Case Report

Identitas
Nama : Tn. YY
Umur : 43th
Status perkawinan: sudah menikah
Pekerjaan : deep colector
Pendidikan Terakhir: SMA
Alamat: Jl. Pengadegan Selatan IX, Pengadegan, Pancoran,
Jaksel
Agama: Islam
Suku : Jakarta
Masuk rumah sakit : 10 Oktober 2014

Keluhan utama: Dingin pada epigastrium
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dirawat di triadipa hari rabu dengan keluhan epigastrium
dingin kemudian sembuh, lalu kambuh pada hari jumat dan dibawa
ke RS tebet dengan keluhan dingin pada bagian epigastrium.
Demam (-), mual (-), muntah (-). Pasien juga biasa minum terus,
kencing pada malam hari 5-6x, makan normal 3 kali sehari namun
mempunyai kebiasaan ngemil.

Saat ini pasien mengeluh mual pasca pemeriksaan USG ,karena
puasa dan hanya minum air. Dingin pada dada mulai berkurang
Riwayat Penyakit Dahulu
Darah tinggi disangkal
kencing manis disangkal
penyakit jantung disangkal
penyakit paru-paru tidak
diketahui
asma disangkal
sakit kuning disangkal
kencing batu disangkal
malaria disangkal
infeksi ginjal disangkal
Transfusi dan donor tidak
pernah.

alergi obat dan makanan
disangkal
riwayat operasi disangkal
riwayat kecelakaan terkena
stang motor pada bagian dada
kanan
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat kencing manis di keluarga
Riwayat Kebiasaan pribadi
Pasien suka mengendarai motor
Pasien sudah berhenti merokok selama 8 bulan

8/10/14 9/10/14 10/10/14 11/10/14 12/10/14
Dingin pada
epigastrium

Dirawat di rs
triadipa
Dingin
berkurang
Dingin
bertambah

Masuk RS
tebet
Dingin sudah
mulai
berkurang
mual passca
pemeriksaan
USG
10/14/2014
Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Pusing
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan
(-) Nyeri
(-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri

Mulut
(-) Gusi berdarah
Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Berdebar (-) Sesak napas
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
(-) Batuk
Abdomen: Lambung/usus
(-) Rasa kembung (+) Nyeri perut
(+) Mual (-) Perut membesar
(+) Muntah (-) Wasir
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
Anamnesis Sistem
Saluran kemih
(-) Disuria (-) Kencing manis
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urine
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Sekret
Saraf dan otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiperestesia
(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Afasia (-) Vertigo
(-) Amnesia (-) Disartria
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
(-) Sianosis
(-) gatal
(-) Luka
(-) nanah

Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan:
Berat Badan: 67
BBI : (-100)x90% =
MT : BB/(TB) =
Kebutuhan kal : (61,2x25) + 25% + 10% + 10% =

Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 36C
Sianosis : Tidak ada
Edema umum: Tidak ada
Aspek kejiwaan: tingkah laku, proses pikir, alam perasaan ; wajar
Kulit : sawo matang
Kepala : normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata : CA -/-, SI -/-
Telinga : normotia, sekret (-), serumen (-)
Hidung: septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofi
Mulut : mukosa faring tidak hiperemis
Kelenjar getah bening:
Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli
posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingunalis
tidak teraba membesar
Leher : JVP 5-3
Thorax (depan)
Paru-paru : I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Fokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas
paru lambung IC 6 garis midclavicula sinistra Sonor - timpani
A Bunyi nafas dasar vesikuler. Bunyi nafas tambahan (-)
Jantung : I Ictus kordis sulit terlihat
P ictus kordis teraba
P Batas jantung kanan IC 4 sternal dex. Batas jantung kiri IC 5
Midclavicula sinistra
A Bunyi jantung reguler , gallop - , murmur -

Thorax (belakang)
I pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P pergerakan nafas simetris tidak ada yang tertinggal, vokal fremitus suara
teraba sama keras kiri dan kanan
P batas paru kanan berada di thoracal 9, paru kiri thorakal 8
A BND vesikuler tambahan rales -/- wheezing -/-


Pembuluh darah: a. Temporalis teraba , a. Karotis teraba, a.
Brakhialis teraba, a. Radialis teraba, a.femoralis dextra teraba ,
sinistra teraba lemah, a. Tibialis posterior teraba kiri dan kanan, a.
Dorsalis pedis teraba kiri dan kanan
Abdomen: I perut tampak mendatar
A bising usus (+) 6x/menit
P Nyeri tekan epigastrium (+) defence muskular - , hati tidak
teraba, limpa tidak teraba membesar
P timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi &pekak alih(-). Nyeri
ketok CVA -/-
Ekstremitas: akral hangat, Capillary refill time <2.
Ringkasan
mual + ,nyeri perut +
Sering mengendarai motor, riwayat merokok namun sudah berehenti




Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit ,
RR : 24x/menit
Suhu : 36C
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Hasil lab dari RS TEBET
10-11-14
Hb:
eritrosit:
Lekosit:
17,5
5,81
91,5
Hitung Jenis:
Basofil:
Eosinofil
Batang:
Segmen:
Limfosit:
Monosit:
Hematokrit:

0
1
0
66
21
12
48,9
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
LED

84.2
30.1
35,8
310
56
10-10-14
Nilai normal:
Kimia klinik diabetes:
GDS

197

<200
Fungsi hati:
SGOT
SGPT

26
23

<31
<31
Fungsi Ginjal:
BUN

11.68

6-20
10-10-14
11-10-14

Nilai normal:
Urine Analisis:
Warna
Kejernihan
PH
Berat jenis
Protein
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen
Keton
Blood
Lekosit
Nitrit

Kuning
Keruh
6.0
1.020
Positif 1
Negatif
Negatif
0.2
Negatif
Small
Negatif
Negatif

Kuning
Jernih
6.0
1.015
Negatif
Negatif
Negatif
0.2
Negatif
Trace
Negatif
Negatif


Kuning
Jernih
4,5 8,0
1.005 1.025
Negatif
Negatif
Negatif
<0,2
Negatif
Negatif
0-5
Negatif
11-10-14
Mikroskopis urine:
Lekosit
Eritrosit
Silinder
Sel epitel
Bakteri
Kristal
Jamur
Trichomonas

3-4/lpb
3-4/lpb
0
2-3
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
10/14/2014
11-10-14
Nilai normal:
Hemostasis :
Protrombin
time
INR
Protombin
Time control

15,70 detik

1.55 detik
14.90 detik
Kimia klinik
GTT
Glukosa
puasa
Glukosa 1 jam
Glukosa 2 jam

hba1c



206mg/dl

269mg/dl
300mg/dl

10,10%
10-10-14 11-10-14
Lemak
Cholesterol
total
Trigliserid
HDL
LDL


142.21 mg/dl
350.86 mg/dl
25.79 mg/dl
46.25 mg/dl
Elektrolit :
Calsium (Ca)
Natrium (Na)
Clorida (Cl)
Kalium (K)


135.2 mmol/l
97.3 mmol/l
2.54 mmol/l

8.08 mg/dl
Hormon:
T3
T4
TSHs

1,83nmol/l
94,30nmol/l
0,48mIU/ml
Imunoserologi
Salmonella anti
igm typhi
3.00
10/14/2014
Diagnosis



10/14/2014
Diagnosa Banding

Pemeriksaan yang dianjurkan
USG :
Endoskopi:





10/14/2014
USG

Endoskopi

10/14/2014
Rencana Terapi
Diet :
IVFD :
MM/


10/14/2014