Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN THT

RSIJ CEMPAKA PUTIH


I.IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AR
Usia : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 21 Juni 2007
Agama : slam
!uku/"angsa : #eta$i
%en&i&ikan : !ek'lah (asar
%eker)aan : %ela)ar
Alamat : *alur !elatan RT0+/01 N'.2,,J'har #aru, Jakarta %usat
Tanggal pemeriksaan : 1+ !eptem"er 201-
## pasien : 2-kg
N' R./ : 00 ,0 0+ 11
II. ANAMNESA (Autoanamnesa dan alloanamnesa)
Keluhan utama :
N2eri pa&a telinga kanan se)ak 1 hari 2ll.
Keluhan tamahan:
Terasa penuh pa&a telinga kanan, &emam, pilek, &an "atuk.
R!"a#at $en#a%!t se%a&an':
%asien &atang ke %'li T3T R!J 4empaka %utih &engan keluhan n2eri pa&a
telinga kanan se)ak 1 hari 2ll. "u mengatakan n2eri terse"ut kemarin malam, terasa
n2eri sekali sehingga pasien mengangis. %asien mengatakan telinga kanan terasa penuh
567, pen&engaran "erkurang 5-7, "er&enging 5-7, ti&ak keluar 8airan &ari telinga 5-7.
1
!ehingga pa&a tanggal 17 !eptem"er 201- pukul 20.00 9#, pasien &i"a$a ke U*(
R!J4%.
- hari 2ll i"u pasien mengatakan, pasien &emam, "atuk, &an pilek. (emam
hilang tim"ul, &an suhu tertinggi :+,;<4. /e)ang 5-7. #atuk567, "atuk "er&ahak 5-7, n2eri
menelan 5-7, terasa gatal &itengg'r'kan 5-7. 3i&ung kanan &an kiri tersum"at. ngus 567
&an "er$arna kuning-kehi)auan, "ersin 5-7. (an i"u pasien mam"a$a pasien ke klinik
2- )am &an &i"eri '"at pu2er. %using 567. (iare 5-7. A&an2a penurunan na=su makan.
"u pasien men2angkal a&a gigi 2ang "erlu"ang.
R!"a#at $en#a%!t dahulu:
%asien "elum pernah mengalami hal 2ang seperti ini
R!"a#at $en#a%!t %elua&'a:
Ti&ak a&a angg'ta keluarga pasien 2ang mengalami hal seperti ini.
R!"a#at Ale&'! :
%asien mengaku ti&ak memiliki alergi &e"u, 8ua8a &ingin, makanan ataupun
'"at-'"atan tertentu.
R!"a#at Pen'oatan :
%asien su&ah "er'"at se"elum2a saat &i klinik 2- )am &an &i"eri '"at pu2er,
menurut i"u pasien '"at terse"ut untuk "atuk, pilek, &an &emam.
%asien )uga "er'"at &i U*( R!J4% &an &i"eri '"at para8etam'l &an am'1i8i8ilin
s2rup.
R!"a#at Ps!%osos!al :
%asien gemar mengk'nsumsi minuman &ingin. Ri$a2at meng'rek kuping
&engan 8'tt'n "u& &iakui i"u pasien. %asien )uga gemar "er'lahraga renang.
2
III. PEMERIKSAAN (ISIK
A. STATUS )ENERA*IS
/ea&aan Umum : Tampak sakit se&ang
/esa&aran : compos mentis
Tan&a >ital
Tekanan &arah : Ti&ak &ilakukan
Na&i : ;01/menit
Respirasi : 2- 1/menit
!uhu : :7,1<4
- /epala : N'rm'8hepal, ram"ut hitam, &istri"usi merata &an ti&ak mu&ah r'nt'k
- 9a)ah : m''n=a8e 5-7, a&en'i& =a8ialis 5-7, laserasi 5-7
- Th'ra1 &an Jantung : Ti&ak &ilakukan
- A"&'men : Ti&ak &ilakukan
- ?kstremitas : atas &an "a$ah @A akral hangat, sian'sis 5-/-7, eritema 5-/-7
+. STATUS *,KA*IS
-. TE*IN)A
+a'!an Kela!nan
Au&!s
De.t&a S!n!st&a
Aurikula - N'rm'tia
- Helix sign
- Tragus sign.
6
-
-
6
-
-
/analis Akustikus
?ksternus
- Lapang
- !ekret
- !erumen
- ?&ema
- .assa
- %er&arahan
6
6
-
-
/
-
6
6
-
-
-
-
:
.em"ran Timpani - ntak
- Re=lek 8aha2a
- 3iperemis
- #ulging
- Retraksi
- %er='rasi
6
6
6
6
-
-
6
6
-
-
-
-
TEST PENA*A : Ti&ak &ilakukan
AU(B*RA. : Ti&ak (ilakukan Ti&ak (ilakukan
0. HIDUN)
Peme&!%saan H!dun' *ua&
Ins$e%s!
#entuk hi&ung simetris kanan &an kiri
%em"engkakan &aerah hi&ung 5-/-7
Pal$as!
/repitasi tulang hi&ung 5-7
N2eri tekan hi&ung 5-7
!inus paranasal : n2eri tekan pangkal hi&ung 5-7, pipi 5-/-7, &an &ahi 5-/-7
R!nos%o$! Ante&!o&
/a>um nasi : Lapang. !ekret 56/67
!eptum : Lurus &an tepat &itengah
.uk'sa : 3iperemis 56/67, e&ema 5-/-7, &arah 5-/-7
4'n8ha : 3ipertr'=i 5-/-7
-
1. PHAR2N3 DAN R,N))A MU*UT
(in&ing =aring : hiperemis 5-7
U>ula : &itengah
Arkus =aring : n'rmal, simetris
T'nsil : T1/T1 hipermis 5-/-7, &etrit's 5-/-7
%alatum : tenang, palat'skisis 5-7
%'st nasal &rip 5-7
Re=leks .untah 5-7
Na=as "er"au 5-7
4. *EHER
/*# Regi'nal : %em"esaran 5-7
.assa : Ti&ak ter&apat massa
III. RESUME
%asien mengeluh n2eri pa&a telinga kanan se)ak 1 hari 2ll, &isertai terasa penuh
pa&a telinga kanan. (emam 2ang hilang tim"ul, "atuk &an pilek se)ak - hari 2ll.
!uhu tertinggi :+,;<4. 3i&ung tersum"at &an sekret "er$arna kuning-kehi)auan.
#atuk ti&ak "er&ahak. %using 567.
%a&a pemeriksaan =isik &i&apatkan pasien &engan kea&aan sakit se&ang &an
kesa&aran 8'mp's mentis :
- .em"ran timpani kanan hiperemis &an "ulging
- %a&a muk'sa hi&ung kanan &an kiri hiperemis
- Ter&apat se8ret pa&a hi&ung kanan &an kiri
I5. DIA)N,SA +ANDIN) :
Btitis .e&ia !upurasi= Akut Auris (e1tra
Btitis .e&ia !er'sa Akut Auris (e1tra


5. PENATA*AKSAAAN
0
Med!%a mentosa :
- Ampisilin !2rup 000mg -12 sen&'k/hari selama 7 hari.
- %ara8etam'l !2rup 200mg :11 sen&'k
- Triamini8 : %seu&'e=e&rin 38l 10 mg C (e1tr'meth'rphan 3"r 0 mg :11 sen&'k
Non med!%a mentosa :
- 3in&ari meng'rek telinga "ila a&a keluhan &i telinga keluar 8airan segera
ke &'kter spesialis T3T.
- 3in&ari &ulu &engan kegiatan 2ang "erhu"ungan &engan air,seperti
"erenang,
- .en)aga ke"ersihan Telinga
- .ematuhi peng'"atan &ari &'kter
Ren6ana Peme&!%saan $enun7an' : /
5I. RENCANA TINDAKAN :
.iring't'mi
5II. PR,)N,SA
Du' a& Eitam : a& "'nam
Du' a& =un8ti'nam : a& "'nam
Du' a& sanati'nam : a& "'nam
,