TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.N
Umur : 3 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jl. Tgk. Syarief gang Swadaya no.25, Jeulingke
No.kartu : 01473/JKA/12
Tanggal Pemeriksaan : 15 Januari 2013
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 88 cm

II. ANAMNESIS
Autoanamnesa dan Alloanamnesa
a. Keluhan Utama : batuk pilek
b. Keluhan Tambahan : demam, nafsu makan menurun, BB tidak naik
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli umum puskesmas Jeulingke dengan keluhan batuk
pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk terutama dirasakan saat malam hari dan
setelah bermain. Batuk disertai dahak berwarna kekuningan dan menurut
pengakuan ibu, anak sulit mengeluarkan dahaknya. Ingus pasien berwarna
kekuningan dan kental. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari yang
lalu. Demam naik turun. Selain itu, ibu pasien juga mengeluhkan anaknya
sulit makan. Berat badan anak tidak naik. Selama ini pasien sering
mengkonsumsi makanan ringan dan tidak mau minum susu formula.

d. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut ibu pasien, pasien sering mengalami keluhan yang sama. Keluhan
ini dialami berulang sekitar 4 kali dalam setahun


e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.

f. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengkonsumsi parasetamol sirup jika demam

g. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan. Berat badan lahir 2700
gram.

h. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap.

III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
Frekuensi Jantung : 96 x/menit, reguler, t/v cukup
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur : 37,6
o
C

b. Status Gizi :

= -3 < z score >-2

= -3 < z score > -2

= -3 <z score >-2

Kesan: underweight

c. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Purpura : (-)
Ikterus : (-)
Anemi : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
Mata : Cekung (-) refleks cahaya (+/+),
sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (+/+)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (+/+), perdarahan (-/-), NCH (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan TVJ : (-)

Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
1. Thoraks depan
Inspeksi :Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : (-)


Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal
Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

2. Thoraks Belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
Tipe pernafasan : Thorako-abdominal
Retraksi : (-)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Parutengah Normal Normal
Lap.Paru bawah Normal Normal

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Parutengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-),Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V lnea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III linea mid clavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV Linea parasternalis kanan
Batas Kiri : ICS V lnea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), desah (-)

Abdomen
- Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
- Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar
tidak teraba
- Perkusi : Timpani usus (+), asites (-)
- Auskultasi : peristaltik usus (N)

Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstrimitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Purpura - - + +
petekie - - - -

IV. Diagnosis
Rhinitis akut + underweight

V. Penatalaksanaan
1. Non farmakologi
- Memberikan asupan makanan yang seimbang dan bergizi
- Istirahat yang cukup
2. Farmakologi
- Paracetamol sirup 3 x 1 Cth
- Ambroxol sirup 3 x 1 Cth
- Vit.cur 3 x 1 Cth





ANALISA KASUS

1. Mengapa anak sering mengalami demam dan batuk pilek berulang?
Pembahasan: Demam dan batuk pilek pada anak pada umumnya disebabkan
karena infeksi viral, yang dapat sembuh dengan sendirinya (self limited
disease). Demam dan batuk pilek yang berulang pada anak, dapat disebabkan
karena imunitas (daya tahan) tubuh anak yang berkurang. Daya tahan tubuh
anak sangat dipengaruhi oleh status gizi anak dan asupan makanan yang
dikonsumsi anak tersebut. Semakin jelek stasus gizi seorang anak, maka
semakin berkurang daya tahan tubuh anak sehingga semakin rentan pula
untuk terserang infeksi.

2. Mengapa berat badan tidak naik?
Pembahasan: Tumbuh kembang seorang anak sangat dipengaruhi oleh asupan
makanan yang dikonsumsi anak. Kurangnya perhatian orang tua terhadap
tumbuh kembang anak dapat menyebabkan malnutrisi pada anak. Adapun
penyebab malnutrisi pada anak antara lain : asupan makan yang tidak
adekuat, hal ini juga dipengaruhi oleh status ekonomi keluarga, tingkat
pendidikan dan pengetahuan ibu yang mempengaruhi pola konsumsi anak,
selain itu juga dapat disebabkan oleh timbulnya penyakit infeksi yang
berulang.

3. Bagaimana cara mencegah anak dengan gizi kurang agar tidak jatuh kedalam
status gizi buruk?
Pembahasan :
- Memberikan ASI ekslusif sampai anak berumur 6 bulan setelah itu anak
mulai dikenalkan dengan makanan tambahan sebagai pendamping ASI
yang sesuai dengan tingkatan umur, lalu disapih setelah berumur 2 tahun.
- Anak diberikan makan yang bervariasi, seimbang antra kandungan
protein, lemak, vitamin dan mineralnya. Perbandingan komposisinya:
untuk lemak minimal 10% dari total kalori yang dibutuhkan, sementara
protein 12% dan sisanya karbohidrat.
- Rajin menimbang dan mengukur tinggi anak dengan mengikuti program
posyandu minimal 2 bulan sekali. jika pertumbuhan anak tidak sesuai
standar, segera konsultasi ke dokter.
- Pada anak dengan kekurangan gizi segera berikan kalori yang tinggi
dalam bentuk karbohidrat, lemak dan gula. Penanganan dini terhadap dini
akan memberikan hasil yang baik.
- Melakukan pengobatan pada anak jika terdapat infeksi seperti infeksi
saluran pernafasan maupun pencernaan pada anak. Konsultasi dengan
tenaga kesehatan yang ada.