PRESENTASI KASUS

Oleh :

KOASS INTERNA
RSUD SOREANG
Disusun Oleh :

1. Aldy Ayatullah
2. Ajeng Febriyanti
3. Deny Rahmat Pamungkas
4. Rindayu Ambarsih
5. Ronny Saputra
6. Rosa Ismasari Hosniputeri
7. Yuke Putri


Tn. S NAMA
Laki-laki Jenis Kelamin
55 tahun USIA
Padahurip, sukamulya Rt 04 Rw 10
Kec. Kutawaringin Kab. Bandung
ALAMAT
Tidak Bekerja PEKERJAAN
Islam AGAMA
Menikah STATUS
03 Mei 2014 MASUK RS
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan utama
sesak nafas yang dirasakan semakin memberat sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit.

Sesak yang dialami pasien disertai dengan nyeri ulu hati terasa
perih dan panas di perut. Nyeri ulu hati disertai dengan mual dan
muntah sebanyak 2x sehari berisi cairan putih tanpa makanan
dengan jumlah muntah setengah gelas aqua gelas.

Keluhan disertai juga dengan batuk berdahak berwarna kehijauan
dengan jumlah 1 sendok makan setiap kali batuk. Pasien
mengaku tidak pernah ada bercak-bercak merah pada dahaknya.
Batuk dirasakan memberat saat terkena udara dingin, batuk juga
disertai nyeri tenggorokan dan nyeri menelan, tidak disertai panas
badan dan keringat malam. Pasien mengeluh pegal-pegal di
seluruh badannya, nafsu makan menurun, berat badan menurun,
BAB tidak ada kelainan dan BAK urin berwarna kuning pekat seperti
air teh.
Pasien belum pernah mengalami penyakit
seperti ini
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat sakit kuning tidak ada
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat alergi obat-obatan tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang menggalami hal yang
sama seperti dirinya.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Pasien mengaku tidak
mengkonsumsi obat
warung
RIWAYAT
MINUM
OBAT
Riwayat
Kebiasaan
Merokok
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Keadaan sakit : Sedang

Tekanan darah : 100/60 mmHg
Pernafasan : 40x/menit
Nadi : 104x/menit
Suhu : 37,7C

Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah
rontok
Mata : CA-/-, SI -/- reflex cahaya ( +) pupil isokor
kanan=kiri
Telinga : Bentuk normal, serumen ( - ),
membrane timpani intak
Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, tidak
deviasi, pernafasan cuping hidung tidak ada
Mulut : Bentuk normal, lidah tidak kotor, tidak
hiperemis
Leher
Kelenjar geth
bening tidak
membesar
Trakea
ditengah,
tidak deviasi
JVP tidak
meningkat
Paru- paru
Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan
dan kiri, Pergerakan dinding
dada simetris kanan dan kiri,
Terdapat retraksi otot-otot
intracostal
Palpasi
Fremitus taktil dan vocal
simetris kanan dan kiri, Tidak
ada krepitasi
Perkusi
Sonor seluruh lapang paru,
Peranjakan paru (+)
Auskultasi
VBS ka=ki, ronkhi +/+,
wheezing +/+
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 5
linea midclavicula sinistra
Perkusi
Batas atas : ICS 3 linea
parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 4 linea
sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 linea
midclavicula sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II
murni regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen datar,
lembut
Auskultasi
Bising usus ( + ) normal
Perkus
Terdengar suara timpani
mendominasi lapang
abdomen, murphi sign (+)
Palpasi
Hepar teraba 3 cm BAC tepi
tumpul permukaan rata
Lien tidak teraba
Ballotment (-)
Vesica urinaria tidak teraba
Nyeri tekan (+)
Ektremitas
Superior
Akral hangat
Udema -/-
CRT < 2
Inferior
Akral hangat
Udema +/+
CRT < 2



Tidak diperiksa
Genitalia
PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
3 MEI 2014
Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 10,6 gr % L=14-18
P=12-16
PCV 31 % 37-50
Leukosit 16500 mm3 4000-10000
Trombosit 35000 mm3 150 rb-400 rb
Hematologi
hasil Satuan Nilai normal
Gula darah
sewaktu
97 mg % <120
Biokimia
Pemeriksaan Hasil Metode
Nilai
Normal
Satuan
SGOT 60,2 IFCC2 0-35,0 U/I
SGPT 15,1 IFCC2 0-45 U/I
FUNGSI HATI 4 MEI 2014
Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 10,0 gr % L=14-18
P=12-16
PCV 30 % 37-50
Leukosit 16500 mm3 4000-10000
Trombosit 44000 mm3 150 rb-400 rb
Hematologi
Pemeriksaan 5 Mei 2014
Kimia klinik
Hasil Satuan Nilai normal
Bilirubin
total
16,71 mg/dL 0,1-1,2
Bilirubin
direk
16,03 mg/dL

0-0,2
Bilirubin
indirek
0,68 mg/dL

0-0,75
Ureum 336,6 mg/dL

17-43
Kreatinin 9,04 mg/dL

0,8-1,3
Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
pH : 5,0
Berat jenis : 1,015
Protein : Positif 1
Leukosit : >20

Pemeriksaan
urin rutin 5
Mei 2014
DIAGNOSIS KERJA
Suspec Leptospirosis/ Wiels Syndrom

DIAGNOSIS BANDING
Kolesistisis
PPOK
Tatalaksana
Nacl 30 gtt/menit
Omeprazole 1x1 amp (iv)
Cefotaxim 3x1 gr vial (iv)
Ondansentron 3x1 amp (iv)
Curcuma 3x1 tab
(lanjutan tatalaksana.)
Pasang Kateter
Monitor Ureum , Kreatinin
Periksan natrium kalium