CURRENT UPDATE

MANAGEMENT TB IN
CHILDREN
Hannah
PENDAHULUAN
Epidemiologi TB
1/3 populasi dunia terinfeksi M. tuberkulosis
Tiap tahun 9 juta orang terinfeksi TB
2 juta meninggal.
1 juta diantaranya mengenai usia < 15 tahun
TB anak dunia : 3% - >25%
Indonesia (WHO 2007):
Jumlah penderita TB di posisi 3 dunia;
Proporsi penderita TB di posisi 1 dunia.
PENDAHULUAN
Masalah TB anak di Indonesia
Kasus TB dewasa (jumlah banyak, diagnosis
terlambat, terapi tidak adekuat) penularan
Peningkatan kasus HIV-AIDS
Kesulitan penegakan diagnosis TB anak
Saat untuk menghentikan pengobatan TB
PENULARAN TUBERKULOSIS
M. tuberkulosis terbawa dalam partikel
udara sebagai droplet
nukleus, berdiameter 1 5
Droplet nukleus terbentuk saat
penderita TB paru/laring dewasa
batuk, bersin, berteriak atau bernyanyi.
Droplet nukleus menetap di udara
dalam beberapa jam
Penularan: inhalasi droplet nukleus
mulut/hidung tr. Respiratori atas
bronkus alveoli.
Patogenesis TB

LTBI
TB Disease
Inhalasi M. tuberculosis
Fagositosis oleh
makrofag alveolus paru
Kuman mati
Kuman hidup
Pembentukan fokus primer
Penyebaran limfogen, hematogen
Kompleks primer
terbentuk imunitas selular spesifik
Sakit TB
Berkembang biak
Infeksi TB
Komplikasi kompleks
primer, hematogen, limfogen
Meninggal
Sembuh Sakit TB
Imunitas optimal
Imunitas turun,
reaktivasi/reinfeksi
Masa inkubasi
(2 12 minggu)
T
B

p
r
i
m
e
r
Imunitas turun
Komplikasi Kompleks Primer
Fokus primer:
membesar & terjadi pneumonitis atau pleuritis
fokal
Bila nekrosis perkijuan berat bagian tengah
mencair & keluar melalui bronkus, terjadi kavitas
Kel limfe regional
Membesar, menekan bronkus parsial
(hiperinflasi segmen distal paru), total (atelektasis)
Kelenjar yg inflamasi & nekrosis perkijuan erosi
bronkus (TB endobronkhial atau fistula)
Massa kiju obstruksi total bronkus
pneumonitis & atelektasis (= lesi segmental kolaps
konsolidasi)
Penyebaran TB
Limfogen: terjadi kompleks primer atau
berlanjut menjadi penyebaran
limfohematogen
Hematogen:
Tersamar (occult hematogenic spread)
Acute generalized hematogenic spread: tjd
karena sistem imun tidak adekuat (balita)
Tb milier, protracted hematogenic spread
Latent Tuberculosis Infection (LTBI)
Tidak sakit TB, tidak menular
Dideteksi dengan TST atau IGRA (2 8
minggu setelah terinfeksi)
Penyakit TB
Infeksius**
Onset setelah LTBI Sakit TB bervariasi
(segera/tahunan)
Diagnosis: pemeriksaan BTA & kultur
(gold standar)
DIAGNOSIS TB ANAK
Diagnosis pasti: M. Tb ditemukan pada
sputum, bilas lambung, cairan
serebrospinal, cairan pleura atau biopsi
jaringan pada anak SULIT
penyebab:
Paucibacillary
Sulit pengambilan spesimen
DIAGNOSIS ATAS DASAR KLINIS, UJI
TUBERKULIN, FOTO
TORAKS, LABORATORIUM
MANIFESTASI KLINIS
Bervariasi, bergantung pada
Faktor kuman: jumlah, virulensi
Faktor pejamu: usia, kompetensi imun
Manifestasi sistemik (umum/nonspesifik)
Demam lama ( 2 minggu)
Batuk lama ( 3 minggu)
Berat badan turun tanpa sebab jelas atau tidak
naik dalam 1 bulan dengan gizi adekuat
Anoreksia dengan gagal tumbuh
Lesu atau malaise
Diare persisten tidak sembuh dengan terapi
adekuat
Manifestasi spesifik organ/lokal
Limfadenopati superfisial (kolli anterior
/posterior, aksila, inguinal, submandibula, supr
aklavikula). Ciri: multipel, NT (-), konfluens
SSP: meningitis TB
Sistem skeletal: spondilitis, koksitis, gonitis
TB, dll
Kulit: tuberculous chancre, skrofuloderma
Mata: konjungtivitis fliktenularis, tuberkel
koroid
Organ lain: peritoneum, ginjal, dll
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk mencari bukti infeksi TB
Ditemukan kuman patogen dalam spesimen:
BTA, Biakan, PCR
Pemeriksaan respon imun terhadap kuman:
Humoral (ELISA)
Selular (lebih berperan pada infeksi TB): uji
tuberkulin, uji interferon (IGRA)
1. UJI TUBERKULIN
Sensitivitas & spesifisitas > 90%
Dasar: menilai reaksi inflamasi pada jaringan
subkutan, berupa akumulasi sel inflamasi yang
dipicu oleh limfosit akibat penyuntikan Ag M. Tb
Hasil diameter indurasi:
0 4 mm : negatif
5 9 mm : meragukan
10 15 mm : positif
15 mm : positif infeksi alamiah TB
Khusus imunosupresi, indurasi 5 mm positif
Hasil Pembacaan Uji Tuberkulin
Pembacaan Indurasi Penafsiran
Negatif 0 4 mm Tidak ada infeksi
Sedang dalam infeksi
Anergi
Positif
meragukan
5 9 mm Infeksi M. atipik
BCG
Infeksi TB alamiah
Kesalahan teknis
Positif 10 14 mm Infeksi TB alamiah
BCG
Infeksi M. atipik
15 mm Sangat mungkin infeksi TB alamiah
2. UJI INTERFERON
Spesimen dari darah
Mengukur kadar interferon (IFN- ) yang
dihasilkan limfosit darah secara in-vitro yang
tersensitisasi M. Tb
Belum bisa membedakan infeksi & sakit TB
Spesifisitas lebih tinggi, tidak terpengaruh vaksin
BCG & infeksi M. atipik
Sediaan di pasaran: Quantiferon TB gold dan T-
spot-TB
pada anak belum dapat dibuktikan hasilnya.
3. FOTO TORAK (AP & lateral)
Sugestif TB:
Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakheal
dengan/tanpa infiltrat
Konsolidasi segmental/lobar
Milier
Klasifikasi dengan infiltrat
Atelektasis
Kavitas
Efusi pleura
Tuberkuloma
Bila radiologis berat & klinis ringan harus
dicurigai TB
4. SEROLOGIS
PAP TB, Mycodot, Immunochromatography (ICT)
Belum ada yang bisa membedakan infeksi & sakit TB
5. MIKROBIOLOGIS
Apusan langsung untuk pemeriksaan BTA pada
anak sebagian besar hasilnya negatif
Biakan kuman TB perlu waktu lama (6 8 mgg)
6. PATOLOGI ANATOMI
Granuloma kecil dengan perkijuan/kaseosa di
tengahnya; sel epiteloid; limfosit; sel datia Langhans
Spesimen: kelenjar superfisial
Sulit dibedakan dengan infeksi M. atipik dan
limfadenitis BCG
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Klinis 0 1 2 3
Kontak TB Tidak
jelas
- Laporan keluarga
(BTA negatif atau
tidak jelas)
BTA(+)
Batuk kronik 3 minggu
Demamtanpa sebab
jelas
2 minggu
Berat badan/ keadaan
gizi
BB/TB < 90%
atau BB/U < 80%
Klinis gizi buruk
atau BB/TB< 70%
atau BB/U < 60%
Pembesaran kelenjar
limfe kolli, aksila, inguinal
1cm, jumlah
>1, tidak nyeri
Pembengkakan tulang/
sendi
panggul, lutut, falang
Ada
pembengkakan
Mantoux test Negatif Positif ( 10 mm atau
5 mm pada keadaan
imunosupresi)
Rontgen toraks Normal/tidak
jelas
Gambaran sugestif
TB
Catatan:
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter
Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma,
langsung didiagnosis TB
Berat badan dinilai saat datang (moment opname)
Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku
Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
Semua anak dengan reaksi cepat BCG ( 7 hari) harus
dievaluasi dengan sistem skoring TB anak
Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor 6
(skor maksimal 13)
Sistem skoring TB untuk diagnosis TB di sarana
kesehatan dengan fasilitas terbatas. Bila memadai,
dipakai sebagai uji tapis, perlu dilengkapi
penunjang lain.
Klasifikasi Individu ~ Status TB
Kelas Kontak Infeksi Sakit
0 - - -
1 + - -
2 + + -
3 + + +
TATA LAKSANA TB
1. MEDIKAMENTOSA
Lini pertama: R, H, Z, E, S
Lini kedua : para-aminosalicylic acid (PAS),
ofloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikasin, dll
untuk MDR
Evaluasi terapi:
Setelah 2 bulan, klinis, foto torak pada kasus khusus
Tidak ada perbaikan misdiagnosis, mistreatment,
resisten ?
Evaluasi ES terapi: hepatotoksisitas (SGOT,
SGPT 5x N tanpa gejala atau 3x N dgn gejala,
bil total > 1,5 mg/dL)
Panduan Obat TB
2 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan
INH
RIFAMPISIN
PIRAZINAMID
ETAMBUTOL
STREPTOMISIN
PREDNISON
2. NON MEDIKAMENTOSA
DOTS: pengawasan, kombipak anak, FDC
Lacak sumber penularan & case finding
Sumber: TB dewasa aktif & kontak erat lacak
dengan radiologis & BTA sputum
TB dewasa aktif (+) lacak anak di sekitarnya
dengan klinis dan uji tuberkulin
Aspek edukasi & sosial ekonomi
Perlu kesinambungan terapi, gizi baik
Pencegahan
Imunisasi BCG efektif untuk TB berat
Kemoprofilaksis primer (mencegah
infeksi TB), sekunder (mencegah sakit TB)
Kemoprofilaksis sekunder hanya untuk anak
risiko tinggi (imunokompromais: balita, sakit
morbili, varisela, pertusis, terapi
imunosupresif, infeksi TB baru)
TERIMA KASIH