Page 1

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI MULIA II

Nama Mahasiswa : MUHAMMAD SHAZNI AFANDI BIN RUSLI

NIM : 11.2012.270
Dr. Pembimbing : Dr. Henny Tannady
Tanggal : 29 Mei 2013
Tandatangan :


IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B Jenis Kelamin : Pria
Tempat /tanggal lahir : Jakarta/ 15 April
1966
Suku Bangsa : Indonesia
Umur: 47 Tahun Dikirim oleh: Teman
Status Perkawinan : menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Kuli Bangunan Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Kota Simpang I No. 2 RT 08/
RW 07, Jakarta.
Tanggal masuk Panti: 18 April 2012
Bangsal: Wisma Sumatra Tanggal : 14 Mei 2013
Jam : 14.00 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 14 Mei 2013 Jam : 14.00 WIB
Ruangan: Wisma Sumatra
Keluhan utama :
BAB cair sejak 17 jam terakhir
Page 2

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pria umur 47 tahun mengeluh sering mencret 17 jam sebelum anamnesis dilakukan. Pasien
mengeluh BAB cair, tidak berbau, tidak berdarah, berwarna kuning dan tidak berlendir.
Pada saat 10 jam pertama, pasien BAB cair sebanyak 10 kali dengan volume masing-
masing +/- gelas aqua. BAB cair, berisi air tanpa ampas, tidak ada darah, tidak berlendir,
berwarna kuning. Setelah 10 jam pertama tersebut, konsistensi BAB tetap cair namun
dengan frekuensi yang lebih banyak (12 kali). Selain itu pasien juga mengeluh demam
mendadak terus menerus sepanjang hari, menggigil. Disamping demam pasien juga
mengeluh sakit kepala berdenyut, tidak berputar. Sakit kepala dirasakan bersamaan
dengan demamnya. Keluhan batuk, pilek, nyeri dada, nyeri perut, mual, muntah, dan lemas
tidak dirasakan pasien. Keluhan bintik-bintik merah dan mimisan atau gusi berdarah tidak
ada. Pasien juga tidak mengeluh nyeri pada otot dan sendi-sendinya. Pasien sempat minum
obat penurun panas yang dibeli oleh petugas panti namun keluhan demam berkurang
sebentar kemudian setelah 1 jam kemudian timbul lagi.
BAK lancar, 5x sehari berwarna kuning jernih, volume -/+ 1 gelas aqua setiap kali BAK
dan terasa hangat. Pasien mengeluh ada rasa haus dan perutnya nyeri seperti melilit. Pasien
sempat minum obat penurun panas dan diare yang diberikan petugas panti namun tidak
memperbaiki keadaan. Tidak ditemukan keluarga atau tetangga yang menderita penyakit
serupa. Pasien tidak pernah menggunakan narkoba yang disuntikkan. Tidak ada riwayat
darah tinggi, kencing manis, asma, sakit jantung dan alergi terhadap makanan ataupun
obat-obatan.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Penyakit Pembuluh
Page 3

lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek (ayah) (tidak ingat) Laki laki - -
Nenek (ayah) (tidak ingat) Perempuan - -
Kakek (ibu) (tidak ingat) Laki laki - -
Nenek (ibu) (tidak ingat) Perempuan - -
Ayah (tidak ingat) Laki laki - Kecelakaan
Ibu (tidak ingat) Perempuan - Kecelakaan
Saudara 48,45 L, P Sehat -
Anak 25,20 L, P Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit Kepala
Page 4

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Ketajaman Penglihatan menurun
(-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
Page 5

(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 53
Berat tertinggi kapan (kg) : 55
Berat badan sekarang : 54
(+) Tetap ( )Turun sejak demam ( )Naik
Page 6


RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin (+) R.S Bersalin ( ) RS Koja
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / hari : cukup (kira kira 3 centong nasi)
Variasi / hari : bervariasi, namun jarang makan sayur
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( ) SD (+) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Ada, karena pekerjaan tidak tetap
Keluarga : -
Lain lain : -
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 54 kg
Indeks Masa Tubuh (IMT) : 18.91
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 38
o
C
Pernafasaan : 20 x/menit
Keadaan gizi : cukup
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Page 7

Udema umum : -
Habitus : astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 47 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal, merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : tidak tampak
Keringat : Umum + Turgor : menurun
Setempat - Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : tipis Oedem : tidak ada
Lain-lain : -
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : simetris
Rambut : merata Pembuluh darah temporal : tidak tampak
Facies cholerica : tidak ada Vox cholerica : tidak ada
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis, normal Visus : 6/6
Sklera : tidak ikterik, normal Gerakan Mata : baik, halus
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Page 8

Deviatio Konjugate : tidak ada Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : normal, utuh
Lubang : normal, MAE lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak ada sianosis Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : utuh Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal, tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : normal, tidak ada fasikulasi dan deviasi, tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : normal (5-2 cmH
2
O)
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe kanan : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : -
Paru paru Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris sat statis dan
dinamis
Simetris sat statis dan
dinamis
Kanan Simetris sat statis dan
dinamis
Simetris sat statis dan
dinamis
Palpasi Kiri Fremitus simetris Fremitus simetris
Kanan Fremitus simetris Fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Suara nafas vesikuler,
tidak ada bunyi nafas
tambahan
Suara nafas vesikuler,
tidak ada bunyi nafas
tambahan
Kanan Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler,
Page 9

tidak ada bunyi nafas
tambahan
tidak ada bunyi nafas
tambahan

Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm sebelah medial linea
midclavicula kiri
Perkusi :
- Batas atas jantung sela iga ke 2 parasternalis kiri
- Batas kanan jantung sela iga 4 sternalis kanan
- Batas jantung kiri pada intercostal 5, 1 jari medial, linea midclavicularis kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : normal, terasa pulsasi
Arteri Karotis : normal, terasa pulsasi
Arteri Brakhialis : normal, terasa pulsasi
Arteri Radialis : normal, terasa pulsasi
Arteri Femoralis : normal, terasa pulsasi
Arteri Poplitea : normal, terasa pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : normal, terasa pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : normal, terasa pulsasi
Perut
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan, simetris
Palpasi
Dinding perut : supel, tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotement (-)
Kandung empedu : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Refleks dinding perut : normal


Page 10

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak bengkak tidak bengkak
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : - -
Petechie : - -
Rumple Leede : (-)
Washer womans hand : (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak bengkak tidak bengkak
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Kulit
Turgor Kulit : Menurun
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks Kulit + +
Refleks Patologis - -
Page 11

RINGKASAN
Pria 47 tahun, datang dengan keluhan BAB mencret 22 kali dalam sehari disertai nyeri
perut terasa seperti melilit, dengan volume -/+ gelas aqua setiap kali mencret,
konsistensi cair berwarna kuning. Ada rasa haus. Pasien juga mengeluh demam sepanjang
hari, terus menerus, menggigil disertai sakit kepala berdenyut. Pada pemeriksaan fisik
didapat TD 120/80 mmHg, frekuensi nafas 20 x/menit, frekuensi nadi 88 x/menit, suhu
38
o
C, bising usus (+) meningkat dan turgor kulit menurun.
MASALAH
1. Gastroenteritis akut enterotoksik e.c. virus
PENGKAJIAN & TATALAKSANA
1. Gastroenteritis akut enterotoksik e.c. virus
Gastroenteritis akut enterotoksik e.c. virus dipikirkan karena pasien mengeluh BAB
mencret 22 kali dalam sehari dengan konsistensi cair berwarna kuning, hanya air
tanpa ampas, tidak berdarah, tidak berlendir. Ada juga keluhan demam mendadak
sepanjang hari, terus menerus, menggigil disertai sakit kepala berdenyut.
Rencana Pengobatan
1. Terapi rehidrasi oral
2. Antiemetik (Ondansentron 4mg IV, 1 x 1 hari)
3. Antibiotik ( Azithromycin 1g PO, 1 x 1 hari)
4. Attapulgite 3x630 mg peroral
Rencana Edukasi
1. Tirah baring
2. Konsumsi air putih yang mencukupi ( minimal 8 gelas)
3. Diet makanan lunak
Pemeriksaan Yang Dianjurkan
1. Pemeriksaan Feses lengkap, untuk mencari penyebab diare
2. Pemeriksaan Na, K, Cl, untuk mengetahui apakah ada kekurangan elektrolit
tersebut sesudah diare.
3. Ureum, Kreatinin, untuk mengetahui adanya komplikasi AKI setelah diare





Page 12

Tabel Skor Penilaian Klinis Dehidrasi (Metode Daldiyono)
KLINIS SKOR
Rasa haus/muntah 1
Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg 0
Tekanan darah sistolik <60 0
Frekuensi nadi > 120 kali/menit 0
Kesadaran apati 0
Kesadaran somnolen,sopor atau koma 0
Frekuensi napas >30 kali/menit 0
Facies cholerica 0
Vox cholerica 0
Turgor kulit menurun 1
Washer womans hand 0
Ekstremitas dingin 0
Sianosis 0
Umur 50-60 tahun 0
Umur >60 tahun 0
SKOR TOTAL 2

PENCEGAHAN
1. Primer : Menjaga kesehatan tubuh, pola hidup dan kebersihan lingkungan, dan
makanan.
2. Sekunder : Minum obat teratur, terapi cairan yg adekuat.
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam