Anda di halaman 1dari 12

NOMOR

KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF
27.2 ANTIHORMON
1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen
(ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan
post menopause
1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat)
30 tab / bln
Tamoplex Comb 2.100,00
Tamoxifen Ebewe 20 Ferr 2.100,00
Tamofen Kalb 2.197,00
2 Medroksi Progesteron Asetat
Untuk kanker endometrium
1. tab 500 mg
30 tab / bln
Veraplex Comb 30.700,00
27.3 SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 925.000,00
2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin
Limfoma, plerodesis
1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Blenamax Comb 345.000,00
Sulfat) Bleocin Kalb 350.000,00
3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik,
sarkoma dan penyakit Hodgkin
1. serb. inj. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dipa 385.100,00
Dacarbazin DBL Temp 385.100,00
4 Doksorubisin
Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m
2
1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Kalb 69.000,00
Doxorubicin Actavis Acta 69.182,00
Adricin Nove 70.000,00
Doksorubisin Ebewe Ferr 70.000,00
Doxorubin, RTUS Comb 70.000,00
Doxotil Dipa 70.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl) Doksorubisin Ebewe Ferr 325.000,00
Doxorubicin Actavis Acta 330.000,00
Doxorubicine Kalbe Kalb 343.000,00
Doxotil Dipa 343.000,00
Adricin Nove 343.000,00
Doxorubin, RTUS Comb 343.000,00
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
69
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma,
sarkoma dan limfoma maligna
100 mg/m/hr
selama 3 hari
1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml. Posyd RTUS Comb 98.800,00
Etoposide Ebewe Ferr 100.000,00
Etopul Nove 103.000,00
6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan kanker serviks
1000 mg/m
2
/hari
selama seminggu
1. inj. 250 mg/vial Curacil Kalb 23.100,00
2. inj. 500 mg/vial Curacil Kalb 34.600,00
Fluracedyl RTUS Comb 34.600,00
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj. 50 mg/ml, vial Calcium Folinat Ebewe Ferr 220.000,00
DBL Leucovorine Temp 220.000,00
Leucovorin Kalbe Kalb 220.000,00
Rescovulin RTUS Comb 220.000,00
8 Kalsium Levofolinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
1. inj 100 mg Calcium Levofolinate
Ebewe
Ferr 600.000,00
9 Metotreksat
Sediaan injeksi :
- Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,
payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
12 ribu mg/m/hr
- Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) Emthexate RTUS Comb 1.270,00
Untuk nyeri sendi/artritis
Methotreksat Ebewe Ferr 1.270,00
2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial Emthexate RTUS Comb 33.000,00
(sbg.garam Na) Methotreksat Ebewe Ferr 33.000,00
3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial
Emthexate RTUS Comb 45.100,00
Methotrexate Kalbe Kalb 45.100,00
70
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
10 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
1. tab.salut 50 mg Cyclophosphamide Kalb 4.000,00
2. serb. Inj. 200 mg/vial 750 mg/m
2
Cyclovid Nove 109.000,00
Endoxan Tmin 109.000,00
3. serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m
2
Cyclovid Nove 256.200,00
Endoxan Tmin 256.200,00
4. serb.inj.1000 mg/vial 750 mg/m
2
Cyclophosphamide Kalb 320.000,00
Cyclovid Nove 330.000,00
Endoxan Tmin 344.000,00
11 Cisplatin
infus i.v
100 mg/m2/hr
dosis tunggal 20
mg/m2/hr
5 hari berturut-
turut
1. serb. inj. 10 mg/vial Platosin, RTUS Comb 32.000,00
Cisplatin Kalb 33.000,00
Cisplatin Ebewe Ferr 33.000,00
2. serb. inj. 50 mg/vial Platosin, RTUS Comb 153.000,00
Cisplatin Pfiz 154.000,00
Cisplatin Kalb 154.000,00
Cisplatin Ebewe Ferr 154.000,00
12 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna
1. serb. inj.100 mg/vial Alexan Ferr 73.700,00
2. serb. Inj.500 mg/10 ml Alexan Ferr 259.350,00
3. serb. Inj.1000 mg. Cytarabin Temp 500.000,00
13 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut
(termasuk germ cells carcinoma), kanker
kandung kemih , histiositosis dan melanoma
2 minggu sekali
atau 12x
pemberian per 6
bulan
1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Comb 246.000,00
Vinblastin Temp 247.500,00
2000 mg/m
2
/hr
selama 3 hari
berturut-turut
71
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
14 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non
Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan
Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic
ganas dan multiple myeloma
1,2 mg/m2 setiap
5 hari. Kecuali
untuk leukemia
maks 3 tahun.
1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) Vincristine DBL Temp 76.000,00
Vincristine Kalbe Kalb 76.000,00
Vincristine RTUS Comb 76.000,00
2. serb. inj.2 mg/vial Vincristine DBL Temp 115.000,00
Vincristine Kalbe Kalb 115.000,00
Vincristine RTUS Comb 115.000,00
15 Carboplatin
1. inj. 50 mg/5 ml. Carboplatin Ebewe Ferr 214.500,00
2. inj. 150 mg/15 ml. Actoplatin Acta 275.000,00
Carboplatin Ebewe Ferr 285.000,00
Carboplatin Temp 294.500,00
Carboplatin Kalb 295.000,00
Carbosin Comb 295.000,00
3. inj. 450 mg/45 ml. Carboplatin Ebewe Ferr 699.000,00
Actoplatin Acta 700.000,00
Carboplatine DBL Temp 739.500,00
Carboplatin Pfiz 740.000,00
Carboplatin Kalbe Kalb 740.000,00
Carbosin RTUS Comb 740.000,00
16 Epirubicin
Dosis kumulatif
maks 750 mg/m
2
1. serb.inj. 10 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr 160.000,00
Epirubicin Kalbe Kalb 160.000,00
Episindan Acta 160.000,00
Farmorubicin Pfiz 160.000,00
2. serb.inj. 50 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr 835.000,00
Episindan Acta 840.000,00
Epirubicin Kalbe Kalb 855.000,00
Farmorubicin Pfiz 855.000,00
17 Mitomicin C
1. serb.inj. 10 mg/vial Mitomycin C Wida 660.000,00
Tergantung AUC
(Area Under the
Curve)
72
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
18 Paclitaxel
Untuk kanker kepala dan leher, kanker
payudara, kanker ovarium dan kanker
endometrium, kanker paru non small cell,
kanker kandung kemih dan melanoma.
175 mg/m
2
/kali
setiap 3 minggu
1. inj 30 mg/vial Ebetaxel Ferr 496.000,00
Sindaxel Acta 500.000,00
Anzatax Temp 515.000,00
Paxus Kalb 515.000,00
2. inj 100 mg/vial Ebetaxel Ferr 1.550.000,00
Sindaxel Acta 1.550.000,00
Paxus Kalb 1.600.000,00
3. inj 300 mg/vial Ebetaxel Ferr 4.800.000,00
4. inj 150 mg/vial Anzatax Temp 2.150.000,00
19 Capecitabine
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna
dan payudara
2500 mg/m
2
/hr
selama 2 minggu
1. tab 500 mg Xeloda Roch 31.680,00
20 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik,
trombositosis esensial, polisitemia vera, dan
thalasemia
40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
1. tablet 500 mg Cytodrox Comb 6.250,00

Hydroxyurea Medac Dipa 6.250,00
21 Disodium Clodronate Tetrahydrate
Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan
metastase tulang
1. inj. 300 mg/ amp 5 ml Actabone Acta 125.400,00
Bonefos Bayr 157.000,00
22 Ifosfamide
Diberikan bersama mesna
1. inj. 1000 mg/vial Holoxan Tmin 1.250.000,00
23 Docetaxel
- Untuk kanker kepala dan leher, paru,
payudara, ovarium dan prostat
- Untuk terapi lini kedua pada kanker leher
rahim.
1. inj. 20 mg/vial Brexel Kalb 1.300.000,00
Taxotere Aven 1.300.000,00
2. inj. 80 mg/vial Brexel Kalb 4.000.000,00
Taxotere Aven 4.000.000,00
Dosis kumulatif
maks 1500 mg
selama 5 hari
5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
75 mg/m
2
setiap 3
minggu untuk
kombinasi. 100
mg/m
2
setiap 3
minggu untuk
monoterapi.
73
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
24 Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara
metastatik, ovarium dan kandung kemih
1000
mg/m
2
/minggu
1. inj. 200 mg/vial Gemtavis Acta 440.000,00
Gemzar Elly 535.000,00
2. inj. 1.000 mg/vial Gemtavis Acta 2.000.000,00
Gemzar Elly 2.460.000,00
25 Vinorelbine
Untuk kanker payudara second line dan paru
non small cell
1. inj. 10 mg/vial Navelbine Tmin 1.120.000,00
26 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause
dengan pemeriksaan reseptor estrogen/
progesteron positif
30 tab/ bln
1. tab. 1 mg Arimidex Asca 41.180,00
27 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
30 tab/ bln
1. tab. 2,5 mg Femara Nova 41.180,00
28 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/ progesteron positif dengan
status post menopause
30 tab/ bln
1. tab. 25 mg Aromasin Pfiz 41.052,00
29 Leuprorelin Acetate
1. inj 1.88 mg/vial Tapros 1,88 Take 750.000,00
- Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
1 vial/bulan.
- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;
Maksimal 6 vial/
kasus
2. inj.3,75 mg/vial Endrolin Kalb 785.000,00
- Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
1 vial/bulan.
Tapros 3,75 Take 1.105.000,00
- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;
Maksimal 6 vial/
kasus
3. inj 11.25 mg/vial 1 vial /3 bln Tapros 3M Take 2.950.000,00
Untuk kanker prostat
74
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
30 Goserelin Acetate
1. inj 3.6 mg/vial Zoladex Asca 1.107.000,00
- Untuk kanker payudara dengan hormonal
reseptor (ER/PR) positif premenopause
1 vial/bulan.
- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;
Maksimal 6 vial/
kasus
2. inj 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.986.000,00
Untuk kanker prostat
31 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian
1. inj 50 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr 1.540.000,00
Rexta Kalb 1.545.000,00
Eloxatin Sano 1.550.000,00
Oxaliplatin Actavis Acta 1.550.000,00
Oxaliplatin Medac Dipa 1.550.000,00
2. inj 100 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr 3.095.000,00
Eloxatin Sano 3.100.000,00
Oxaliplatin Actavis Acta 3.100.000,00
Oxaliplatin Medac Dipa 3.100.000,00
32 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
1. inj 40 mg/2ml Campto Pfiz 685.325,00
2. inj 100 mg/5 ml Campto Pfiz 1.592.567,00
33 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH
positif
8x pemberian
1. inj 440 mg/20 ml Herceptin Roch 19.608.034,00
34 Rituximab.
Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
8 x pemberian
1. inj. 100 mg / 10 ml. Mabthera Roch 3.164.805,00
2. inj. 500 mg / 50 ml. Mabthera Roch 15.824.026,00
35 Asam Zoledronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase
dengan atau tanpa hiperkalsemia
1. inj. 4mg / 5ml
1 vial/bln
Zometa Nova 2.500.000,00
75
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
36 Asam Ibandronat
Untuk kanker yang mengalami bone metastase
dengan gangguan fungsi ginjal
1. Inj. 6 mg
1 vial/bln
Bondronat Roch 2.500.000,00
37 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)
positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi
dengan obat kemoterapi
1. tab salut 250 mg Tykerb Gski 80.294,00
38 Cetuximab
Hanya untuk :
- kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
- kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
1. inj 100 mg/vial
12 x pemberian
Erbitux Merc 3.657.500,00
39 Eritropoetin-Alfa
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD, yaitu :
- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan <
10-12 g/dl (terapi maintenance)
- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
Eprex 2000 John 168.000,00
Epotrex Nove 170.000,00
2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml Hemapo 3000 Kalb 170.000,00
40 Eritropoetin- Beta
Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang
Pelayanan HD, yaitu :
- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani
HD lebih dari 3 bulan
- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12
g/dl (terapi maintenance)
- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. Prefilled Syringe 2000 IU Recormon Roch 180.000,00
1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml
76
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
NAMA DAGANG
41 Bicalutamide
- Untuk kanker prostat 30 tab./bulan
- Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
1. tab. 50 mg. Casodex Asca 59.600,00
42 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
- LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl
positif.
- GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117
positif
- Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
1. tab. 100 mg.
120 tab/bulan
Glivec Nova 210.833,00
43 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
1. Inj. 100 mg/4 ml. Avastin Roch 4.803.967,00
44 Daunorubicin
Untuk leukemia akut
1. inj 20 mg/vial Daunocin Nove 275.000,00
45 Melphalan
Untuk multiple myeloma
1. tab. 1 mg. Alkeran Glax 12.210,00
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim
- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari
selama 5 hari
- Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml. Leucogen Kalb 550.000,00
Leukokine Nove 550.000,00
Neupogen Roch 550.000,00
2 Lenograstim
- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).
1 vial/hari
selama 5 hari
- Pemakaian protokol FLAG dan RICE
1. Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven 550.000,00
77
NO
NAMA
GENERIK
BENTUK SEDIAAN
KELAS
TERAPI
ALASAN
1 Pentoxyfillin Injeksi 15.1 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan
2 Klorokuin Tablet 6.5.2 Telah dinyatakan resisten berdasarkan studi
parasitologi di Seluruh Indonesia
3 Kloramfenikol Sediaan mata (salep mata
dan tetes mata)
19.2.2 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN
TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXI TAHUN 2012
108
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
KELAS
TERAPI
1 Loratadine Kaplet 10 mg 3
2 Gabapentin Kapsul 100 dan 300 mg 5.2
3 Cefazolin Injeksi 1 gram 6.2.1
4 Kombinasi : Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg,
Pyrazinamide 400 mg, Ethambutol 275 mg
Tablet FDC 6.3.2
5 Tamsulosin Tablet 0,2 mg dan 0,4 mg 12.2
6 Perindopril Arginine Tablet 5 mg 14.3.1
7 Candesartan Cilexetil Tablet 8 mg dan 16 mg 14.3.4
8 Zinc Tablet 20 mg dan sirup 10
mg/ml, btl 100 ml
18.1
9 Larutan infus komb per L : Na 140 meq, K4 meq, Cl 109
meq, Ca 3 meq, Acetate 28 meq
Infus 500 mg 18.2
10
Moksifloksasin Tetes mata 0,5% 19.2.2
11 Methylphenidate HCl Tablet 10 mg dan 18 mg 22.5
12 Lorazepam Tablet 2 mg 22.1
13 Budesonide-Formoterol (Fixed Combination) 160/4.5 mcg/60 dosis 80/4.5
mcg/60 dosis
24
14 Calcium Levofolinat 100 mg/ampul 27.3
15 Asam Ibandronat Injeksi 6 mg 27.3
16 Daunorubicin Injeksi 20 mg/vial 27.3
17 Melphalan Tablet 1 mg 27.3
11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU
DALAM DPHO EDISI XXXI TAHUN 2012
109
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
KELAS
TERAPI
1 Faktor VIII (Konsentrat) Injeksi intravena 250 IU dan 500 IU 29.1
2 Gliclazide Tablet MR 30 mg 13.1.1
3 Lansoprazol Injeksi 30 mg 23.1
4 Amiodaron HCl. Injeksi 150 mg/ 3 ml 14.2
5 Fenobarbital Injeksi iv, im 200mg/2ml 5
6 Arthemether Injeksi 80 mg/ampul 6.5.2
7 Albumin serum normal Injeksi 5% 250ml dan 50 ml 29.2
8 Kombinasi : Parafin + Gliserin + Fenolftalein Sirup 60 ml 23.6
EDISI XXXI TAHUN 2012
12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO
110