan
terjadi. Sitokin yang dihasilkan akan merusak bukan melindungi. Akibatnya hal
ini akan mengaktifkan humoral kaskade dan sistem retikuloendotelial (Stephens
and Hamilton-Davies, 2000).


Gambar 2.3 Manifestasi SIRS
(Sumber: Burdette, 2012)

Trauma, peradangan dan infeksi dapat mengaktivasi pengeluaran kaskade inflamasi.
ketika SIRS dimediasi oleh infeksi, kaskade inflamasi sering diaktivasi oleh endotoxin
dan exotoksin. Jaringan makrofag, monosit, sel mast, platelet dan sel endotelial dapat
memproduksi sitokin dalam jumlah besar. Sitokin tumor nekrosis faktor (TNF) dan
interleukin 1 dikeluarkan dan menginisiasi beberapa kaskade. Pengeluaran IL -1 dan TNF
atau adanya endotoxin dan eksotoxin mengaktivasi nuclear faktor B inhibitor (NF-B).
pada saat NF-B itu tidak ada, NF B akan menginisiasi adanya MRNA, yang mana juga
akan mengaktivasi kaskade proinflamasi lainnya (Stephens and Hamilton-Davies, 2000).
Jika SIRS diinduksi oleh virus, stimulus utama adalah interferon gamma (IFN -).
IFN dikeluarkan dari sel yang terinfeksi dan dirusak oleh virus. IL-6, IL-8, and
interferon gamma mediator proinflamasi primer yang diinduksi oleh NF-B. Percobaan in
vitro menyatakan bahwa glukokortikoid dapat berfungsi sebagai penghambat NF- B.
TNF dan IL-1 dikeluarkan dalam jumlah besar kira kira 1 jam setelah pajanan dan akan
menimbulkan efek lokal dan sistemik. Percobaan in vitro menunjukkan bahwa kedua
sitokin ini menghasilkan respon hemodinamik yang tidak signifikan tetapi menyebabkan
kerusakan pada paru-paru dan terjadinya hipotensi. TNF dan IL-1 menyebabkan reaksi
demam dan pengeluaran hormon stress (norepinephrin, vasopressin, activation of the
rennin angiotensin aldosteron sistem) (Stephens and Hamilton-Davies, 2000).



Gambar 2.4 Mediator Inflamasi Pada SIRS
( Sumber : Buchori and Prihatini, 2006)

2.3 Kriteria Diagnostik SIRS
Kriteria diagnosis ditegakkan berdasarkan pada beberapa hal sebagai berikut (Daniel,
2011) :
1. Menilai adanya tanda-tanda SIRS
Nadi > 90 kali/menit
Suhu <36,0 C atau > 38,3 C
RR 20 kali/menit
KGDS 7,7 mmol/l ( pada pasien yang bukan diabetes mellitus)
Leukosit < 4000 L atau > 12000/ L
Perubahan tingkat kesadaran
2. Menilai gejala klinis yang berhubungan dengan adanya infeksi
Batuk /dahak/nyeri dada
Nyeri perut/ distensi/diare
Infeksi pada saluran
Endokarditis
Disuria
Nyeri kepala/kaku leher
Selulitis/luka infeksi sendi
3. Menilai tanda-tanda adanya disfungsi organ
Tekanan darah sistolik < 90 mmHG /MAP <65 (setelah pemberian cairan
inisial)
Kadar laktat > 2 mmol/l setelah pemberian cairan
INR > 1,5 / aPTT >601
Bilirubin > 34 mol/l
Urin output < 0,5 ml/kgBB/ jam untuk 2 jam pertama
Kreatinin >177 mmol/l
Platelet < 100. 10
9
/l
SpO
2
> 90% walaupun diberikan oksigenasi

Tabel 2.2 Manifestasi Klinis Sepsis
Gejala Klinis Tanda Klinis Laboratorium

Rigoris
Berkeringat
Mual dan muntah
Gejala yang berelasi dengan system organ
(batuk, diare, disuria dll)

Peningkatan suhu
Takikardi
Hipotensi
Takipneu, hiperventilasi (akut lung injury)
Warm pink perifer
Pusing
Oliguria
Jaundice
Lesi hemoragik, bula kutaneus,selulitis



Leukositosis/ leukopenia
Hipoalbumin
INR, aPtt, platelet, DIC
Hiperglikemia
Hiperlaktatnemia
Peningkatan negative
(Sumber : Ntusi et al., 2010)

2.4 Penatalaksanaan
Prinsip umum penatalaksanaan SIRS yaitu
1. Mengukur laktat serum
2. Kultur darah untuk pemberian antibiotika yang sesuai
3. Berikan antibiotik spectrum luas 1 jam pertama
4. Mencari sumber infeksi dan identifikasi dalam 6 jam
5. Jika terjadi hipotensi atau kadar laktat > 4 mmol/l (36 g/dl)
6. Jika terjadinya hipotensi arterial persisten walaupun sudah diresusitasi cairan
(syok septik atau laktat . 4 mmol/l) :
CVP 8 mmHg
Jika ScVO
2
< 70%
(Daniels, 2011)

Standar terapi pada penanganan sepsis yaitu
1. Pasang CVC dengan bantuan USG dengan prosedur yang dipercaya dan kontrol
infeksi
2. Jika CVP < 8 mmHg berikan cairan hingga CVP 8-12 mmHg
3. Jika terdapat hipotensi, mulai pemberian infuse norepinefrin dengan target SBP >
90 mmHg atau MBP >65 mmHg
4. Ukur ScVO
2
1 ml dengan heparin untuk AGDA
5. Jika ScVO
2
< 70% lakukan penilaian kadar hemoglobin, Jika HB < 7 g/dLberikan
tranfusi
6. Jika ScVO
2
< 70% dan Hb> 7 g/dLberikan dobutamin 5 g/kg/menit
(Phillip et al., 2013)
Terapi antibiotika hanya merupakan salah satu komponen penunjang keberhasilan
dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotika empiric harus segera dimulai 1-2 jam
pertama sepsis berat ditegakkan sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur.
Keterlambatan dalam pemberian antibiotika dalam waktu 24 jam setelah sepsis berat
ditegakkan berkorelasi kuat dengan meningkatnya kematian dalam kurun waktu 28 hari
(Kasper et al., 2011).
Pemilihan antibiotik secara empiris harus rasional, adekuat dan tepat karena
pemberian antibiotika yang tidak tepat dan tidak adekuat (dosis, keterlambatan dan
pemberian antibiotik tidak sesuai dengan kuman penyebab atau kuman sudah resisten)
disamping memicu terjadinya resistensi, peningkatan biaya perawatan juga meningkatkan
resiko mortalitas (Kasper et al., 2011).
Antibiotika yang dipilih harus memperhatikan seperti:
1. Faktor spesifik pasien (usia, fungsi organ, tempat infeksi dan penyakit/sepsis)
2. Faktor organisme penyebab (peta kuman/pola resistensi, kuman
komunitas/nosokomial)
3. Faktor antibiotika (farmakokinetik, farmakodinamik, profil tolerabilitas dan
keamanan, penetrasi kejaringan dan azas biaya manfaat)
(Kasper et al., 2011)

Gambar 2.5 Penatalaksanaan SIRS dan Sepsis

Gambar 2.6 Penatalaksanaan Sepsis

Terapi empirik antimikroba untuk SIRS harus komprehensif dan harus mencakup
semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis. Terapi harus dipandu oleh
pedoman praktek yang tersedia dan pengetahuan tentang antibiogram lokal, serta faktor
risiko pasien untuk resistensi patogen dan alergi. Kuncinya adalah untuk menghentikan
antibiotik ketika infeksi dikesampingkan atau mempersempit spektrum antibiotik saat
patogen ditemukan. Berikut perkembangan pemberian terapi antibiotika pada pasien
SIRS (Daniel, 2011):

Tabel 2.3 Perkembangan Penggunaan Antibiotika pada Sepsis
Tahun Perbandingan Hasil
Hasil Beda
Pendapat
Monoterapi Kombinasi
1988
Cefaperazon vs Cefalotin
dan gentamicin
Cure rate 87% 72% Tidak ada perbedaan superinfeksi
1993
Cefeperazon vs ceftazidime
dan gentamicin
Cure rate
56% 31 %
Superinfeksi meningkat pada
pemberian kombinasi
1994
Imipenem vs
imipinemdengan netilmicin
Berhasil
80% 86%
Nefrotoksik pada pemberian kombinasi
1994
Ceftazidime vs ceftriaxone
dan tobramisin
Memberikan
respon klinis
73% 65%
Nefrotoksik pada pemberian kombinasi
1997
Meropenem vs ceftazidime
dan tobramicin
Sukses
89% 72%

2001
Meropenem vs ceftazidim dan
amikasin
Sukses
82% 66%

2006
Cefepime vs cefepime dan
amikasin/ levofloxacin
Kematian
10% 21%

2008
Meropenem vs meropenem
ciprofloxacin
sukses
80% 82%
Kombinasi menigkatkan eradikasi
(Sumber: Daniel, 2011)

Terapi Empiris Antibiotik untuk Sepsis (Francis et al., 2010)
1. CAP
Cefriaxon 2 gram IV dan azitromicin 500 mg IV
Levofloxacin 500 mg oral / IV
2. Intraabdominal
Piperacillin tazobactam 3,375 g IV
Ceftriaxone 1 g IV dan metronidazol 500 mg IV
Ampicillin 2 g, gentamicin 6 mg/kgBB IV, metronidazole 500 mg IV
3. Urosepsis
Gentamicin 6 mg/kgBB IV
Ceftriaxone 1 gr IV
4. CNS
Dexamethason 10 mg sebelum pemberian antibiotik, ceftriaxon 2 g IV,
dan vancomycin 1 g IV.
5. Kulit/tulang/sendi
Cefazotin 2 g IV
Cloxacilin 1 g IV
6. Fascitis
Klindamisin 600 mg IV, penicillin 64 juta UI IV
7. Endokarditis
Ceftriaxone 2 g IV, vancomycin 1 g IV pada pasien kecurigaan MRSA
8. Infeksi jalur sentral
Vankomisin 1 g IV
9. Netropenia
Piperacillin tazobactam 3,375 g IV, gentamicin 6mg/kgBB IV
10. Sepsis sumber yang tidak diketahui
Terapi sesuai dengan sepsis intra abdominal
Cefepime(Maxipime)
Cefepim, cephalosporin generasi keempat, digunakan untuk pengobatan infeksi
pseudomonas. Cakupan gram-negatif sebanding dengan ceftazidime, dan sefepim
memiliki cakupan gram positif yang lebih baik. Cefepime adalah ion zwitter yang cepat
menembus sel-sel gram negatif. Ini adalah yang antibiotik beta-laktam terbaik untuk
administrasi intramuskular (IM). Lemahnya sefepim untuk melintasi penghalang darah-
otak sehingga tidak digunakan untuk pengobatan meningitis (Kasper et al., 2011).
Vancomycin
Vancomycin digunakan untuk mengobati infeksi enterococcal ketika ampisilin
merupakan kontraindikasi karena alergi penisilin atau terinfeksi strain yang resisten
terhadap ampisilin, tetapi rentan terhadap vankomisin. Tingkat target 30-50 mg / mL dan
10-15 mg / mL untuk endokarditis dan infeksi serius lainnya (Kasper et al., 2011).
Levofloxacin(Levaquin)
Levofloxacin adalah kuinolon generasi kedua, bekerja dengan mengganggu asam
deoksiribonukleat (DNA) dalam sel bakteri girase. Sebagai obat bakterisida, levofloxacin
sangat aktif terhadap organisme gram-negatif dan gram-positif, termasuk Pseudomonas
aeruginosa. Pada penelitian Mettler, et al, bakteri yang paling umum ditemukan pada
penderita infeksi adalah Escherichia coli (12%), Staphylococcus aureus (5%),
Streptococcus pneumoniae (4%), Klebsiella pneumoniae (2,2%), Haemophilus influenzae
(1,7%) dan Pseudomonas aeruginosa (1,7%) (Kasper et al., 2011).
Terapi antibiotik yang paling sering adalah amoksisilin / klavulanat. Antibiotik
spektrum luas (sefepim, imipenem, meropenem, piperasilin / tazobactam) atau
vankomisin awalnya diberikan kepada 95 pasien (17,6%). Terapi antibiotik secara
empiris berlangsung rata-rata 7,5 hari setelah masuk. 421 (83,7%) pasien menerima
setidaknya satu antibiotik intravena. Antibiotik intravena Empiris dialihkan ke pemberian
oral rata-rata 4 hari setelah penerimaan. Terapi empiris telah disesuaikan pada 168 pasien
(31,2% dari semua pasien termasuk). Dari jumlah tersebut, 65 pasien (38,7%) memiliki
antibiotik mereka beralih karena hasil bakteriologis (Kasper et al., 2011).
Terapi antibiotik empiris tidak memadai dalam 121 pasien (22,4%) dan terapi
antibiotik disesuaikan tidak memadai di 46 dari 168 pasien (27,4%). Dalam terapi
antibiotik baik empiris dan disesuaikan alasan yang paling umum untuk kekurangan
adalah penggunaan antibiotik dengan spektrum yang terlalu luas. Alasan kedua yang
paling umum untuk terapi disesuaikan memadai adalah penggunaan antibiotik tidak
efektif melawan bakteri patogen terisolasi atau terhadap bakteri yang diharapkan sesuai
dengan infeksi, atau kelanjutan dari terapi antibiotik bahkan setelah kultur negatif
dikesampingkan (Kasper et al., 2011).
Tabel 2.4 Terapi Antibiotika Sepsis sesuai sumber infeksi
Sumber Infeksi Bakteri patogen Usual Non Patogen
Terapi Empiric
Monoterapi
Saluran cerna bawah, pelvis B. fragilis S. aureus Meropenem
Aerobic GNBs E faecalis Tigecycline
S. aureus Ertapenem
Genitourinaria, ginjal dan prostat B fragilis Piperacillin tozabactam
S. aureus Meropenem
CVP S aureus Tigecycline
IV line E faecalis Piperacilin/ tazobactam
Pulmonal P aeruginosa S. aureus Meropenem
Enterobacter Sp Cefepime
B Cepacia Cefoperazone
S Maltophilia Levofloxacin
E faecalis
B fragilis

2.6 Komplikasi SIRS
1. Septik ensefalopati
Septik ensefalopati didefinisikan sebagai disfungsi otak selama terjadinya sepsis
dan SIRS dan bisa dikatakan sebagai sepsis yang berkorelasi dengan delirium.
Tidak ada kriteria diagnostik yang memadai dalam hal ini. Manifestasi klinis akan
timbul pada sepsis berat yaitu berupa kelemahan, anoreksia, malaise dan defisit
konsentrasi yang sering dijumpai pada pasien (Papadopoulous et al., 2000)

Gambar 2.7 CT Scan Kepala Pada Septik Ensefalopati

2. MODS
Faktor resiko terjadinya MODS adalah sepsis dan SIRS, beratnya penyakit
(berdasarkan Acute Physiology and Chronic Health Evaluation/ APACHE II dan III),
syok dan hipotensi berkepanjangan, terdapat focus jaringan mati, trauma berat, operasi
besar, adanya gagal hati stadium akhir, infark usus, disfungsi hati, usia> 65 tahun dan
penyalahgunaan alkohol ( Herwanto and Amin, 2009).
Saat ini terdapat berbagai teori yang berusaha menjelaskan patofisiologi terjadinya
MODS antara lain hipotesis mediator, hipotesis gut as motor, hipotesis kegagalan
mikrovaskuler, hipotesis twohit dan hipotesis terintegrasi. Hipotesis mediator
diungkapkan atas dasar ditemukannyapeningkatan nyata kadar TNF- dan IL-1.
Sitokin-sitokin ini diduga menyebabkan kerusakan primer dan bahwa ternyata pemberian
antisitokin dapat menghentikan atau paling tidak mengurangi terjadinya MODS-like
syndrome. Hipotesis gut as motor teori yang paling banyak dibahas saat ini,
menyatakan bahwa translokasi bakteri atau produknya menembus dinding usus memicu
terjadinya MODS. Malnutrisi dan iskemia intestinal diketahui sebagai penyebab
translokasi toksin bakteri ini. Hipotesis yang terkuat dibanding dua hipotesis
pathogenesis MODS sebelumnya adalah hipotesis kegagalan mikrovaskular. Pada kasus
sepsis dan SIRS teerdapat penurunan curah jantung, penurunan tekanan perfusi system
organ yang mengakibatkan hipoperfusi atau iskemia system organ. Perfusi jaringan
menjadi inadekuat dan terjadi gangguan distribusi aliran darah yang membawa oksigen,
nutrient dan zat-zat penting lainnya. Ada pula hipotesis yang menyatakan bahwa suplai
oksigen ke sel sebenarnya memadai tetapi oksigen tersebut tidak dapat digunakan oleh
sel, mungkin disebabkan abnormalitas jalur fosforilasi oksidatif di mitokondria.
Kerusakan endotel vaskuler akibat mediator SIRS menyebabkan defek permeabilitas dan
menggangu integritas endotel serta menimbulkam edema dan gangguan fungsi system
organ. Eritrosit yang rusak dengan perubahan bentuk atau property rheologik juga
memudahkan terjadinya sumbatan atau obstruksi mikrovaskular yang kemudian
menyebabkan iskemia seluler. Hipotesis two hit menyatakan bahwa terdapat 2 pola
MODS yaitu dini( dalam 72 jam setelah jejas) dan lambat. MODS dini disebabkan oleh
proses one hit sedangkan MODS tipe lambat disebabkan oleh proses two hit. Pada model
one hit jejas primer sedemikian masifnya sehingga mempresipitasi SIRS berat
menyebabkan MODS yang dini dan seringkali letal. Pada model two hit terjadi jejas
akibat pembedahan/trauma yang tidak terlalu berat menyebabkan SIRS yang moderat.
Adanya presipitasi infeksi/jejas non infeksi dapat mengamplifikasi keadaan inflamasi
awal tersebut menjadi SIRS yang berat yang cukup untuk menginduksi MODS tipe
lambat umumnya 6-8 hari setelah jejas awal ( Herwanto and Amin, 2009).

Gambar 2.8 Proses terjadinya MODS
( Sumber: Herwanto and Amin . 2009)

Secara umum perjalanan MODS dibagi menjadi 4 stadium klinis yaitu ( Herwanto and
Amin, 2009):
Stadium I
Pasien mengalami peningkatan kebutuhan volume cairan, alkalosis
respiratorik ringan disertai dengan oliguria, hiperglikemia dan peningkatan
kebutuhan insulin.
Stadium II
Pasien mengalami takipnea, hipokapnia, hipoksemia, disfungsi hati
moderrat dan mungkin abnormalitas hematologi
Stadium III
Terjadi syok dengan azotemia dan gangguan keseimbangan asam basa,
serta abnormalitas koagulasi yang signifikan.
Stadium IV
Pasien membutuhkan vasopresor, mengalami oliguria/anuria, diikuti
colitis iskemik dan asidosis laktat.

BAB III
KESIMPULAN

Berdasarkan berbagai tinjauan kepustakaan yang ada dapat disimpulkan beberapa hal
sebagai berikut:
1. Sistemik Inflamatory Respiratory Sindrom ( SIRS) merupakan respon inflamasi
dan respon hipermetabolik ditingkat sel, organ dan system organ akibat berbagai
pemicu, baik berasal dari mkroorganisme dan produknya atau stimuli eksogen.
Hal ini ditegakkan minimal mencakup dua dari empat kriteria diagnostik yaitu
suhu > 38 C atau <36 C, denyut jantung > 90 kali/menit, respirasi >20 kali/menit
dan jumlah leukosit >12,0 x10
3
atau , 4,0 x 10
3
. SIRS dikelompokkan berdasarkan
tingkatannya yaitu sepsis, sepsis berat dan syok septik.
2. Kriteria diagnostik ditegakkan dengan menilai adanya tanda-tanda SIRS, menilai
gejala klinis yang berhubungan dengan adanya infeksi dan menilai tanda-tanda
adanya disfungsi organ.
3. Prinsip umum penatalaksanaan SIRS secara garis besar meliputi resusitasi wal.
Penapisan sepsis, menegakkan dignostik, pemberian antibiotik spectrum luas
pada satu jam pertama, control sumber infeksi dan cegah infeksi.
4. Pemberian antibiotik spektum luas diberikan segera dalam satu jam pertama
disertai dengan usaha mencari sumber infeksi dan identifikasi dalam enam jam.
Pemberian antibiotik kombinasi dilakukan pada keadaan adanya resistensi obat,
pasien netropenik dengan sepsis berat dan pada pasien infeksi berat disertai gagal
nafas dan syok septik akan diberikan kombinasi beta laktam dan aminoglikosida
atau fluroquinolon pada Pseudomonas aeuruginosa, kombinasi beta laktam dan
makrolid pada infeksi berat Streptococcus pneumonia. Pemberian terapi antibitok
kombinasi hanya diberikan dalam rentang waktu 3-5 hari.
5. Pemberian antibiotik spesifik dilakukan selama 7-10 hari kecuali pada pasien
dengan respon perbaikan klinis yang lambat, defisiensi imun seperti netropenic
dan pada infeksi S. aureus.
DAFTAR PUSTAKA

Buchori and Prihatini. 2006. Diagnosis Sepsis Menggunakan Prokalsitonin. Indonesian
J ournal of Clinical Pathology and Medical Laboratory Vol 12(3) : 131-7
Burdette, S.D. 2012. Systemic Inflammatory Response Syndrome. available
thttp://emedicine.medscape.com/article/168943-treatment.
Daniels R. 2011. Surviving The First Hours in Sepsis: getting the basic right (an
intensivists perspective). J ournals Antimicrob Chemother 2011(66) : 111-23
Francis M, Rich T, Williamson T, Petterson D. 2010. Effect of an Emergency
Departement Sepsis Protokol on Time to Antibiotiks in Severe Sepsis. CJ EM
12(4) : 303-10
Hanif M, Mark M. 2001. The Systemic Inflammatory Response Syndrome.
Department of Intensive Care 3: 89-100
Herwanto V and Amin Z. 2009. Sindrom Disfungsi Organ Multiple : Patofisiologi dan
Diagnosis. Majalah Kedokteran I ndonesia Vol 59(1) : 547-54
Kasper, D.L., et al. 2011. Harrisons Principles Of Internal Medicine, edisi 18, volume 2
p:1710-4.Singapura:McGraw-Hill
Ntusi N, Aubin L, Oliver S, Whitelaw A, Mendelson M. 2010. Guideline for Optimal Use
of Blood Culture. S Afr Med 100(12) : 839-43
Papadopoulous MC, Davies C, Moss RF, Tighe D, Bennet D. 2000. Pathophysiology of
Septik Encephalopathy: A Review. Crit Care Med 28(8) : 3019-24
Phillip et al. 2013. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septik: Shock 2012. Ccjm journal 41(2) : 580-637
Stephens R, Hamilton-Davies C. 2000. Update on anti-endotoxin therapies. Hospital
Medicine 61: 254-258

Tiwari SC and Vikrant S. 2010. Sepsis and the Kidney. J ournal Of I ndian Academy Of
Clinical Medicine 5(1) : 44-54
Worthley. 2000. Shock : A Review of Pathophysiology and Management. Critical Care
and Resuscitation (2) : 66-84