1

REFERAT
Rehabilitasi Medik pada Fraktur Collum Femur

Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Rehabilitasi
Medik Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta



Oleh:
Revina Andayani J500090013

Pembimbing:
Dr. Hari Haryana, Sp. KFR


KEPANITRAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK
RSO Prof. Dr. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

2


REFERAT
Rehabilitasi Medik pada Fraktur Collum Femur

Yang diajukan Oleh :
Revina Andayani, S.Ked
J500 090 013

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter
Pada hari, tanggal 2014

Pembimbing :
dr. Hari Haryana, Sp.KFR (...........................)



Dipresentasikan dihadapan :
dr. Hari Haryana, Sp.KFR (...........................)



Kabag. Profesi Dokter
dr. Dona Dewi Nirlawati (...........................)






KEPANITRAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK
RSO Prof. Dr. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
3

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti oleh
kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh
darah, otot dan persarafan. Fraktur collum femur mempunyai pengaruh sosial
ekonomi yang penting. Dengan bertambahnya usia, angka kejadian fraktur collum
femur meningkat secara eksponensial. Meskipun dapat dipulihkan dengan operasi,
fraktur collum femur menyebabkan peningkatan biaya kesehatan.
1
Fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan
umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan, atau
luka yang disebabkan oleh kecelakaan. Mobilisasi yang lebih banyak dilakukan
oleh laki-laki menjadi penyebab tingginya resiko fraktur. Sedangkan pada orang
tua perempuan, lebih sering terjadi fraktur daripada laki-laki yang berhubungan
dengan meningkatnya insiden oesteoporosis yang berhubungan dengan perubahan
hormon setelah menopause.
2

Sampai saat ini, fraktur collum femur makin sering dilaporkan dan masih
tetap menjadi tantangan bagi ahli orthopaedi. Pada orang-orang tua, patah tulang
pinggul intrakapsular sering disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energi
ringan), seperti akibat terpeleset. Akan tetapi, pada orang-orang muda, patah
tulang pinggul intrakapsular biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat (energi
besar), dan seringkali disertai oleh cedera pada daerah yang lainnya serta
meningkatkan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis dan nonunion.
Walaupun penatalaksanaan di bidang orthopaedi dan geriatri telah berkembang,
akan tetapi mortalitas dalam satu tahun pasca trauma masih tetap tinggi, berkisar
antara 10 sampai 20 persen. Sehingga keinginan untuk mengembangkan
penanganan fraktur ini masih tetap tinggi. Reduksi anatomis dini, kompresi fraktur
dan fiksasi internal yang kaku digunakan untuk membantu meningkatkan proses
4

penyembuhan fraktur, akan tetapi jika suplai darah ke kaput femur tidak dikontrol
dengan baik, dapat menyebabkan peningkatan kemungkinan terjadinya avaskular
nekrosis.
1,2
Tujuan rehabilitasi secara sederhana adalah untuk mengembalikan pasien
pada tingkat fungsi yang sama sebelum terjadi cedera. Pada banyak kasus, hal ini
tidak realistis. Hanya 20-35% pasien yang dapat kembali sesuai dengan tingkat
fungsi sebelum terjadi cedera. Sekitar 15-40% membutuhkan penanganan
institusional lebih dari 1 tahun sebelum cedera. Sekitar 50-83% membutuhkan alat
untuk membantu ambulasi. Tujuan rehabilitasi seharusnya secara individual,
dengan terapis menghitung komorbiditas, derajat keparahan fraktur dan tingkat
motivasi dari pasien.
3

B. Tujuan
Untuk mengetahui rehabilitasi medik pada fraktur collum femur.

5


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan
mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks;
biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada
luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau
kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan
bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar
atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi
ini disebut fraktur terbuka.
1
Collum femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada
manula. Sebagian besar pasien adalah wanita usia 80 atau 90 tahun dan kaitannya
dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fraktur kolum femur
digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan umur. Pustaka lain
didapat pada usia >60 tahun akibat dari pascamenopouse.
1
Fraktur dapat berupa fraktur subkapita transervikal dan basal yang
kesemuanya terletak didalam sampai sendi panggul atau intrakapsuler , fraktur
Intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrasubkapsuler. Patah tulang
intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis
avaskuler caput femur.
1,2


B. Anatomi
Tulang femur adalah tulang terpanjang yang ada di tubuh kita. Tulang ini
memiliki karakteristik yaitu:
4
6

Artikulasi kaput femoralis dengan acetabulum pada tulang panggul. Dia
terpisah dengan collum femoris dan bentuknya bulat,halus dan ditutupi
deengan tulang rawan sendi. Konfigurasi ini memungkinkan area pegerakan
yang bebas. Bagian caput mengarah ke arah medial, ke atas, dan kedepan
acetabulum. Fovea adalah lekukan ditengah caput, dimana ligamentum teres
menempel. Collum femur membentuk sudut 125
0
dengan corpus femur.
Pengurangan dan pelebaran sudut yang patologis masing masing disebut
deformitas coxa vara dan coxa valga.
Corpus femur menentukan panjang tulang. Pada bagian ujung diatasnya
terdapat trochanter major dan pada bagian posteromedialnya terdapat
trochanter minor. Bagian anteriornya yang kasar yaitu line trochanteric
membatasi pertemuan antara corpus dan collum. Linea aspera adalah tonjolan
yang berjalan secara longitudinal sepanjang permukaan posterior femur, yang
terbagi, pada bagian bawah menjadi garis- garis suprakondilar. Garis
suprakondilar medial berakhir pada adductor tubercle.
Ujung bawah femur teridiri dari condilus femoral, medial dan lateral femur
epicondilus medial. Bagian tersebut menunjang permukaan persendian dengan
tibia pada sendi lutut. Lateral epycondilus lebih menonjol dari medila
epycondilus, hal ini untuk mencegah pergeseran lateral dari patella. Kondilus
kondilus itu didipisahkan bagian posteriornya dengan sebuah intercondylar
notch yang dalam. Femur bawah pada bagian anteriornya halus untuk
berartikulasi dengan bagian posterior patella.
4






7

Gambar 1. Tulang paha, femur, tampak depan, belakang, medial
*Dikutip dari kepustakaan
4,5

Anatomi normal osseus pada femur cukup jelas. Proyeksi normal x ray nya
adalah AP dan lateral. Jika terdpat Fraktur femur sebenarnya sangat jelas,
seperti yang biasa diperkirakan, mungkin saja frakturnya transversal, spiral,
atau comminut fraktur, dengan variasi sudut dan bagian bagian yang
tumpang tindih.
1,3


C. Mekanisme Cedera
Cedera sering terjadi akibat jatuh (atau pukulan) pada trokanter mayor.
Sekali mengalami fraktur kaput dan kolum akan bergeser ke stadium yang
semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi. Stadium
II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap
dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara
hebat. Bila dibiarkan tak diterapi, fraktur stadium I dapat berubah menjadi stadium
IV.
1

Fraktur collum femoris sering terjadi dan ada 2 tipe yaitu subcapital dan
trochanterica. Fraktur subcapital terjadi pada orang tua, umumnya pada perempuan
pascamenopouse.predisposisi gender ini terjadi akibat penipisan korteks dan
trabekula tulang yang disebabkan karena defisiensi estrogen. Sedangkan fraktur
trochanterica sering terjadi pada usia muda dan pertengahan sebagai akibat trauma
langsung. Garis kapsul adalah ekstrakapsuler dan kedua fragmen memiliki suplai
darah yang cukup banyak. Bila fragmen tulang tidak bertumbukan, tarikan dari
otot yang kuat akan memperpendek dan memutar tungkai ke lateral.
3


C.Patologi
Kaput femoris mendapat persendian darah dari III sumber : (1) pembuluh
intramedula pada kolum femur, (2) pembuluh servikal asenden pada retinakulum
8

kapsular, (3) pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan
intramedula selalu terganggu oleh fraktur, pembuluh retinakular juga dapat terobek
kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula pasokan yang tersisa dalam
ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang
menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur collum femur
yang disertai pergeseran.
1,3

Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini
penyembuhannya buruk karena : (1) dengan rebeknya pembuluh kapsul, cidera itu
melenyapkan persendian darah terutama pada kaput (2) tulang intra-artikular
hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tak ada kontak dengan jaringan lunak
yang dapat membantu pembentukan kalus (3) cairan sinovial mencegah
pembekuan hematom akibat fraktur iyu. Karena ketepatan aposisi dan impaksi
fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi
hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput femoris dengan
mengurangi tamponade.
1


D.Gambaran Klinik
Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien
terletak pada rotasi lateral, dan kaki tampak pendek. Tetapi hati-hati tidak semua
fraktur pinggul demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin
masih dapat berjalan dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin
tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral.
2,3


E.Diagnosis
Terdapat tiga situasi dimana fraktur collum femur dapat terlewatkan kadang
dengan akibat yang manakutkan. (1) fraktur tekanan pasien manula dengan nyeri
pinggul yang tak diketahui mungkin mengalami fraktur tekanan, pemeriksaan sinar
X hasilnya normal tapi skan tulang akan memperlihatkan lesi panas. (2) fraktur
yang terimpaksi garis fraktur tidak terlihat, tapi bentuk kaput femoris dan collum
9

berubah, selalu bandingkan kedua sisi. (3) fraktur yang tidak nyeri pasien yang
berada di tempat tidur dapat mengalami fraktur diam.
1,3
A. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
1. Syok, anemia atau pendarahan
2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang
belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen
3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.
2

B. Pemeriksaan Lokal
1. Inspeksi (Look)
Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal,
angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang
penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki
hubungan dengan fraktur, cedera terbuka
2. Palpasi (Feel)
Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal
dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera
pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan
3. Pergerakan (Movement)
Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk
menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian
distal cedera.


4. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan
motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis
atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik
karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita
serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.
2
5.

Pemeriksaan radiologi
10

Macam-macam pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk
menetapkan kelainan tulang dan sendi :
Foto Polos
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.
Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan
keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan bidai yang
bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologis.

F.Terapi
Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan
menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan
aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah komplikasi paru dan ulkus
decubitus. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu,tetati selalu terdapat
resiko pergeseran pada fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur, jadi fiksasi
akan lebih aman
4
.
Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.
Bila pasien dibawah anastesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang
mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian kemudian dirotasikan secara internal,
lalu diekstensikan dan di abduksi, akhirnya kaki diikatkan pada footpiece.
Pengawasan dengan sinar X digunakan untuk memastikan reduksi pada foto
anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III
dan IV, fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya mrngandung kegagalan. Dan
kalau tidak direduksi secara tertutup, pasien dibawah 60 tahun dianjurkan untuk
melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tapi pada pasien >
70 tahun jarang diperbolehkan, kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan
reduksi tertutup gagal, lebih baik dilakukan penggantian prostetik.
3,5

Sekali di reduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula
atau dengan sekrup kompresi geser yang ditempelkan pada batang femur. Insisi
11

lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas. Kawat pemandu yang
disisipkan dibawah kendali flouroskopik , digunakan untuk memastikan bahwa
penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah cukup ,
keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral,
pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan kolum, tapi
pada foto anteroposterior sekrup distal terletak di korteks inferior leher.
2,5

Penggantian prostetik oleh beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis
untuk fraktur stadium III dan IV tak dapat diramalkan sehingga penggantian
prostetik selalu lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi
dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 75 tahun dan
mempersiapkan pergantian untuk 1. Pasien yang sangat tua dan sangat lemah.2.
pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup. Pengantian yang paling sedikit
traumanya adalah protesis femur atau protesis bipolar tanpa semen yang di
masukan dengan pendekatan posterior. Pengantian pinggul total: mungkin lebih
baik 1. Kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan di curigai ada
kerusakan acetabulum 2. Pasien dengan penyakit metastatik atau penyakit Paget.
1



G.Komplikasi
Komplikasi umum yang biasa menyertai cidera atau operasi pada manula
cenderung akan terjadi, terutama trombosis vena betis, emboli paru, pneumoni dan
ulkus decubitus. Nekrosis avaskuler terjadi pada sekitar 30 % pasien dengan
pergesetran fraktur dan 10 % pasien fraktur tanpa pergeseran. Beberapa minggu
kemudian scan, nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas.
Perubahan pada sinar X meningkatkan kepadatan kaput femur. Mungkin tidak
nyata selama berbulan-bulan atau bertahun2. Baik fraktur itu menyatu atau tidak
kolapsnya fraktur femur akan menyebebkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi.
Terapinya adalah dengan penggantian fungsi total.
1,3

12

Non union lebih dari 1/3 kolum fraktur tidak menyatu dan resiko ini akan
mengancam pasien yang mengalami pergeseran dapat banyak penyebab :
buruknya pasokan darah, tak sempurnanya reduksi, tak mencukupinya fiksasi dan
lambatnya penyembuhan merupakan tanda khas untuk fraktur intra artikular.
3

Metode terapi tergantung pada penyebab non union dan pada umur pasien
pada pasien yang rewlatif muda terdapat 3 prosedur
5

1. Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup ,osteotomi sub trokanter
sub fiksasi paku plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang
lebih horizontal
2. Kalau reduksi atau fixasi salah dan tidak terdapat tanda nekrosis,scrub dapat
dibuang, fraktur direduksi, scrub yang baru disisipkan dengan benar dan juga
menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur.
3. Kalau kaput bersifat avaskuler caput dapat di ganti dengan prostesis logam
kalau sudah terdapat artritis di perlukan pergantian total
Pada pasien berusia lanjut hanya 2 prosedur yang harus di pertimbangkan
1

1. Kalau nyeri tidak hebat pengangkatan tumit dan penggunaan tongkat atau
kruk sudah mencukupi.
2. Kalau nyerinya hebat dilakukan penggantian sendi total.

H. Rehabilitasi
1,2,5

HIP
Motion Normal Fungsional
Flexion 125-128
o
90-110
o
Extension 0-20
o
0-5
o
Abduction 45-48
o
0-20
o
Adduction 40-45
o
0-20
o
13

Internal rotation 40-45
o
0-20
o
External rotation 45
o
0-15
o

KNEE
Motion Normal Fungsional
Flexion 130-140
o
110
o

Extension 0
oa
0
oa

a: indikasi untuk pengukuran dalam kondisi netral


EDUKASI
Oleh karena sehabis operasi Hemiarthroplasty sendi masih belum adekuat dan
memiliki resiko untuk disloksi sendi, untuk meminimalisir resiko kejadian dislokasi
sendi pasca operasi hemiarthroplasty maka harus diperhatikan beberapa hal agar tidak
memperburuk keadaan.
1,4

a. Tidak menekuk hip yang baru saja di operasi < 90
0


b. Tidak boleh menyilangkan kaki
14


c. Tidak boleh melakukan endorotasi

Gambar tersebut merupakan posisi pigeon toe position



EXERCISE
Tujuan dari dilakukannya latihan pada pasien pasca operasi hip hemiarthoplasty
adalah untuk menghindari adanya blood clots di betis dan kontraktur. Latihan ini
dilakukan sesegera mungkin pasca operasi hip hemiarthoplasty.
1,5

a. Circulatory exercise- ankle pump
Dorsofleksi pada daerah ankle yang dilakukan hip hemiarthroplasty di tahan
selama lima hitungan, repetisi dilakukan selama 10 kali.
b. Deep breathing exercise
15

Ambil nafas dalam melalui hidung, tahan 2-3 detiklalu lepaskan melalui mulut.
Repetisi dapat dilakukan selama 10 kali.

Pada latihan selanjutnya harus di damping oleh fisioterapis untuk memberi instruksi
latihan sebagai berikut:
1,5

Static squad
Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, mengencangkan otot-otot di
bagian depan paha Anda dengan meremas lutut Anda turun ke tempat tidur
dan menarik jari-jari kaki ke arah Anda. Tahan sampai hitungan 5, rileks
sepenuhnya

Gluteal squeeze
Kencangkan otot pantat Anda bersama seketat mungkin untuk hitungan 5,
rileks sepenuhnya.

Heel side
Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, geser tumit kaki dioperasikan
Anda ke arah Anda ballowing pinggul dan lutut menekuk. Jangan biarkan
tikungan pinggul Anda lebih dari sudut kanan. Geser tumit Anda kembali
turun lagi, rileks sepenuhnya.
Hip abduction
16

Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, menjaga kedua kaki lurus dan
jari-jari kaki menunjuk ke arah langit-langit seluruh, memindahkan kaki
dioperasikan Anda ke samping perlahan-lahan.
Kembali kaki Anda ke posisi awal, rileks sepenuhnya.

Long arc quadriceps
Di kursi Anda, menendang kaki Anda ke depan dan luruskan kaki Anda
dioperasikan perlahan, tahan selama 5 detik dan perlahan-lahan menurunkan
kembali ke bawah. Rileks sepenuhnya.


17

BAB III
KESIMPULAN

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Collum
femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada manula. Sebagian besar
pasien adalah wanita usia 80 atau 90 tahun dan kaitannya dengan osteoporosis
demikian nyata sehingga insidensi fraktur kolum femur digunakan sebagai ukuran
osteoporosis yang berkaitan dengan umur. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat,
fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Operasi Hemiarthroplasty sendi masih belum
adekuat dan memiliki resiko untuk disloksi sendi, untuk meminimalisir resiko
kejadian dislokasi sendi pasca operasi hemiarthroplasty maka harus diperhatikan
beberapa hal agar tidak memperburuk keadaan: tidak menekuk hip yang baru saja di
operasi < 90
0,
tidak boleh menyilangkan kaki, tidak boleh melakukan endorotasi.
Tujuan dari dilakukannya latihan pada pasien pasca operasi hip hemiarthoplasty
adalah untuk menghindari adanya blood clots di betis dan kontraktur. Latihan ini
dilakukan sesegera mungkin pasca operasi hip hemiarthoplasty.


18

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon, L. Warwick, D. Nayagam, S. 2010. Apleys System of Orthopaedics
and Fractures. United Kingdom: Hodder Arnold pp: 52-847
2. Cuccurullo, S. 2002. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review.
New Jersey:Demos pp 4-203
3. Snell, R. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC
pp: 91-557
4. Hoppenfeld, S., Murthy, V. 1999. Treatment and Rehabilitation of Fracture.
5. Pratt, E., Amiran, M., Gray, P. 2001. Open Reduction and Internal Fixation of
the Hip. In Maxey, L. Magnusson, J. Rehabilitation for the Postsurgical
Orthopedic Patient. United Kingdom: Mosby pp 188-205