ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N DENGAN ANGINA
PECTORIS DI RUANG PERAWATAN VIII
RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata
Nama : Tn. N
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S!
!gama : "slam
Peker#aan : S$asta
Suku %angsa : Sunda
!lamat : &T.'( &).1' *elurahan Baros +imahi
,- medis : !ngina ../
No &eg : '4'011'11(
Tgl. asuk : 23 ei 2''4
Tgl. *a#i : 2( ei 2''4
%. &i$a4at kesehatan Sekarang
15 *eluhan saat masuk rumah sakit
3 hari se%elum masuk rumah sakit klien n4eri dada se%elah
kiri disertai sesak na6as dan pusing7 tetapi tidak
diperiksakan. Pada tanggal 23 ei 2''4 pkl. 1'.'' )"B
%eru%ah ke U8, &umah Sakit ,ustira dan tern4ata harus
dira$at di &uang Pera$atan 9"""
25 *eluhan utama saat di data
*lien mengeluh sesak n4eri dada se%elah kiri dengan skala
n4eri 3 :n4eri sedang5 disertai pusing sesak na6as
%ertam%ah #ika klien %an4ak melakukan akti;itas dan akan
1
%erkurang #ika klien istirahat7 n4eri dirasakan men4e%ar ke
daerah punggung dan sesak dirasakan pada siang hari.
35 &i$a4at kesehatan masa lalu
Pada tahun 2''2 klien pernah dira$at di &umah Sakit
,ustira dengan pen4akit 4ang sama seperti di deritan4a
sekarang.
45 &i$a4at kesehatan keluarga
*lien mengatakan di dalam keluargan4a tidak ada 4ang
menderita pen4akit 4ang sama dengan klien dan tidak ada
4ang menderita pen4akit menular maupun keturunan
05 Struktur keluarga
*lien adalah anak ke 2 dari 4 %ersaudara7 klien sudah
menikah dan mempun4ai 3 anak
*eterangan :
< Laki-laki
< Perempuan
< *lien
< Tinggal serumah
< .u%ungan keluarga
2
(5 ,ata %iologis
NO KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1.
2.
3.
4.
0.
Pola makan dan minum
1. Pola makan
/rekuensi
Jumlah
8angguan
Jenis
akanan pantangan
B. Pola minum
Jumlah
Jenis
*eluhan
=liminasi
!. B!B
/rekuensi
*onsistensi
*eluhan
B. B!*
/rekuensi
Jumlah
)arna
8angguan
"stirahat dengan tidur
alam
*uantitas
*ualitas
Siang
*uantitas
*ualitas
Personal .4geine
andi
8osok gigi
+u>i ram%ut
*e%ersihan telinga
*e%ersihan genetalia
!kti;itas
3 - sehari
1 porsi
tidak ada
B :nasi7 sa4ur7 lauk5
Tidak ada
(-1 gelas?hari
air putih
Tidak ada keluhan
1 - sehari
lem%ek
tidak ada
4-0 - sehari
1''-1''' ++
kuning #ernih
Tidak ada
(-@ #am?hari
Tidur n4en4ak
1-2 #am
Tidak n4en4ak
3 - sehari
3 - sehari
3 - seminggu
-
Setiap B!B dan B!*
!kti;itas sehari-hari klien
adalah peker#a s$asta
3 -sehari
1 porsi
na6su makan tetap
B :nasi7 sa4ur7 lauk5
Tidak ada
0-( gelas?hari
air putih
Tidak ada keluhan
Belum pernah
0-(A sehari
1'''-12'' ++
*uning #ernih
Tidak ada
4-0 #am?hari
sering ter%angun
1 #am
Sering ter%angun
Belum pernah
2 - sehari
Belum pernah
Belum pernah
Setiap B!*
*lien dapat melakukan
akti;itas se>ara mandiri
3
@5 Pemeriksaan umum
a5 *eadaan Umum
- *esadaran : +ompos mentis
- Tanda-tanda ;ital :
T, : 1@'?1'' mm.g
N : 1' -?menit
& : 2' -?menit
S : 3(70
o
+
BB : (0 kg
TB : 1(0 >m
%5 Sistem intregumen
Tekstur kulit tera%a lem%a%7 suhu tu%uh tidak panas tangan
kulit tidak menurun7 $arna kulit sa$o matang7 tidak ada
lesi7 kulit kepala kotor7 %erketom%e7 ram%ut kusam
>5 Sistem penglihatan
Bentuk dan ukuran mata : Simetris
*on#ungti4a : Tidak anemis7 $arna pink
tidak terdapat n4eri tekan
pada kelopak mata.
Sktera : Tidak ikterik
Pupil : &e6lek terhadap >aha4a
isokhar
Penglihatan : *lien dpt melihat #elas
d5 Sistem Pendengaran
Bentuk dan ukuran telinga simetris kiri dan kanan posisi
pinna se#a#ar dengan sudut mata. ,aun telinga keras7 kulit
lem%ut7 tidak terdapat serumen pada test serumen. *lien
dapat mendengarkan detik #antung #am.
e5 Sistem pen>ernaan
ulut
4
Bentuk %i%ir simetrik7 %i%ir agak kering dan ke>aklatan.
ukosa mulut lem%a% tidak terdapat lesi7 lidah
%er$arna merah. *eputihan dapat digerakkan ke segala
arah7 gigi %er$arna putih7 tidak terdapat karies7 #umlah
tiga puluh %uah o;ula %erada ditengah tidak ada
pem%esaran tonsil.
!%domen
Bentuk datar7 lem%ut7 hepar tidak mem%esar7 tidak ada
n4eri tekan7 limpa tidak mem%esar7 %ising usus rendah
65 Sistem Perna6asan
.idung
Bentuk simetris dan tanpak kakah7 tidak ada kotoran
dan sekret7 $arna sa$o matang.
Sinus
Sinus 6rontalis : tidak ada n4eri tekan.
Sinus aAilaris : tidak ada n4eri tekan
Trakea
Bentuk dan ukuran simetris posisi ditengah %un4i na6as
te%uler
T4roid
Tidak ada pem%esaran tiroid tidak ada n4eri tekan
,ada
Bentuk simetris adan4a penggunaan otot perna6asan
tam%ahan7 adan4a n4eri tekan pada dada se%elah kiri
Paru paru
!uskultrasi %ron>hus : Bron>ho ;esikuler
)hesing :-5
Perkusi permukaan paru : &esonan
!uskultrasi : 9esikuler
"nspeksi paru : simetris pada kedua paru
pola na6as reguler sama
pada kedua paru
5
g5 Sistem kardio;askuler
Bentuk simetris tidak tampak peningkatan ;ena #ugularis7
pada daerah #antung : terdapat n4eri tekan pada daerah dada
se%elah kiri %un4i #antung reguler S
1
BB S
2
BB
h5 Sistem 8enetalia Uretra
8in#al
Tidak tera%a mem%esar tidak ada n4eri tekan
Blader
Tera%a7 kosong 7 tidak ada n4eri tekan
i5 Sistem uskuloskeletal
=kstremitas atas
ampu 6leksi7 ekstensi7 a%duksi7 aduksi7 rotasi
*ekuatan otot : tangan kanan mampu menahan tekanan
dari pera$at dengan kuat atau dera#at
Tangan kiri : mampu menahan tekanan dari pera$at
dengan kuat atau dera#at.
=kstemitas %a$ah
&oom : mampu 6leksi 7 erkstensi7 a%duksi dan aduksi
*ekuatan otot : kaki kanan mampu menahan tekanan
dengan kuat atau dera#at7 kaki kiri mampu menahan
tekanan dengan kuat atau dera#at.
*ekuatan otot 0 0
0 0
#5 ,ata Psikologis
:15 Status emosi
)a#ah klien tampak murung dan tampak sering
melamun tetapi klien dapat menerima pen4akitn4a
:25 *onsep diri
:a5 Bod4 image
6
*lien mengatakan pen4akitn4a tidak
mempengaruhi %od4 imagen4a
:%5 .arga diri
*lien mengatakan %ah$a dirin4a tidak lagi
sering %ergaul dengan temann4a dan le%ih
%an4ak tinggal dirumah.
:>5 "deal diri
*lien %er>ita->ita agar anak anakn4a dapat
%erhasil
:d5 Peran
*lien mengatakan %ah$a kegiatann4a sehari
hari akan tetap %erakti6itas se%agai peker#a
s$asta.
:e5 "dentitas diri
*lien mengatakan %ah$a dirin4a anak ketiga
dari empat %ersaudara dan tinggal dengan isteri
dan ketiga anakn4a
:65 *ooping masalah
,alam mengatasi masalah klien mem%i>arakan
dengan istrin4a
k5 !spek sosial
8a4a komunikasi
,alam men#a$a% pertan4aan klien menggunakan
%ahasa ;er%al dan klien >ukup ter%uka dengan
masalahn4a.
Pola interaksi
*lien dapat men#alin hu%ungan %aik dengan lingkungan
sekitarn4a.
l5 ,ata sosial
Peker#aan : S$asta
.u% dengan keluarga : Baik
7
Sosial >ultural : Sunda
8a4a hidup : Sederhana
m5 ,ata spiritual
*lien adalah penganut agama "slam dan selalu men#alankan
i%dahn4a sesuai kemampuann4a
n5 ,ata penun#ang
NO PEMERIKSAAN SATUAN HASIL NORMAL
1
2
3
4
.B
Leukosit
.T
Trom%osit
8rC
&%?mm
3
C
&%?mm
3
13.2
14.@
4'
320
P : 12.0-11.'
) : 12.'-1(.'
4.'-1'.'
P : 41-01
) : 3(-41
10'-40'
o5 Terapi
+aptopril 3 A 1270
Nitroma>k 2 A 3
Tranesid 3 A 1
,iaDepam 3 A 2
8
B. ANALISA DATA
Nama klien : Tn. T
&uang : VIII
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1
2.
,S :
*lien mengeluh n4eri dada
se%elah kiri
,E :
)a#ah tampak meringis terdapat
n4eri tekan pada dada se%elah
kiri
T, : 1@'?1'' mm.g
N : 1' -?menit
& : 2' -?menit
S : 3(70
o
+
,S :
*lien mengeluh sering
ter%angun karena n4eri dadu
,E :
*lien tampak pusat dan mata
sa4u
Terlalu %an4ak %erakti;itas

.iperakti;itas sara6 simpatis

Pen4empiatan pada
pem%uluh darah pada #antung

Suplai E
2
ke #antung

eru%ah meta%olis aera%

men#adi anera%

Penumpukan asam laktat

erangsang >hemo reseptar

pada sera%ut sarap n4eri

Su%stansi glaknosa

Spitalamus lateralas

.ipatatamus

+arteA sere%ri

Sensogi n4eri

8angguan rasa n4aman n4eri

8angguan rasa n4aman n4eri

Persepsi n4eri pada >arteA

sere%ri

enga%tikan ras

&em menurun
8angguan rasa
n4aman n4eri
8angguan istirahat
dan tidur
9
3. ,S :
*lien mengeluh >epat lelah
,E :
*lien tampak lemah dan pu>at

8angguan istirahat tidur

Supali E
2
%erkurang

*er#a #antung %ertam%ah

:kari pensasi tu%uh5

Suplai darah keseluruhan

#aringan %erkurang

Pasien lemah

Peningkatan >ardio output

Peningkatan >ardio
output
C. PRIORITAS MASALAH
1 8angguan rasa n4aman n4eri sehu%ungan dengan n4eri dada.
2 8angguan pada istirahat dan tidur sehu%ungan dengan n4eri dada
3 Peningkatan kardio output %erhu%ungan dengan meningkatkan
ke%utuhan E
2
ke dalam #antung
D. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DX
TGL DI
TEMUKAN
TGL
TERATASI
PARAF
1
2.
3.
8angguan rasa n4aman n4eri
sehu%ungan dengan n4eri dada
8angguan pola istirahat dan tidur
sehu%ungan dengan n4eri dada
Peningkatan kardio out put
%erhu%ungan dengan
meningkatn4a ke%utuhan E2 ke
dalam #antung
23 ei 2''4
23 ei 2''4
23 ei 2''4
10
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. T
&uang : VIII
NO
DX
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN INTERKUENSI RASIOANAL
1. 8angguan rasa n4aman
n4eri %erhu%ungan
dengan n4eri dada
ditandai dengan :
*lien mengeluh
n4eri pada dada
se%elah kiri
)a#ah tampak
meringis
N4eri tekan
pada daerah dada
TT9
T, : 1@'?1'' mm.g
N : 1'A?menit
S : 3(70
E
+
& : 2'A?menit
8angguan rasa
n4aman n4eri
teratasi dengan
>riteria :
Jangka pendek
,alam 2A24
#am n4eri
%erkurang dari
skala n4eri 3
men#adi 1
Jangka pan#ang
N4eri hilang
*lien
%eradaptasi dan
meresapon rasa
n4eri
!n#urkan klien
untuk melakukan
teknik relaksasi
dengan na6as dalam
selama n4eri
%erlangsung dengan
posisi semi 6o$ler
E%ser;asi tanda-
tanda ;ital
!n#urkan kepada
klien untuk %eristirahat
setiap ada kesempatan
*a#i tingkat n4eri
Batasi akti;itas 4ang
dapat men4e%a%kan
n4eri
*ola%orasi dengan
dokter mengenai
pem%erian o%at
analgetik
+iptakan lingkungan
,engan teknik
na6as dalam ras n4eri
akan %erkurang
Tanda-tanda ;ital
merupakan gam%aran
umum dari keadaan
klien sehingga dapat
mem%erikan
pera$atan 4ang tepat
,engan
%eristirahat ker#a
#antung menurun
sehingga
menurunkan rasa
n4eri
,engan mengka#i
tingkat n4eri dapat
mengetahui terhadap
akti;itas
!kti;itas 4ang
%erle%ihan akan
men4e%a%kan n4eri
,engan pem%erian
o%at analgetik dapat
mengurangi n4eri
,engan
11
2.
3
8anguan pola istirahat
dan tidur sehu%ungan
dengan n4eri dada
ditandai dengan :
*lien mengeluh
sering ter%angun
)a#ah klien
tampak pu>at
Jumlah #am
tidur 4-0 #am?hari
Peningkatan >ardia>
output %erhu%ungan
dengan peningkatan
ke%utuhan E2 ke dalam
#antung ditandai dengan :
,s :
*lien mengeluh
>epat lelah
,o :
*lien tampak
lemah
8angguan pola
istirahat dan tidur
sehu%ungan dengan
n4eri dada teratasi
dengan >riteria :
Jangka pendek
1A24 #am klien
dapat tidur
dengan n4en4ak
dan kondisi
mem%aik
Jangka pan#ang :
Jumlah #am
tidur normal
&asa n4eri
akan hilang skala
n4eri 3
Peningkatan kadar
output teratasi
dengan >riteria :
Jangka pendek :
1A24 #am klien
tampak segar
Jangka pan#ang :
Peningkatan
kadar output
tidak ter#adi
setelah 3A24 #am
pera$atan
4ang tenang dan
n4aman
Jelaskan kepada
klien 4tentang
pentingn4a istirahat
Berikan tindakan
ken4amanan
Ta$arkan %antun
urinal se%elum tidur
*a#i tanda-tanda
;ital
onitor =*8
Berikan E2 apa%ila
sesak
Batu intake dan
output
lingkungan 4ang
tenang dan n4aman
akan mendukung
untuk tidur
*lien mengerti
sehingga ada
kemauan untuk
%eristirahat
,engan tindakan
mosase maka
peredaran darah akan
lan>er
,engan
mena$arkan %antuan
urinak se%elum tiur
sehingga klien tidak
B!* pada $aktu
malam hari
Se%agai indi>ator
keadaan umum klien
Untuk mengetahui
kelainan pada
#antung
em%antu suplai
E2 terhadap #aringan
Untuk mengetahui
ke%utuhan >airan
klien
12
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama klien : Tn.T
&uang pera$atan : VIII
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI DAN EAVALIASI PARAF
1
2
3
24 ei 2''4
1'.3'
24 ei 2''4
1'.40
20 ei 2''4
11.''
E%sde;asi tanda-tanda ;ital
Hasi :
T, : 10''?9' mm hg
N : 1' -?menit
& : 2' -?menit
S : 3(
o
+
engatur posisi semi 6o$ler
Hasi : klien merasa tenang dan n4aman
en>iptakan lingkungan 4ang tenang dan
n4aman
Hasi : Ter>iptan4a lingkungan 4ang tenang dan
n4aman
en#elaskan kepada klien tentang pentingn4a.
"stirahat dan tenang pen4akit angina T../
Hasi : *lien mengerti
E%se;asi tanda-tanda ;ital
Hasi :
T, : 10'?9' mmhg
N : 1' -?menit
& : 2' -?menit
S : 3(
o
+
13