Anda di halaman 1dari 2

PPD.BTG.

01/02/ 780325086501 ( ) PT/2001


01. Nama : K/P :
02. Jawatan :
03. Kelayakan Akademik : 04. Kelayakan Ikhtisas :
05. Gaji Pokok Sekarang : 06. Tarikh Mula Dilantik :
07. Alamat Tempat Bertugas :
08. No. & Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ :
09. Bidang Kursus Diambil :
10. Tempat Pengajian Kursus (IPTA/OUM) : INSTITUT PERGURUAN TENGKU AMPUAN AFZAN
11. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri (Kuliah / Tutorial / Seminar / Bengkel / Kolokium / Latihan Amali / LatihanIndustri) :
12. Tarikh Cuti Dipohon :
13. Sebab-sebab Hendak Bercuti :
14. Bilangan Hari :
15. Cuti Kursus Sambilan (CKS) untuk mengikuti (Kuliah / Tutorial / Seminar / Bengkel / Kolokium / Latihan Amali / Latihan Industri)
yang telah diambil dalam tahun ini (Nyatakan Tempoh & Bilangan Hari) :
Tarikh :
Catatan : 1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti
2. Sertakan sesalinan yang diakui sah DOKUMEN SOKONGAN (IPTA / OUM) dan LAMAN WEB DARI JPA
3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PJJ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR
Tarikh :
KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Cuti Tanpa Rekod Diluluskan / Tidak Diluluskan mulai ____________________________ hingga __________________________
Dan Baki Cuti Kursus Sambilan (CKS) tuan / puan adalah sebanyak __________________________ hari.
Tarikh :
01/07/2001
16 MEI 2012
INSTITUT PERGURUAN TENGKU AMPUAN AFZAN
RM2,885.66
SK LKTP MEMPAGA SATU , 28600 KARAK
KP(BPG)9026/PPG11/C/00722
SAINS PENDIDIKAN RENDAH
GURU PENOLONG
UNTUK MENGIKUTI PJJ
SPM DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA
PERMOHONAN CUTI KURSUS SAMBILAN (CKS)
(KULIAH / TUTORIAL / SEMINAR / BENGKEL / KOLOKIUM / LATIHAN AMALI / LATIHAN INDUSTRI )
( hendaklah diisi dalam 3 salinan )
780325086501 MOHAMAD BIN MASLAN
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop
Tandatangan Pengetua / Guru Besar & Cop
PEPERIKSAAN
Tandatangan Pemohon
1 HARI
5/9/2012