Anda di halaman 1dari 55

Nama : Tn . A.

S
Usia : 57 th
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status : menikah
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sukaluyu , cianjur
Tgl masuk RS : 3- 10- 2014
No. Rekam Medik : 01647579
Dokter yang merawat : dr. H. Hudaya, Sp.PD-P


Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan
BAB kehitaman yang disertai
sakit perut sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Lemas, pusing, mual, muntah , nafsu
makan berkurang, lemah, pegal-
pegal.

3 bulan
SMRS
Nyeri
uluhati,
yang disertai
mual dan
muntah
Berobat ke
dokter 3x
keluhan
hilang
7 Hari
SMRS
BAB cair
kehitaman
& nyeri
uluhati,
mual.
Berobat ke
dokter tp
tdk ada
perubahan
1 hari SMRS
Nyeri uluhati,
BAB cair
kehitaman,
mual, muntah,
Lemah,
pusing,nafsu
makan
berkurang,
pegal, tdk bisa
melakukan
aktifitas
5 Jam SMRS
Oleh keluarga
di bawa
berobat ke
dokter internis,
diperiksa lab,
kemudian
disarankan
rawat nginap

RPD
Gastritis (+), DM (disangkal), Hipertensi (+), Asma
(-), asam urat (+)
RPK
Penyakit yang sama dinsangkal
Hipertensi (+) orang tua ( ayah ).
R.
ALERGI
Makanan (-), obat-obatan (-), debu (-)
R.
OBAT
Pasien sering meminum obat yg dibeli diwarung
untuk pegal-pegalnya
Makan tidak teratur
Merokok (+), kopi (+),
suplemen (+) (extra joss),
alkohol (-)
Jarang berolahraga
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 37,2 C
- Nadi : 104 kali/menit
- Pernapasan : 24 kali/menit
Kepala : Normochepal, rambut sedikit uban, tidak
rontok dan distribusi merata di seluruh
kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Refleks pupil +/+
Pupil isokhor kanan dan kiri
Hidung : Deviasi septum (-), Epistaksis (-), Sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir tampak kering, faring
hiperemis, lidah kotor (-),
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Thorak
- PARU
Inspeksi : Normochest, simetris, retraksi sela iga(-)
Palpasi : Vokal premitus kiri = kanan
Perkusi : Batas paru hepar setinggi ICS 6 linea
midclavikula dextra, sonor pd kedua lapang paru
Auskultasi :Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi +/+
- JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : -
Auskultasi : BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Datar, ascites (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : NTE (+), Organomegali(-)
Perkusi : timpani pada 4 kuadran
abdomen

EKSTREMITAS
- ATAS
Akral hangat, edema -/-, ikterik-/-

- BAWAH
Akral hangat, edema -/-, ikterik -/-


HEMATOLOGI HASIL RUJUKAN
Hemoglobin 5,3 13,2-17,3 g/dL
Jumlah Leukosit 7,0 3,80-10,60 ribu/UL
Jumlah Trombosit 386 150-440 ribu/UL
Hematokrit 16,0 40-52 %
Eritrosit 1,69 4,2-5,4 ribu/UL
MCV 94,7 80-94 Fl
MCH 31,4 27-31 pg
MCHC 33,1 33-37 %

Eritrosit : Normokrom anisositosis, beberapa target cel. ditemukan
normoblast

Leukosit : Hipersegmentasi, granula toksik (+), Limfosit Atipis (+)

Trombosit : Kelompok Trombosit Cukup

Kesan : Anemia (c/ penyakit kronik )
adakah tanda- tanda infeksi/ penyakit hati ?

Usul Pemeriksaan : pemeriksaan kultur darah, fungsi hati
Bagaimana thorax foto ?
Pasien laki- laki 57 thn dengan keluhan BAB
kehitaman sejak 7 hari SMRS yg disertai nyeri
perut, Mual, muntah, lemas, pusing, pegal, pasien
mengaku sering membeli dan meminum obat
rematik, 3 bulan SMRS pernah merasakan nyeri
uluhati hebat yg disertai mual muntah
PF : Muka terlihat pucat, Konjungtiva anemis +/+,
abdomen cekung & nyeri tekan di epigastrium,
turgor jelek
laboratorium : HB:5,3 g/dl, leuko 7,0, HT 16,9, Eritrosit
1,69, MCV 94,7, MCH 31,4, MCHC 33,1, kreatinin 1,1 ,
Anemia Ec. Melena Ec. Gastritis erosif





- Infus Nacl 20 Tpm
- Tranfusi PRC
- Omeprazole
- Ketorolak
- Sukralfat
- Vit. K
- Kalnek


Edukasi : Kurangi
makanan dan minuman
yang banyak mengandung
gas, seperti ubi, kol,ketan,
tape, minuman bersoda,
dll. Kurangi makanan yang
pedas dan asam. Makan
dengan porsi kecil namun
sering. Makan tepat waktu

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
5/10/2014 Nyeri perut
berkurang, BAB
hitam berkurang,
demam (-)
TD: 100/80
N : 104x/m
P : 24/m
S : 36,2 C
Lab :
Hemoglobin : 5,3
Leukosit : 7,0
Trombosit : 386
Hematokrit : 16,9
Eritrosit : 1,69
MCV : 94,7
MCH : 31,4
MCHC : 33,1

1. Anemia
2. Gastritis erosif
3. Melena
- Infus Nacl 20 Tpm
- Tranfusi PRC
- Omeprazole
- Ketorolak
- Sukralfat
- Vit. K
- Kalnek


Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
6/10/2014 Nyeri perut
berkurang, BAB
hitam berkurang
TD: 100/70
N : 96x/m
P : 20/m
S : 36,4 C
Lab :
Hemoglobin : 7
Leukosit : 12,0
Trombosit : 350
Hematokrit : 20,2
Eritrosit : 1,69
MCV : 88,9
MCH : 30,8
MCHC : 34,7

1. Anemia
2. Gastritis erosif
3. Melena
- Infus Nacl 20 Tpm
- Tranfusi PRC
- Omeprazole
- Ketorolak
- Sukralfat
- Vit. K
- Kalnek


Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
7/10/2014 - TD: 110/80
N : 88x/m
P : 20/m
S : 36,1 C
Lab :
Hemoglobin : 8,5
Leukosit : 7,0
Trombosit : 386
Hematokrit : 25,2
Eritrosit : 2,77
MCV : 91,0
MCH : 30,7
MCHC : 33,7


-
- Infus Nacl 20 Tpm
- Tranfusi PRC
- Omeprazole
- Ketorolak
- Sukralfat
- Vit. K
- Kalnek


Pasien didiagnosis Anemia Ec. Melena ec
Gastritis Erosif karena didapatkan pada
pasien:
a. AnamnesisMuntah dan BAB berwarna
hitam sejak 1 hari SMRS
Muntah dan BAB yang berwarna hitam
disebabkankarena adanya darah yan
g telah teroksidasi dengan
asam lambung. Dan perdarahan
tersebut pastinya berasal
dari saluran cerna bagian atas yaitu
berasal dari esophagus dan lambung.-
Nyeri pada ulu hati, nyeri kepala dan
mualGejala di atas merupakan gejala
yang khas pada ganstritis. Nyeri pada
ulu hati disebabkankarena di lokasi
tersebut tempat adanya lambung. Jika
terdapat peradangan pada lambung,
maka akan nyeri pada daerah ulu hati.
Mual dan nyeri
kepala merupakan kumpulan gejala dar
isindroma dyspepsia
Pasien suka meminum jamu anti
nyeri sendi dan minuman bersoda.
Jamu anti nyeri sendi biasanya
dicampur dengan obat anti
inflamasi non steroid yang sangat
toksik terhadap mukosa lambung.
Hal ini merupakan pemicu
timbulnya ulkus pada mukosa
lambung yang kemungkinan besar
dapat menyebabkan gastritis erosif
hemoragika. Minuman bersoda
juga dapat menjadi
pemicu timbulnya gastritis.


Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva Pucat Menandakan
pasien dalam keadaan anemia
Bibir kering, lidah putih, kotor,
hiperemis (-), tidak tremor, oral
higien buruk.Menandakan
pasien dalam keadaan
dehidrasi, dan pasien dari 1 hari
sebelum ke rumah sakittidak
mau makan karena merasa
tidak enakj pada perutnya.-
Nyeri Tekan
EpigastriumMerupakan gejala
yang khas pada gastritis.

HEMATOLOGI
HASIL :
Hemoglobin : 5,3
Jumlah Leukosit : 7,0
Jumlah Trombosit : 386
Hematokrit : 16,9
Eritrosit : 1,69
MCV : 94,7
MCH : 31,4
MCHC : 33,1



Gastritis erosif adalah kondisi
lambung dimana terjadi erosi atau
ulserasi lambung yang telah
mencapai sistem pembuluh darah
dapat terjadi secara akut atau
kronis
Penyebab Gastritis erosif biasanya
dari:
bahan iritan seperti obat-
obatan, terutama aspirin dan
obat anti peradangan non-
steroid lainnya
penyakit Crohn
infeksi virus dan bakteri.



Manifestasi Klinis :
Sindrom dispepsia berupa nyeri
epigastrium, mual, kembung dan
muntah merupakan salah satu
keluhan yang sering muncul.
Ditemukan juga perdarahan
saluran cerna berupa hematemesis
dan melena, kemudian disusul
dengan tanda-tanda anemia pasca
perdarahan. Biasanya jika
dilakukan anamnesa lebih dalam,
terdapat riwayat penggunaan
obat-obatan atau bahan kimia
tertentu.Pasien dengan gastritis
juga disertai dengan pusing,
kelemahan dan rasa tidak nyaman
pada abdomen.



Anemia adalah menurunnya
konsentrasi Hb darah tepi
dibawah normal pada
penderita-penderita sesuai
dengan umur dan jenis kelamin.
WHO (Badan Kesehatan Dunia)
menetapkan batasan kadar
homoglobin untuk anemia pada
pria dewasa kurang dari 13 gr/dl,
wanita kurang dari 12 gr/dl dan
pada kehamilan kurang dari 11
gr/dl
.


Gambaran klinis suatu anemia
tergantung kepada :
a) Tingkat anemia (berat,
sedang, dan ringan).
b) Etiologi anemia.
c) Kecepatan terjadinya anemia
(akut atau kronis).
d) Umur penderita.
e) Kemampuan sistem
kardiovaskular dan pulmonal
untuk melakukan
kompensasi akibat anemia.

Kelompok Kriteria anemia (Hb)
Laki laki dewasa

< 13 gr/ dl
Wanita dewasa tidak hamil

< 12 gr/dl
Wanita hamil < 11 gr/dl
Anemia is present in adults if the hematocrit is < 41%
(hemoglobin < 13.5 g/dL) in males or < 36% (hemoglobin < 12
g/dL) in females. (CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT 2014)

anemia
Anemia
hipokromik
mikrositer
Anemia
normokromik
normositer
Anemia
makrositer
Hapusan darah tepi dan indeks
eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
World Health Organization. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guide for programme managers.2001
Complete Blood Count (CBC)
Eritrosit
Hemoglobin (N : 12-16 gr/dl ; : 14-18 gr/dl)
Hematokrit (N : 37-47% ; : 42-52%)
Indeks eritrosit
Mean Cell Volume (MCV) = hematokrit x 10
Jumlah
eritrosit x 10
6

(N: 90 + 8 fl)
Mean Cell Hemoglobin (MCH) = hemoglobin x
10
Jumlah eritrosit x 10
6

(N: 30 + 3 pg)
Mean Cell Hemoglobin Concentration (MCHC) =
hemoglobin x 10
Hematokrit
(N: 33 + 2%)
Leukosit (N : 4500 11.000/mm
3
)
Trombosit (N : 150.000 450.000/mm
3
)

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT 2014
CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT 2014
Laboratory Findings
Ferritin is a measure of total body iron stores. A ferritin
value < 12 ng/mL in men (in the absence of scurvy) is a
highly reliable indicator of depletion of iron stores
As the MCV falls (ie, microcytosis), the blood smear
shows hypochromic microcytic cells.
Severe iron deficiency will produce a bizarre peripheral
blood smear, with severely hypochromic cells, target
cells, and pencil-shaped or cigar-shaped cells. The
platelet count is commonly increased, but it usually
remains < 800,000/mcL.
Treatment
A. Oral Iron
Ferrous sulfate, 325 mg three times daily, which
provides 180 mg of iron daily of which up to 10
mg is absorbed
B. Parenteral Iron
The indications are intolerance to oral iron,
refractoriness to oral iron, gastrointestinal
disease (usually inflammatory bowel disease)
precluding the use of oral iron, and continued
blood loss that cannot be corrected, including
hemodialysis.
Current preparations are safe and can be
infused in less than 5 minutes. Iron oxide
coated with polyglucose sorbitol
carboxymethylether can be given in doses up
to 510 mg by intravenous bolus over 20
seconds, with no test dose required.

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND
TREATMENT 2014
Penatalaksanaan Anemia Hemolitik
Orang dengan a. hemolitik ringan mungkin tidak
membutuhkan penangan khusus selama kondisinya
tidak jelek, sebaliknya jika hemolitik berat maka
membutuhkan pengobatan berkelanjutan.
1. Obat-obatan: kortikosteroid (prednison) dpt
menekan sistem imun/ membatasi kemampuan
untuk membentuk antibodi thdp SDM. Obat lainnya
yaitu: rituximab dan siklosporin.
2. Tranfusi darah
3. Plasmapheresis: prosedur u/ menghilangkan antibodi
dari darah. Pengobatan ini mungkin membantu jika
pengobatan lain tidak bekerja.
How is anemia hemolytic
treated? National lung and
blood institute (jan 2012)
Daftar pustaka
Papadakis, Maxine. 2014. Current Medical
Diagnosis and Treatment. Mc graw hill : Lange
World Health Organization. Iron deficiency
anemia assessment, prevention and control. A
guide for programme managers.2001
Lee GR.Anemis : general aspects. In : Lee GR et al
eds. Wintrobe?s Clinical hematology.10th ed.
Philadelphia.Lippincott Williams and Wilkins.
How is anemia hemolytic treated? National lung
and blood institute (jan 2012)


Melena adalah keluarnya
tinja yg lengket dan hitam
seperti aspal, dengan bau
yg khas, yg lengket dan
menunjukan pendarahan
saluran pencernaan atas
sertai di cernanya darah
pada usus halus. Tinja yg
gelap dan padat dengan
hasil tes pendarahan samar
(+) dan menunjukan
pendarahan pada usus
halus dan bukan melena
Gambaran Klinis
Riwayat Dispepsia
Riwayat muntah-muntah
berulang
BB
Riwayat pembedahan
aorta abdominalis
Riwayat pendarahan di
saluran pencernaan atas
singkat berulang

TERIMA KASIH