PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK

DIANGKAT SEBAGAI CPNSD

KABUPATEN LUWU TIMUR
MALILI, SEPTEMBER 2014


KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI LUWU TIMUR
DI
MALILI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N A M A : ABDUL HALIM, S.KOM
TEMPAT/TGL. LAHIR : MASAMBA, 7 JUNI 1984
JENIS KELAMIN : PRIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : STARATA SATU (S1)
JURUSAN : SISTEM KOMPUTER
JABATAN YANG DILAMAR : AUDITOR PERTAMA (KANTOR BKN REGIONAL IV MAKASSAR)
: PENGGERAK SWADAYA MASYARAKAT PERTAMA (KANTOR BKN
REGIONAL IV MAKASSAR)
ALAMAT : DESA TARENGGE, KEC. WOTU KAB. LUWU TIMUR
NO. TELEPON/HP : 085299727970

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI UNTUK DIANGKAT
SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR, SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR.
2. FOTO COPY SURAT PENCARI KERJA DARI DINAS TENAGA KERJA SESUAI DOMISILI YANG TELAH
DILEGALISIR.
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN.
5. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL KHUSUS
TENAGA KESEHATAN.
6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SEKOLAH
TERPENCIL KHUSUS TENAGA GURU.
7. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR.
8. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3 X 4 Cm SEBANYAK 6 LEMBAR
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK DAPAT
MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,



______________________

Keterangan :
SURAT PERMOHONAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK (KAPITAL) DENGAN TINTA HITAM.

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 3 MEI 1979
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA SATU (S1)
JURUSAN : BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
JABATAN YANG DILAMAR : GURU BAHASA INDONESIA PERTAMA
ALAMAT : DESA MALIWOWO, KEC. ANGKONA KAB. LUWU TIMUR
NOMOR TELEPON / HP : 085242126177


DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK
PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA
LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MALILI, 8 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




( HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd )







Materai
Rp. 6000,-
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN


YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 3 MEI 1979
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA SATU (S1)
JURUSAN : BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
JABATAN YANG DILAMAR : GURU BAHASA INDONESIA PERTAMA
ALAMAT : DESA MALIWOWO, KEC. ANGKONA KAB. LUWU TIMUR
NOMOR TELEPON / HP : 085242126177

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN LUWU
TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MALILI, 8 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN




(HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd)





















Materai
Rp. 6000,-
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR


YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 3 MEI 1979
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA SATU (S1)
JURUSAN : BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
JABATAN YANG DILAMAR : GURU BAHASA INDONESIA PERTAMA
ALAMAT : DESA MALIWOWO, KEC. ANGKONA KAB. LUWU TIMUR
NOMOR TELEPON / HP : 085242126177



DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN
LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR
PERNYATAAN INI.

MALILI, 8 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN




(HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd)




Materai
Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SEKOLAH TERPENCIL


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ANGKONA, 3 MEI 1979
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA SATU (S1)
JURUSAN : BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
JABATAN YANG DILAMAR : GURU BAHASA INDONESIA PERTAMA
ALAMAT : DESA MALIWOWO, KEC. ANGKONA KAB. LUWU TIMUR
NOMOR TELEPON / HP : 085242126177

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI SEKOLAH TERPENCIL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH
SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.


MALILI, 8 SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,



(HASRIA HUSENG KUMALA, S.Pd)










Materai
Rp. 6000,-
KHUSUS TENAGA KESEHATAN
CONTOH PERNYATAAN





SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH
DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERINGGAL


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI
PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN
PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK
DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.


MALILI, SEPTEMBER 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,




( .......................................... )






Materai
Rp. 6000,-
LEMBAR PENEMPELAN PHOTO



Nama : Hasria Huseng Kumala
Tempat/Tanggal Lahir : Angkona, 3 Mei 1979
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
Jabatan yang dilamar : Guru Bahasa Indonesia Pertama

TEMPAT PAS PHOTO





































Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm
Pas Photo
Ukuran
3 x 4 Cm