Nomor : 0071/BGR2/IO-GROUP/VII/2014

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Optikal/Toko Kaca Mata
Optikal Internasional


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bogor
di
BOGOR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : LINGGARJANTO BUDI OETOMO
Tempat, tanggal lahir : Malang, 29 Nopember 1949
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat rumah : Jl. S. Wiryo Pranoto No.25B Rt/Rw. 009/002 Kel/Ds. Sukoharjo Kec.
Klojen Kota Malang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Optikal / Toko Kaca Mata :

Nama Sarana : OPTIK INTERNASIONAL
Alamat : Jl. Surya Kencana No.207 Bogor
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1424/Menkes/SK/X/2002

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh notaris
2. Fotokopi KTP pemohon
3. Fotokopi SIPO yang lama
4. Surat pernyataan (bermaterai) kesediaan RO untuk menjadi penanggung jawab teknis
pada optikal dengan kelengkapan :
- Surat perjanjian kerjasama antara pemilik sarana dengan refraksionis optisien
- Rekomendasi IROPIN
- Fotokopi KTP
- Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab teknis
- Fotokopi ijazah RO yang telah dilegalisir
- Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
- Pasfoto 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa
pesanan, bila optikal tidak memiliki sendiri laboratorium sendiri
6. Daftar sarana dan peralatan yang digunakan
7. Dena Lokasi
8. Denah ruangan
9. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)
10. Surat Kuasa bila pemohon tidak mengurusi sendiri

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih.


Bogor, Juli 2014
Yang bermohon,





LINGGARJANTO BUDI OETOMO


PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG
JAWAB TEHNIS OPTIKAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Moh. Burhanuddin
Tempat/Tanggal lahir : Gresik, 07 Agustus 1973
Pendidikan : Akademi Refraksi Optisi Surabaya
Tempat dan tgl. Lulus : Surabaya, 12 Desember 1996
Alamat : Krajan Rt/Rw. 008/002 Kel/Ds. Bunutwetan Kec.Pakis Kab. Malang

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada :

Nama : Optikal Internasional
Alamat : Jl. Surya Kencana No.207 Bogor


Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bila dikemudian hari terdapat hal-hal
yang tidak sesuai, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bogor, Juli 2014
Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000


MOH. BURHANUDDIN

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : LINGGARJANTO BUDI OETOMO
Alamat : Jl. S. Wiryo Pranoto No.25B Rt/Rw. 009/002 Kel/Ds. Sukoharjo Kec.
Klojen Kota Malang
Pekerjaan : Swasta
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke I :
2. Nama : MOH. BURHANUDDIN
Alamat : Krajan Rt/Rw. 008/002 Kel/Ds. Bunutwetan Kec. Pakis Kab. Malang
Pekerjaan : Refraksionis Optisien (RO)
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II.
Antara pihak ke I dan pihak ke II telah mengadakan perjanjian dan kesepakatan bersama dengan
syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
a. Kedua belah pihak berjanji dan mengikat diri untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dan
persyaratan-persyaratan mengenai perijinan optikal sebagaimana terdapat dalam Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1424 / MENKES / SK / XI / 2002 dan Nomor :
544 / MENKES / SK / VI / 2002 serta Peraturan Daerah No. 12 Tahun 2003 Tentang
Perizinan di Bidang Kesehatan.

b. Pihak ke II sanggup menjadi penanggung jawab pada :
- Optikal : INTERNASIONAL
- Di : Jl. Surya Kencama No.207 Bogor
Dimana pihak ke I sebagai pemilik optikal tersebut bersedia menerimanya.

c. Dalam melaksanakan tanggung jawab dan kewajibannya selaku refraksionis optisien,
pemilik telah menyetujui untuk memberikan honorarium kepada refraksionis Penanggung
Jawab dan untuk itu refraksionis optisien yang bersangkutan menerima dengan baik.

d. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak tanggal diberikan Surat Ijin Penyelenggaraan
OPTIKAL oleh Dinas Kesehatan Kota Manado dan akan berakhir.
- Dengan meninggal dan atau dilikuidasinya salah satu pihak.
- Bilamana surat ijin kerja Refraksionis Optisien dicabut oleh yang berwenang
- Bilamana Refraksionis Optisien tidak bekerja lagi sebagai Penanggung Jawab optikal,
baik atas keinginan sendiri maupun atas keinginan pemilik.

e. Bilamana terdapat hal-hal yang kurang atau tidak cukup yang diatur dalam perjanjian ini,
maka kedua belah pihak sepakat akan dibuat perjanjian tambahan yang merupakan
kesatuan yang tidak terpisah dalam perjanjian ini.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan persetujuan kedua belah pihak untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Bogor, Juli 2014

PIHAK II PIHAK I

Meterai 6000

MOH BURHANUDDIN LINGGARJANTO BUDI OETOMO

OPTIK INTERNASIONAL
Jl. Surya Kencana No.207 Bogor

DATA KELENGKAPAN PERALATAN OPTIKAL

1. Optotyp dengan/tanpa Cermin : A d a
2. Lensa dan Bingkai percobaan pengukur Refraksi : A d a
3. Lensometer pengukur kekuatan lensa : A d a
4. Meubelair Ruang Tamu : A d a
5. Lensa-lensa dan Frame Kacamata : A d a
6. Alat Potong dan Faset Lensa : A d a
7. Mesin Sferis : Dikerjakan di Optik Internasional
Delta Silicon Industri Park
Jl.Meranti 1 L1/5 Lippo Cikarang
8. Mesin Sylindris : s d a
9. T o o l : s d a
10. M a a l : s d a
11. Pengukur Tebal Lensa : s d a
12. Bahan-bahan Penggosok : s d a
13. PD Meter : A d a
14. Mesin pencuci kacamata : A d a
15. Mesin pemanas untuk stel : A d a
16. Alat-alat stel kacamata : A d a
17. Trial lens : A d a
18. Trial frame : A d a
19. Kursi periksa : A d a
20. E. Chart lamp. : A d a
21. Autorefaktrometer (komp. AR) : A d a
22. Kartu sneller (untuk baca) : A d a



OPTIK INTERNASIONAL
Jl. Surya Kencana No.207 Bogor

DENAH RUANGAN


.



























OPTIK INTERNASIONAL
Jl. Surya Kencana No.207 Bogor

DENAH LOKASI


.




























Nomor : 0072/BGR2/IO-GROUP/VII/2014 Kepada : Yth.
Lamp. : 1 (satu) berkas Pengurus IROPIN
Perihal : Permohonan Rekomendasi Bogor
IROPIN di
BOGOR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : LINGGARJANTO BUDI OETOMO
2. Umur : 65 Tahun
3. Alamat : Jl. S. Wiryo Pranoto No.25B Rt/Rw. 009/002 Kel/Ds. Sukoharjo
Kec. Klojen Kota Malang
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Pekerjaan : Swasta
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi IROPIN Bogor dengan keterangan sebagai
berikut :
A. USAHA OPTIKAL
1. Nama Perusahaan : OPTIK INTERNASIONAL
2. Alamat Perusahaan : Jl. Surya Kencana No.207 Bogor
B. PENANGGUNG JAWAB TEHNIS
1. Nama : MOH. BURHANUDDIN
2. Umur : 41 tahun
3. Alamat : Krajan Rt/Rw. 008/002 Kel/Ds. Bunutwetan Kec. Pakis Kab.
Malang
4. Ijazah Refraksionis Optisien yang sudah disahkan oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia (foto copy terlampir)
4.1. Diterbitkan oleh : Departemen Kesehatan Republik Indonesia
4.2. Tanggal : 12 Desember 1996
4.3. Sebagai Hasil : Pendidikan Diploma III Refraksi Optisi Surabaya
4.4. Lama Pendidikan : 3 (tiga) tahun
Demikian permohonan Rekomendasi kami ajukan kepada Pengurus untuk dapatnya
dipertimbangkan sebagaimana mestinya, dan atas segala perhatian serta kebijaksanaan Bapak
diucapkan terima kasih.


Hormat kami,
Pemohon,






LINGGARJANTO BUDI OETOMO