Anda di halaman 1dari 7

Memprediksi Intervensi Pada Pasien Kolik Ginjal Setelah Evaluasi Gawat Darurat

ABSTRAKS
Tujuan: Tidak ada seperangkat kriteria prospektif divalidasi untuk mengidentifikasi gawat darurat (ED)
pasien dengan kolik ginjal yang paling mungkin akhirnya harus menjalani intervensi. Penelitian ini
prospektif dinilai prediktor intervensi pada populasi pasien ini. Metode: Penelitian kohort prospektif
termasuk pasien dewasa dengan kolik ginjal yang disajikan kepada 2 tersier ULN rumah sakit perawatan.
Pasien memiliki data formulir 18-variabel diselesaikan oleh seorang dokter darurat dan studi radiologi
untuk mengkonfirmasi urolitiasis. Setelah keluar, Pasien ditindaklanjuti pada 1 dan 4 minggu untuk
menilai intervensi. Kriteria hasil termasuk pasien telah memiliki setidaknya 1 dari prosedur berikut
dilakukan: extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), ureteroscopy, nefrostomi perkutan atau operasi
terbuka. Data dianalisis dengan menggunakan teknik univariat yang tepat, dan variabel-variabel yang
terkait dengan intervensi yang digabungkan dengan menggunakan analisis regresi logistik.
Hasil: Selama periode 8 bulan, 245 pasien dengan urolitiasis dikonfirmasi diikuti; 20% (95% confidence
interval [CI] 15% -25%) akhirnya memiliki prosedur untuk menghapus batu mereka. Tiga variabel secara
signifikan berkorelasi dengan memiliki prosedur: i) ukuran kalkulus 6 mm (odds ratio [OR] 10,7, 95%
CI 4,6-24,8), ii) lokasi kalkulus di atas mid-ureter (OR 6.9, 95% CI 3,0-15,9), dan iii) Visual skor Skala
Analog untuk nyeri di debit dari ED 2 cm (OR 2,6, 95% CI 1,0-6,8). Daerah di bawah penerima operasi
kurva karakteristik adalah 0.77 (95% CI 0,70-0,84) (p <0,001). Jika semua variabel yang hadir ada
kemungkinan 90% dari pasien memiliki intervensi yang dilakukan dalam waktu 4 minggu debit dari ED.
Sebaliknya, jika tidak ada variabel yang hadir ada hanya probabilitas 4% dari intervensi. Secara
keseluruhan, model memiliki sensitivitas 92% (95% CI 89% -96%) dan spesifisitas 63% (95% CI 57% -
69%).
Kesimpulan: Penelitian ini telah mengidentifikasi variabel yang berpotensi dapat digunakan untuk
mengidentifikasi pasien kolik ginjal yang memerlukan intervensi setelah evaluasi ED. Studi masa depan
prospektif akan memvalidasi model ini.

Kata kunci: kolik ginjal; intervensi; Aturan keputusan klinis; prediktor

Pendahuluan
Kolik ginjal adalah kondisi umum di Amerika Utara dan di seluruh dunia dan merupakan salah satu
kondisi yang paling umum terlihat di gawat darurat (ED) 0,1-3 Sekitar 5% -15% dari populasi Amerika
Utara dan Eropa, 2,3% 2 -5% dari Asia dan 20% dari orang-orang di Arab Arabia4 lulus kalkulus kemih
dalam hidup mereka. Urolitiasis biasanya terjadi ketika seseorang antara usia 20 dan 40 tahun, dan pasien
ini akan memiliki kesempatan 50% dari kekambuhan lebih dari 5 years.3,5
Studi terbaru menunjukkan bahwa sampai 40% dari pasien dengan urolitiasis mengalami kesulitan
melewati batu mereka dan sering memerlukan intervention.6-9 Di AS, biaya tidak langsung untuk gaji
yang hilang dari urolithiasis diperkirakan sebesar US $ 139.000.000 annually.10 Karena meningkatnya
biaya rawat inap, kehilangan upah dan cacat pasien, tren saat ini adalah untuk intervention.11-13
sebelumnya Namun, rujukan untuk intervensi pada pasien ini tidak standardized.13,14

Tindak lanjut dengan ahli urologi sering diberikan tanpa pandang bulu, dan janji yang tertunda karena
volume besar arahan dibeda-bedakan. Pasien dengan nyeri persisten atau berulang yang sedang
menunggu prosedur berulang kali terlihat di UGD; ini memberikan kontribusi untuk peningkatan risiko
komplikasi untuk pasien, dan peningkatan biaya perawatan kesehatan dan ED volumes.13-16 pasien Jika
intervensi tidak mungkin setelah evaluasi ED awal, pasien bisa dirujuk untuk penilaian lebih lanjut dan
tindak lanjut dengan dokter keluarga mereka daripada seorang ahli urologi. Sebuah alat keputusan yang
valid untuk mengidentifikasi pada kunjungan ED awal pasien kolik ginjal yang mungkin akhirnya akan
menjalani prosedur akan memungkinkan dokter darurat untuk memprioritaskan dan standarisasi rujukan
untuk perawatan urologis.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor klinis di ED yang sensitif dan
spesifik dalam memprediksi mana pasien dengan urolitiasis kemungkinan akan membutuhkan intervensi
setelah meninggalkan ED.
Metode
Pengaturan Studi dan populasi
Kami melakukan studi kohort observasional prospektif, dan dinilai pasien dewasa berturut-turut dengan
presentasi kolik ginjal untuk 2 universitas rumah sakit pendidikan eds selama periode 8 bulan. Kami
mengikuti standar metodologi untuk pengembangan keputusan klinis rules.17,18 Rumah Sakit Ottawa
punya 2 situs dengan akses ke pencitraan diagnostik dan urolog 24 jam sehari, dan memiliki sensus ED
tahunan gabungan dari 120 000 pasien. Kelayakan didasarkan pada pasien yang memiliki batu ureter
dikonfirmasi dan menjadi tersedia untuk telepon tindak lanjut. Kami dikecualikan pasien jika mereka
memiliki tanda-tanda vital akut tidak stabil, sudah terdaftar, sedang hamil atau akan tersedia untuk tindak
lanjut. Etika penelitian komite dari 2 lokasi penelitian dari Rumah Sakit Ottawa menyetujui protokol.
Penilaian pasien Standar
Semua asesor dokter telah disertifikasi dalam pengobatan darurat dan dilatih, melalui sesi pengajaran 1
jam, untuk mengevaluasi pasien menggunakan Formulir data 18 variabel. Variabel prediktor potensial
termasuk temuan klinis dari sejarah dan pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis. Pasien dipilih
berdasarkan data dari literatur dan pengalaman klinis dokter darurat (EP) dan urolog dari 2 lembaga.
Temuan dari pemeriksaan klinis dicatat pada formulir pengumpulan data oleh dokter yang merawat,
sebelum radiografi. Pasien diminta untuk menilai rasa sakit mereka pada 10-cm Skala Analog Visual
kontinyu (VAS), baik pada awal pemeriksaan klinis mereka dan hanya sebelum dibuang. The EP
memperlakukan pasien di ED sesuai praktek yang biasa nya; mayoritas pasien yang diduga kolik ginjal
menjalani pencitraan diagnostik (81%), dip urin atau urine (95%) dan penilaian dari serum kreatinin
(90%). Selain itu, pasien diobati dengan narkotika intravena dan NSAID, bila tidak kontraindikasi. Jika
memungkinkan, bagian dari pasien (10%) dinilai oleh dokter kedua untuk menentukan kesepakatan
interobserver untuk tanda-tanda dan gejala klinis.
Karena tidak semua pasien dengan dugaan urolitiasis rutin menjalani pencitraan di lokasi penelitian, kita
tidak bisa secara etis mandat pencitraan universal untuk semua pasien yang memenuhi syarat; Oleh
karena itu, kami mengikuti subset kecil pasien yang tidak menjalani pencitraan, untuk menentukan tingkat
intervensi dalam kelompok ini.
Ahli radiologi Staf menafsirkan hasil dari semua studi pencitraan (kebanyakan pyelograms intravena
[IVP]) dan buta dengan isi lembar pengumpulan data. Keandalan dari interpretasi radiografi dinilai
dengan memiliki 10% dari IVP dipilih secara acak ditinjau oleh ahli urologi yang tidak menyadari
interpretasi pertama. Ahli radiologi dan urologi menunjukkan perjanjian 90% dalam interpretasi mereka
tentang IVP abnormal.
Ukuran hasil dan penilaian
Hasil utama adalah intervensi urologi dalam waktu 28 hari dari presentasi ED awal. Intervensi Urological
didefinisikan sebagai salah satu dari 4 prosedur berikut yang dilakukan untuk meringankan obstruksi dari
kalkulus kemih: 1) ureteroscopy, 2) nefrostomi perkutan, 3) shockwave extracorporeal lithotripsy
(ESWL), atau 4) operasi terbuka. Untuk memverifikasi keseragaman pola praktek urologi yang merawat
pasien yang dikaji, kami melakukan survei formal semua urolog di wilayah Ottawa. Sepuluh dari sebelas
(91%) urolog menyelesaikan survei. Ada 80 kesepakatan% di antara urolog pada kriteria klinis penting
untuk intervensi. Kriteria ini termasuk demam, keparahan obstruksi, nyeri berkepanjangan, kompromi
fungsi ginjal, ukuran kalkulus dan ginjal soliter.
Untuk menilai hasil, wawancara telepon terstruktur dilakukan oleh seorang perawat terdaftar pada 1 dan 4
minggu setelah debit pasien yang terdaftar itu. Semua pasien dengan urolitiasis yang telah dikonfirmasi
oleh pencitraan diwawancarai setelah debit. Pasien ditanya tentang ketekunan nyeri, gejala kencing,
mengunjungi kembali ke dokter atau ED, dan intervensi kemudian dilakukan pada mereka. Perawat
terdaftar tidak menyadari status pasien untuk variabel prediktor klinis individu. Pasien melaporkan
intervensi atau kunjungan kembali ke ED telah grafik medis mereka terakhir untuk catatan penerimaan
dan laporan operasi. Sebuah periode follow-up 4 minggu dipilih berdasarkan data percobaan yang
mengungkapkan bahwa, di lokasi kami 2, prosedur yang paling urologi untuk kolik ginjal dilakukan
dalam waktu 4 minggu.
Analisis Data
Kami mengukur perjanjian interobserver untuk variabel yang dipilih dengan menghitung koefisien kappa,
proporsi potensi kesepakatan di luar kesempatan. Kekuatan hubungan antara variabel prediktor klinis dan
hasil dari intervensi diuji dengan menggunakan analisis univariat: untuk data nominal, uji chi-kuadrat
dengan koreksi kontinuitas; untuk variabel ordinal, uji Mann-Whitney U; dan untuk variabel kontinyu, uji
t 2-tailed berpasangan, menggunakan gabungan atau terpisah varians memperkirakan sesuai. Intervensi
dianalisis sebagai hasil dikotomis. Proses ini dibantu dalam pemilihan variabel terbaik untuk analisis
regresi logistik. Dengan variabel ditemukan untuk menjadi handal (*> 0,6) dan sangat terkait dengan hasil
pengukuran (p <0,05) dalam analisis univariat pertimbangan lebih lanjut menggunakan regresi logistik
bertahap mundur untuk mendapatkan odds ratio (OR) dengan interval kepercayaan 95% (CI ). The
Hosmer dan Lemeshow Goodness-of-Fit uji statistik digunakan untuk menilai signifikansi model regresi
logistik sehingga tingkat> 0,05 menunjukkan cocok dari data.
Selain itu, kami membandingkan klasifikasi setiap pasien dengan status sebenarnya mereka untuk hasil
primer memungkinkan perkiraan, dengan 95% CI dari sensitivitas dan spesifisitas dari aturan. Semua
analisa dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak statistik SPSS, versi 10.0.5.
Apriori ukuran sampel diperkirakan 250 pasien, berdasarkan presisi yang diinginkan sensitivitas 100%
untuk membutuhkan intervensi urologi dengan 95% CI dari 91% -100%. CI ini dipilih oleh para peneliti
pada konferensi perencanaan konsensus. Jangka waktu akrual berdasarkan review grafik sebelumnya
diperkirakan 6 bulan.
Hasil
Antara Januari 1999, dan September 1999, 437 pasien dengan kolik ginjal dinilai untuk urolitiasis dalam
1 lokasi studi 2 ED. Dari jumlah tersebut, 326 pasien ditemukan melalui studi radiografi memiliki
urolitiasis dan memenuhi syarat untuk penelitian. Tujuh puluh lima persen (245) dari pasien tersebut
terdaftar dan memiliki penilaian yang lengkap dari ukuran hasil primer, intervensi urologi, setelah debit
dari ED dan membentuk sampel penelitian terakhir kami (Tabel 1). Dari 81 pasien yang tidak termasuk
dalam sampel penelitian terakhir, 49 yang memenuhi syarat tetapi belum terdaftar oleh dokter yang
merawat, 5 menolak untuk berpartisipasi atau memiliki hambatan bahasa dan 27 tidak akan tersedia
melalui telepon untuk 4 minggu periode tindak lanjut (Gbr. 1). Pasien yang terdaftar yang mirip dengan
mereka yang tidak terdaftar dalam distribusi mereka usia, jenis kelamin, waktu yang dihabiskan di ED,
kembali kunjungan, riwayat kolik ginjal dan variabel klinis yang diukur.
Table
Dari 245 pasien kolik ginjal dalam sampel akhir, 50 (20%) mengalami intervensi urologi. Delapan belas
dirawat dari ED untuk intervensi, dan 32 memiliki intervensi mereka setelah keluar dari UGD. Intervensi
urologi dilakukan pada pasien ini termasuk ESWL (12 pasien), ureteroscopy (27), nefrostomi perkutan
(10), operasi terbuka (1), atau lebih dari satu prosedur (7). Dalam meninjau laporan operasi pasien yang
menjalani intervensi, alasan yang dikutip oleh urolog di tangga lagu untuk melakukan prosedur pada batu
urine meliputi: ukuran kalkulus (32%), pengembangan kalkulus yang terinfeksi (19%), berat obstruksi
(19), lokasi kalkulus dalam ureter bagian atas (14%), gagal ginjal akut (10%) dan nyeri persisten (6%).
Kami juga mengikuti subset dari 30 pasien yang pencitraan tidak dilakukan saat mereka berada di ED,
untuk menentukan tingkat intervensi dalam kelompok ini. Kami menemukan bahwa 13% telah menjalani
prosedur urologis. Kehadiran urolitiasis di grup ini dinilai melalui rawat jalan pencitraan atau diri
dilaporkan "lewat" dari kalkulus.
Tabel 2 menunjukkan hubungan antara 18 variabel prediktor dan intervensi urologi, sebagaimana
ditentukan oleh analisis univariat, serta koefisien kappa dari variabel yang dipilih. Hanya variabel klinis
diperoleh prospektif digunakan dalam analisis univariat. Secara keseluruhan, kami menilai 18 variabel
prediktor primer serta lain 8 diciptakan oleh cut-poin. Variabel memiliki (p <0,05) hubungan statistik
yang signifikan dengan intervensi termasuk skor pasien VAS nyeri di debit, lokasi kalkulus sepanjang
sistem kemih, dan ukuran kalkulus. Perjanjian interobserver untuk kedua ukuran dan lokasi kalkulus pada
radiografi menunjukkan koefisien kappa *> 0.88 dan *> 0.96, masing-masing.
Table
Menggunakan variabel klinis ini dalam analisis regresi logistik bertahap mundur menghasilkan model 3
variabel (Tabel 3) dengan akurasi keseluruhan baik untuk membedakan kasus yang memerlukan
intervensi urologi. Daerah di bawah penerima operasi karakteristik (ROC) kurva adalah 0.77 (95% CI
0,70-0,84, p <0,001) (. Gambar 2) dengan Hosmer dan Lemeshow Goodness of Fit, p = 0.10. Para OR
untuk setiap variabel yang disesuaikan dengan variabel lain dalam model, akan ditampilkan dengan CI
95% pada Gambar 3 Sebagai perbandingan, daerah di bawah kurva ROC untuk referensi urologis
sebenarnya diberikan adalah 0,43 (95% CI 0,35-0,52; p = 0.14).
Table
Seorang pasien tidak memuaskan salah satu variabel dalam model akan memiliki kemungkinan memiliki
intervensi dari 4%. Jika semua variabel dalam model merasa puas, maka pasien akan memiliki
kemungkinan 90% memiliki intervensi. Secara keseluruhan, jika ada satu variabel hadir, maka sensitivitas
model adalah 92% (95% CI 89% -96%) dan spesifisitas adalah 63% (95% CI 57% -69%).

Proporsi pasien kolik ginjal yang disebut ahli urologi adalah 81% di lembaga kami. Dari mereka yang
dirujuk hanya 22% memiliki intervensi. Dari 19% pasien kolik ginjal yang tidak disebut seorang ahli
urologi, 12% akhirnya tidak memerlukan intervensi.
diskusi
Saat ini, tidak ada pedoman untuk EP untuk menentukan pasien kolik ginjal yang kemungkinan akan
membutuhkan intervensi setelah evaluasi ED awal. Urological tindak lanjut untuk pengobatan definitif
setelah ED debit yang tidak standar karena kurangnya kriteria divalidasi untuk memprioritaskan
patients.13-15
Model kami prospektif berasal dari 3 variabel sederhana - kalkulus ureter berukuran 6 mm atau lebih,
kalkulus terletak di atas pertengahan ureter, atau nyeri sisa pada debit - diperkirakan kemungkinan tinggi
intervensi urologi. Jika setidaknya 1 dari variabel hadir, sensitivitas model dan spesifisitas masing-masing
adalah 92% dan 63%. Sebaliknya, praktik EP referral kita hanya 88% sensitif (88% dari pasien yang
memerlukan intervensi dirujuk ke ahli urologi) dan 21% spesifik. Secara keseluruhan, dengan
menggunakan kriteria yang berasal hanya 49% dari pasien akan diberi rujukan mendesak (bukan 81%) ke
ahli urologi, dan perawatan definitif akan telah disediakan sebelumnya ke 12% yang seharusnya dirujuk.
Pertanyaan penting memprediksi intervensi dalam kolik ginjal telah, selama beberapa dekade, hanya
ditangani melalui studi retrospektif menunjukkan bahwa ketekunan nyeri, ukuran kalkulus, lokasi
sepanjang ureter, gangguan fungsi ginjal, obstruksi dan tanda-tanda infeksi merupakan faktor penting
yang mempengaruhi intervensi. 8,15,19-23 variabel prediksi kami untuk intervensi yang sangat mirip
dengan studies8,12,15,23-25 lain dan menunjukkan bahwa sampel kami pasien kolik ginjal sebanding
dengan populasi lain yang dijelaskan dalam literature.14,26-28 yang meskipun tidak semua pasien
memiliki intervensi atau ikut serta dalam penelitian, kami menemukan ada perbedaan sistematis antara
pasien yang terdaftar dan dikecualikan.
Intervensi bedah telah berubah dengan pengembangan teknik baru seperti ESWL dan teknik endoskopi
invasif minimal seperti ureteroscopy, dan berkaitan dengan morbidity.29 sangat rendah Sebagian besar
pasien dalam penelitian kami yang memiliki intervensi menjalani ureteroscopy dan ESWL sesuai dengan
1997 rekomendasi dari satuan tugas urologi di urolithiasis, 12 yang menunjukkan kepatuhan urolog kami
dengan standar Amerika Utara.
Rujukan Prompt untuk ahli urologi penting karena berbagai alasan. Komplikasi dari intervensi untuk
obstruksi ureter jauh lebih tinggi bila gejala melebihi duration.15,16 kerusakan ginjal ireversibel 4
minggu dapat terjadi dengan obstruksi kemih yang merusak fungsi ginjal selama lebih dari 2 weeks.5,29-
31 Di AS, beban masyarakat dan biaya tidak langsung yang hilang upah dari urolithiasis diperkirakan US
$ 139.000.000 annually.10
Kekuatan dari studi kami adalah bahwa data dikumpulkan secara prospektif menggunakan
methodology.17 suara variabel prediktor klinis yang mudah untuk menerapkan dan prospektif
diidentifikasi secara buta ketika sedang diuji untuk perjanjian interobserver. Kami jelas hasil klinis
penting dan secara resmi mengamati urolog berpartisipasi untuk memastikan keseragaman pola latihan
sebelum penelitian. Metode ini telah digunakan dalam lain kaliber tinggi aturan keputusan studies.32-35
Penelitian kami juga memiliki keterbatasan potensial. Hasil "intervensi urologi" dapat bervariasi antara
urolog di wilayah geografis yang berbeda dan dapat dipengaruhi oleh faktor pasien independen seperti
terkait ureter patologi, pekerjaan pasien dan keinginan pasien. Meskipun demikian, studi yang dilakukan
di lokasi geografis yang berbeda telah memperoleh hasil yang sama dengan study.8,15,23,25 kami
Pada saat penelitian ini, IVP adalah studi pencitraan pilihan di lembaga kami karena ketersediaan dan
kemampuan untuk menilai fungsi ginjal dan obstruksi. Mengingat bahwa CT scan menjadi modalitas
pencitraan pilihan untuk mendiagnosis urolitiasis, validasi masa depan aturan pengambilan keputusan ini
harus menggunakan CT scan. Data dari teknik pencitraan CT kemungkinan akan meningkatkan estimasi
ukuran kalkulus dan lokasi, terutama dengan calculi.36-38 sangat kecil Namun demikian, IVP pernah
menjadi standar emas dan terkenal akurat dalam mendiagnosa urolithiasis.26,39-41
Untuk studi derivasi ini, para peneliti ditentukan pada konferensi perencanaan konsensus bahwa CI 95%
dari 91% -100% sekitar sensitivitas 100% itu cukup untuk aturan keputusan untuk memprediksi
kebutuhan untuk intervensi urologi. Selama tahap validasi kami akan secara resmi survei EP dan urolog
untuk menilai apa kepekaan yang memadai akan untuk aturan. Sebuah analisis ekonomi untuk menilai
biaya juga harus menjadi bagian dari tahap validasi.
Dari 3 variabel dalam model akhir, kalkulus ukuran 6 mm dan lokasi di atas pertengahan ureter yang
paling kuat secara statistik. Nyeri sisa pada debit sebagai prediktor independen intervensi adalah novel
dan akan memerlukan validasi lebih lanjut. Variabel ini mungkin menunjukkan keparahan penyakit,
menunjukkan rasa sakit yang mungkin lebih sulit untuk mengontrol pada mereka dengan bate yang sulit
untuk lulus. EP kami mengikuti rejimen analgesik umum untuk mengontrol rasa sakit kolik ginjal:
kombinasi dari NSAID dan titrasi dari narkotika intravena sampai kontrol nyeri dicapai. Semua pasien
diminta untuk ambulasi independen sebelum dibuang dari ED. Lebih dari 60% pasien kami meninggalkan
dalam keadaan bebas rasa sakit yang lengkap.
Ringkasan

Dalam penelitian ini, prediktor intervensi urologi bagi pasien yang datang ke UGD dengan kolik ginjal
meliputi: 1) ukuran kalkulus 6 mm atau lebih besar, 2) kalkulus di atas pertengahan ureter, dan 3) nyeri
sisa pada debit yang diukur dengan VAS skor 2 cm. Implikasi potensial alat keputusan yang valid pada
populasi pasien ini adalah optimasi dan standarisasi perawatan, pengurangan kunjungan kembali ED dan,
pada akhirnya, pengurangan komplikasi dari tertunda procedures.13-16 Selain itu, biaya perawatan
kesehatan dapat dipengaruhi oleh penurunan komplikasi, kunjungan ED lebih sedikit dan arahan yang
tidak perlu. Penelitian selanjutnya untuk prospektif memvalidasi model ini dalam kelompok lain pasien
penting sebelum kita akan menganjurkan penggunaan klinis luas prediktor tersebut.