Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 3 Kuisioner Penelitian

Universitas Muhammadiyah Jakarta


KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG ANTIBIOTIK DAN PENGGUNAANYA DI
KALANGAN MASYARAKAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADINGTAHUN
2013
A. Alamat Responden
1. RT :..................... [ ]
2. RW :...................... [ ]
3. Jalan :.....................
B.Identitas Responden
1. Siapakah nama Responden?.............................................. JK: L / P
2. Berapakah umur Responden sekarang ?....................tahun

[ ]
3. Apakah pendidikan terakhir Responden ?
1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTP
2. Tidak tamat SD 5. Tamat SLTA
3. Tamat SD 6. Tamat D3/Perguruan Tinggi
[ ]
4.
Apakah pekerjaan Responden ?
1. Bekerja, sebutkan.........
2. Tidak Bekerja
[ ]
5. Berapakah rata-rata sebulan pendapatan Responden?
1. <Rp. 1.529.150,-
2. >Rp. 1.529.150,-
[ ]


C. Pertanyaan Pengetahuan

1 Pada orang sakit, antibiotik digunakan untuk
a. Penyakit-penyakit infeksi karena bakteri
b. Penyakit-penyakitKarena alergi
c. Lain lain, sebutkan....................
d. Tidak tahu
[ ]
2 Menurut anda, contoh penyakit yang memerlukan antibiotika adalah ?
a. Batuk, pilek
b. Diare
c. Lain lain, sebutkan......
d. Tidak tahu
[ ]
3 Menurut anda, haruskah penggunaan antibiotik sesuai dosis atau petunjuk
dokter ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
[ ]
4 Apakah anda tahu akibat dari penggunaan antibiotik yang tidak sesuai ?
a. kuman kebal (resisten) terhadap antibiotik
b. kuman lebih mudah terbunuh oleh antibiotik
c. lain-lain, sebutkan......
d. tidak tahu
[ ]
5 Berapa lama andamengkonsumsiantibiotik?
a. Sampaihabis
b. Sampaikeluhanhilang
c. Lain lain, sebutkan....
d. Tidak tahu

[ ]
6. Apa efek lain yang munculdaripenggunaan antibiotik?
a. Reaksi alergi dan toksik
b. Mual dan muntah
c. Lain lain, sebutkan....
d. Tidak Tahu
[ ]
7. Antibiotik harus hati-hati diberikan pada pasien
a. Ibu hamil dan orangtua
b. Alergi terhadap antibiotik
c. Anak anak dan bayi
d. Lain lain, sebutkan.....
e. Tidak tahu
[ ]
8. Dimana tempat penyimpanan antibiotik yang tepat?
a. Terhindar dari sinar matahari
b. Boleh terkena sinar matahari
c. Lain lain, sebutkan.....
d. Tidak tahu
[ ]


1. Apakah anda pernah mengkonsumsi atau membeli antibiotik tanpa resep
dokter?
a. Ya (lanjutkan pertanyaan berikutnya)
b. Tidak
[ ]
2. Darimana informasi tentang antibiotik didapatkan?
a. Media elektronik
b. Media Cetak
c. Teman
d. Lain lain, sebutkan....
[ ]
3 Mengapa anda membeli antibiotik tanpa resep dokter?
a. Lebih mudah didapatkan
b. Lebih murah tanpa harus pergi ke dokter
c. Sudah tahu jenis antibiotik yang sering digunakan
d. Lain lain, sebutkan.....
[ ]
4 Antibiotik apa yang sering digunakan
a. Amoxicicilin
b. Tetrasiklin
c. Lain lain, sebutkan.....

[ ]