SEVERE THROMBOCYTOPENIA IN THE NICU

ABSTRAK
TUJUAN:
Trombositopenia yang berat (trombosit 50000 / L) pada pasien NICU dapat memiliki konsekuensi
yang signifikan; Namun, laporan sebelumnya tidak difokuskan secara eksklusif pada pasien NICU
dengan jumlah serendah ini.

METODE:
Kami mengidentifikasi semua pasien dengan trombositopenia berat yang dirawat di Intermountain
Healthcare tingkat III NICU 2003-2007.

HASIL:
Di antara 11.281 penerimaan NICU, trombositopenia berat teridentifikasi pada 273 (2,4%). Hanya
lebih dari 30% dari yang muncul dalam tiga hari pertama kehidupan. Setengah muncul pada hari 10,
75% hari 27, dan 95% hari 100. prevalensi tersebut berbanding terbalik dengan berat badan
lahir. Perdarahan kulit (cutaneous bleeding) lebih umum pada pasien dengan jumlah trombosit dari
<20000 / L;Namun, tidak ada korelasi yang signifikan secara statistik ditemukan antara jumlah
trombosit dan paru, pencernaan, atau perdarahan intraventrikular. Penjelasan yang paling umum
untuk trombositopenia berat diperoleh dari konsumsi trombositopenia yang bervariasi. Transfusi
trombosit (median 5, kisaran 0-76) yang diberikan kepada 86% dari pasien. Tidak ada kematian yang
dianggap berasal dari exsanguinations. Angka kematian tidak berhubungan dengan jumlah trombosit
terendah tapi proporsional dengan jumlah transfusi trombosit.

KESIMPULAN:
Prevalensi trombositopenia berat di NICU berbanding terbalik dengan berat lahir dan kebanyakan
kasus acquired consumptive thrombocytopenias. Kami berspekulasi bahwa jumlah trombosit yang
sangat rendah merupakan faktor penyebab pendarahan kulit, tapi paru, pencernaan, dan
perdarahan intraventrikular kurang dipengaruhi oleh jumlah trombosit dan terutama terjadi dari
penyebab lain selain trombositopenia berat. Jumlah trombosit terendah tidak memprediksi angka
kematian tetapi oleh jumlah transfusi trombosit yang diterima.


Trombositopenia relatif umum di NICU. Laporan sebelumnya memperkirakan bahwa 20% sampai
35% dari semua pasien yang dirawat di NICU memiliki 1 hitung jumlah trombosit dari 150000 / L
pada beberapa waktu selama mereka tinggal di rumah sakit; Namun, sebagian besar kasus
trombositopenia di NICU tidak parah, dengan jumlah trombosit dari> 50000 / L. Neonatus yang
memiliki thrombocytopenic dan yang jumlah trombosit turun di bawah 50000 / uL mungkin memiliki
konsekuensi yang paling berat, tapi laporan sebelumnya tidak fokus secara eksklusif pada pasien
tersebut. Untuk memahami trombositopenia berat lebih baik di NICU, kami menggunakan
intermountain Healthcare data repositories untuk mengidentifikasi semua pasien yang memiliki 2
hitung jumlah trombosit dari 50000 / L selama periode 5 tahun 2003-2007 . Kami menentukan
hari hidup ketika trombositopenia berat pertama kali diketahui, hubungan berat badan lahir dan usia
kehamilan dengan prevalensi trombositopenia berat, hubungan dengan perdarahan patologis,
pemberian transfusi trombosit, penjelasan yang diberikan mengenai trombositopenia, dan tingkat
kematian.


METODE

Pasien
Data dikumpulkan secara retrospektif sebagai deidentified limited data sets dari arsip catatan
Intermountain Healthcare. Informasi yang dikumpulkan terbatas pada informasi yang ditampilkan
dalam tabel dan gambar dari artikel ini. Data diperoleh untuk pasien yang dirawat di NICU di Rumah
Sakit McKay-Dee (Ogden, UT), Rumah Sakit LDS (Salt Lake City, UT), Intermountain Medical Center
(Murray, UT), Primary Childrens Medical Center (Salt Lake City, UT), dan Utah Valley Regional
Medical Center (Provo, UT), dengan tanggal lahir dari 1 Januari 2003, sampai dengan tanggal 31
Desember 2007. Dewan peninjau The Intermountain Healthcare menyetujui ini sebagai studi
pengumpulan data.

Hitungan trombosit, trombosit Transfusi Pedoman, dan trombosit Transfusi
Jumlah trombosit dan mean volume platelet (MPV) ditentukan dengan menggunakan Beckman
Coulter LH750 Hematology Analyzer (Fullerton, CA). Pedoman untuk mengelola transfusi trombosit
di NICU Intermountain Healthcare selama periode ini adalah sebagai berikut: (1) jumlah trombosit
dari <100000 / L dan oksigenasi membran extracorporeal atau hanya akan atau baru saja menjalani
operasi, (2) jumlah trombosit dari <50000 / L dan tidak stabil, atau (3) jumlah trombosit dari
<20000 / L dan stabil. Semua transfusi trombosit adalah baik jenis AB atau tipe A (Rh-positif atau
negatif) dan berasal dari apheresis. Mereka tidak dikumpulkan atau pengurangan volume tetapi
menjadi sasaran leukofiltration dan iradiasi dan dimasukkan dalam volume 10 sampai 15 mL / kg
berat badan. Sebuah keputusan arbitrary dibuat untuk mendefinisikan sebuah episode
trombositopenia diselesaikan ketika jumlah trombosit tetap> 100000 / L untuk> 3 hari tanpa
transfusi trombosit.

Pengumpulan Data dan Analisis Statistik
Program yang digunakan untuk pengumpulan data adalah subsistem modifikasi dari Clinical
Workstation. 3M Company (Minneapolis, MN) menyetujui struktur dan definisi dari semua poin data
untuk digunakan dalam program ini. Data dikelola dan diakses oleh analis data yang
berwenang. Perdarahan intraventrikular (IVH) didiagnosis dengan USG dan dinilai dengan
menggunakan sistem Papile et al. Perdarahan paru didefinisikan sebagai gross blood yang disedot
dari tabung endotrakeal dengan rontgen dada konsisten dengan perdarahan paru. Perdarahan
gastrointestinal didefinisikan sebagai gross blood per rektum (tidak hanya Guaiac dan tidak
diidentifikasi sebagai necrotizing enterocolitis [NEC] atau sebagai darah beruntun dari celah
dubur). Perdarahan kulit didefinisikan sebagai "memar berat (heavy bruising)" (bukan hanya petekie)
atau mengalir dari tempat venipuncture sebelumnya.
Dalam studi kasus-kontrol, semua neonatus yang memiliki trombositopenia berat dan mempunyai
IVH grade 3 atau 4 dicocokkan 1: 2 dengan subyek kontrol yang tidak mempunyai IVH grade 3 atau
4. Pencocokan itu atas dasar berat badan lahir ( 200 g) dan usia kehamilan saat lahir ( 2 minggu).
Subyek kontrol diperoleh dari sistem perawatan kesehatan yang sama dan kontemporer dengan
pasien kasus.
Statistik dihitung dengan menggunakan Statit (Corvallis, OR). Means dan SD digunakan untuk
menggambarkan nilai-nilai dalam kelompok yang terdistribusi normal, dan median dan range yang
digunakan untuk menggambarkan nilai-nilai dalam kelompok yang tidak. Perbedaan variabel
kategori dinilai dengan menggunakan uji eksak Fisher atau 2 . Students nonpaired t test digunakan
untuk menilai variabel kontinu. Signifikansi statistik ditetapkan sebagai P <.05.


HASIL
Selama periode yang diteliti dalam laporan ini, 11.281 pasien dirawat di level III NICU ntermountain
Healthcare. Dari jumlah tersebut, 273 mempunyai 1 terdeteksi episode trombositopenia berat
(prevalensi estimasi: 2,4% dari penerimaan NICU). Empat puluh dua dari 273 pasien memiliki 2
teridentifikasi episode trombositopenia berat. Dari 42, 3 memiliki 3 episode dan 4 orang lainnya
memiliki 4 episode (dengan demikian, total 326 episode trombositopenia berat yang terdeteksi).
Untuk setiap 326 episode trombositopenia berat yang teridentifikasi, hari pertama kali diketahui
ditunjukkan pada Gambar 1 . Kurang dari sepertiga dari episode ini disajikan dalam 3 hari pertama
setelah lahir. Setengah dari episode terjadi sampai 10 hari, 75% hari 27, dan 95% oleh hari 100.




Neonatus kategori berat lahir terendah memiliki prevalensi tertinggi trombositopenia berat, seperti
ditunjukkan pada Gambar 2 . Pasien dengan berat lahir <1000 g memiliki prevalensi 10 kali lipat lebih
tinggi daripada mereka yang beratnya> 2000 g (14% vs 1,4%; P <.001).


Perdarahan kulit dilaporkan lebih sering di antara neonatus dengan jumlah trombosit
terendah. Misalnya, 18% dari mereka dengan jumlah trombosit terendah <20000 / L dilaporkan
memiliki perdarahan kulit, dibandingkan dengan 9% dari mereka dengan jumlah terendah dalam
rentang 21.000-50.000 / L ( P <.03); Namun, kejadian perdarahan paru, perdarahan
gastrointestinal, dan IVH tidak memiliki hubungan yang signifikan secara statistik dengan jumlah
trombosit terendah tercatat (Tabel 1 ). Dalam studi kasus-kontrol, jumlah trombosit terendah
tercatat dari subyek kontrol (pasangan pasien yang tidak memiliki IVH grade 3 atau 4) lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien kasus (Tabel 2 ). IVH Grade 3 atau 4 hampir secara eksklusif merupakan
komplikasi bayi prematur; Namun, ada 1 kali terjadi IVH grade 3 di neonatus kehamilan 39 minggu.


Diagnosis klinis ditemukan dalam catatan medis sebagai penjelasan untuk trombositopenia dapat
dilihat pada Tabel 3 . Penjelasan yang paling umum adalah infeksi (bakteri atau jamur), disseminated
intravascular coagulation, dan NEC, bersama-sama terhitung> 60% dari episode. Trombus hanya
menyumbang 2% dari total episode; Namun, itu menyumbang 28% dari mereka yang memiliki 3
episode trombositopenia berat. Sepuluh persen dari episode tidak punya penjelasan yang dapat
diberikan. Lima puluh tiga (19%) dari neonatus dengan trombositopenia berat memiliki> 1 episode
trombositopenia berat yang teridentifikasi. Tabel 4 menunjukkan diagnosis klinis diberikan sebagai
penjelasan untuk episode original mereka dan setiap episode subsekuen. Dalam semua 326 episode
trombositopenia berat, MPV tercatat pada saat jumlah trombosit terendah (9,7 2,0 fL) cenderung
sedikit lebih besar daripada yang ditemukan pada neonatus tanpa trombositopenia (8,0 1,0 fL).
Sebanyak 235 (86%) dari 273 pasien menerima 1 transfusi trombosit (median: 5; range: 0-76). Tidak
ada kematian terjadi di antara mereka yang tidak menerima transfusi platelet, sedangkan angka
kematian meningkat secara bertahap sesuai dengan jumlah transfusi trombosit yang diterima
(Gambar 3 ).Tidak ada kematian yang dianggap berasal dari perdarahan yang tidak terkontrol. Tidak
ada hubungan yang diamati antara jumlah trombosit terendah yang dicatat atau penyebab yang
mendasari dan tingkat kematian.








TABLE 4
Factors Used to Explain the Thrombocytopenia in 42 Neonates Who Had 2 (n = 35), 3 (n = 3), or 4 (n = 4)
Episodes of Severe Thrombocytopenia Detected
Factors Identified to
Explain the Severe
Thrombocytopenia
Factors
Identified to
Explain the First
Episode in 42
Patients Who
Went on to Have
Multiple
Episodes
Factors Identified
to Explain the
Second Episode in
35 With 2
Episodes Plus 3
With 3 Episodes
Plus 4 With 4
Episodes
Factors
Identified to
Explain the
Third Episode in
3 With 3
Episodes Plus 4
With 4 Episodes
Factors
Identified to
Explain the
Fourth
Episode in 4
With 4
Episodes
Bacterial infection 20 27 5 1
SGA or PIH 7 0 0 0
NEC 6 3 1 0
DIC 4 4 0 0
Unexplained or
undiagnosed
3 4 0 3
Fungal infection 6 4 0 0
Alloimmune 0 0 0 0
Genetic 3 3 1 0
Thrombus 0 0 2 0
CMV 2 1 0 0
Some episodes of severe thrombocytopenia had 2 explanations given (for instance, bacterial sepsis plus
DIC). SGA indicates small for gestational age; PIH, pregnancy-induced hypertension; DIC, disseminated
intravascular coagulation; CMV, cytomegalovirus.

DISKUSI
Trombositopenia adalah umum di antara pasien NICU kecil dan sakit. Sebelumnya Kami menganalisis
neonatus dengan berat lahir sangat rendah (ELBW) dan menemukan bahwa 73%, pada beberapa
waktu selama mereka tinggal NICU, memiliki 1 jumlah trombosit dari <150 000 / L ; Namun,
trombositopenia berat sebenarnya cukup langka di NICU. Dalam seri> 11 000 pasien NICU, kami
mendeteksi trombositopenia berat hanya 2,4% secara keseluruhan dan hanya 14% dari neonatus
ELBW. Kami memerlukan 2 jumlah trombosit dari <50 000 / L setiap saat selama neonatus 'tinggal,
tanpa interval tertentu, untuk dimasukkan dalam laporan ini, dan dengan demikian, kita mungkin
melewatkan beberapa kasus trombositopenia yang asli (baik kasus yang sangat sementara atau
kasus ditangani sepenuhnya dengan transfusi trombosit tunggal). Atas dasar itu, laporan kami
mungkin memiliki tingkat prevalensi lebih rendah dari laporan lain, di mana hanya 1 jumlah
trombosit yang rendah diperlukan untuk dimasukkan (inklusi).
Kami berspekulasi bahwa neonatus dengan trombositopenia berat memiliki masalah- terkait
trombositopenia yang signifikan dan menganalisa catatan pasien untuk mencari hal tersebut. Kami
memperkirakan bahwa setiap kesamaan penampakan antara kelompok ini mungkin membantu
untuk mengklarifikasi isu-isu klinis dan memandu penelitian masa depan. Kami menemukan bahwa
mayoritas pasien NICU dengan trombositopenia berat adalah neonatus ELBW dengan
trombositopenia yang diperoleh selama di NICU berkaitan dengan bakteri atau jamur sepsis, NEC,
atau disseminated intravascular coagulation. Waktu onset berkisar luas, dari hari 1 sampai hari 155,
dengan tidak ada pemisahan yang jelas menjadi kelompok-kelompok yang berbeda berdasarkan usia
saat presentasi. Kami menafsirkan ini sebagai konsisten dengan fakta bahwa penyebab
trombositopenia berat (misalnya, sepsis, NEC) dapat terjadi di hampir kapan saja selama tinggal di
NICU.
Ketika trombositopenia berat terdeteksi pada neonatus dinyatakan baik, trombositopenia alloimun
(AIT) umumnya dicurigai, terutama ketika jumlah trombosit yang rendah terjadi pada hari
kelahiran. Congenital amegakaryocytic thrombocytopenia juga dapat hadir dengan trombositopenia
berat saat lahir, tetapi itu jauh lebih kurang umum daripada AIT. Dalam seri ini, kami mengakui
hanya 10 kasus AIT (3% dari total) dan hanya 7 kasus yang berkaitan dengan sindrom genetik, yang
hanya 1 kasus bawaan trombositopenia amegakaryocytic diidentifikasi. Kami tidak memiliki protokol
untuk mengidentifikasi pasien mana NICU harus diuji untuk trombositopenia herediter atau
AIT. Akibatnya, beberapa kasus di mana tidak ada diagnosis yang mendasari terientifikasi mungkin
adalah AIT; Namun, karena hanya 10% dari kasus yang tidak dapat dijelaskan, kami memperkirakan
bahwa AIT jarang menjadi penyebab trombositopenia berat antara populasi NICU.
Perdarahan Cutaneous dan mukosa, dengan petechiae dan ekimosis superficial, adalah umum dalam
kasus-kasus trombositopenia berat. Kami mengamati lebih dari jenis perdarahan di antara mereka
dengan jumlah trombosit terendah. Karena ini merupakan studi retrospektif, perdarahan kulit
mungkin terjadi dalam beberapa kasus namun tidak tercatat, dan dengan demikian kita menilai
bahwa prevalensi 18% dari perdarahan kulit adalah perkiraan minimal. Perdarahan gastrointestinal
tercatat di 5% dari mereka dengan jumlah trombosit terendah adalah <20 000 / L, dibandingkan
dengan 1% sampai 2% dari orang-orang dengan hitungan terendah adalah 20 000-50 000 /
L. Meskipun secara statistik tidak signifikan dan nyata dalam jumlah kecil, dalam penelitian
tertentu, tren konsisten dengan pengamatan pada pasien dewasa dengan trombositopenia.
Berbeda dengan kulit dan gastrointestinal perdarahan, kami tidak menemukan hubungan, pada
pasien dengan trombositopenia berat, antara jumlah trombosit terendah yang tercatat dan adanya
perdarahan paru atau IVH. Kami berspekulasi bahwa faktor lain selain trombositopenia yang
menonjol dalam patogenesis varietas-varietas perdarahan neonatal. Setzer et al dan Andrew et
al menemukan bahwa jumlah trombosit rendah berkorelasi dengan prevalensi yang lebih tinggi dari
IVH, tapi tidak jelas apakah trombositopenia menyebabkan IVH atau terjadi setelah IVH sebagai
akibat dari mekanisme konsumtif. Dalam studi kasus-kontrol kami, kami memiliki dilema yang sama:
jumlah trombosit terendah yang tercatat lebih rendah di antara mereka dengan IVH berat daripada
di antara subyek pasangan kontrol yang tidak memiliki IVH berat;Namun, masih belum jelas apakah
trombositopenia memiliki peran penyebab dalam IVH.
Variasi yang signifikan diamati dalam praktek transfusi trombosit NICU. Hal ini digambarkan oleh
survei terbaru oleh Josephson et al mengenai praktik transfusi trombosit dari neonatologi di
Amerika Serikat dan Kanada. Mereka melaporkan bahwa transfusi trombosit biasanya diberikan
kepada nonbleeding neonatus yang jumlah trombosit jatuh di bawah batas arbitrary. Batas tersebut
didasarkan pada bukti "level IV", yang berarti tidak didasarkan pada studi tetapi pada rekomendasi
dari otoritas dihormati. Manfaat transfusi trombosit untuk nonbleeding neonatus adalah
spekulatif. Selain itu, memberikan transfusi trombosit untuk nonbleeding neonatus dengan jumlah
trombosit> 10 000-20 000 / L tidak sesuai dengan praktek transfusi saat ini pada orang dewasa.
Karena risiko transfusi trombosit menjadi jelas, cara apapun dengan aman mengurangi transfusi
trombosit antara nonbleeding neonatus tanpa trombositopenia akan diterima.Kami tidak
menemukan hubungan antara jumlah trombosit terendah yang dicatat denga angka
kematian; Namun, hubungan langsung diamati antara jumlah transfusi trombosit yang diterima dan
tingkat kematian. Meskipun studi ini tidak berurusan langsung dengan toksisitas transfusi trombosit,
hubungan yang sama diidentifikasi dan dievaluasi dalam studi sebelumnya yang melibatkan 1.600
neonatus dengan trombositopenia. Hal ini menjelaskan, sebagian, dengan kenyataan bahwa pasien
sakit menerima transfusi trombosit lebih , tetapi juga menjelaskan, sebagian, dengan efek samping
dari transfusi trombosit

KESIMPULAN
Kami mengamati bahwa pasien NICU dengan trombositopenia berat memiliki berbagai macam
kondisi medis yang mendasari yang tercatat sebagai kemungkinan penyebab trombositopenia
mereka. Empat mekanisme kinetik telah dilaporkan dapat menyebabkan trombositopenia:
penurunan produksi trombosit, peningkatan penghancuran trombosit, sekuestrasi trombosit, dan
kombinasi dari proses ini. Detil studi kinetik tidak dilakukan pada pasien kami, tetapi atas dasar
kondisi medis yang mendasari, kita berspekulasi bahwa kebanyakan kasus melibatkan unsur
perusakan platelet. Kami juga berspekulasi bahwa neonatus ELBW sangat cenderung untuk kondisi
ini. Kami bertanya-tanya apakah beberapa transfusi trombosit profilaksis yang yang diberikan
kepada pasien ini mungkin memiliki memiliki risiko yang melebihi manfaat, terutama setelah minggu
pertama kehidupan telah berlalu dan risiko IVH telah berkurang. Mungkin di antara neonatus
dengan risiko yang sangat rendah untuk IVH (berat> 1500 gram, umur> 7 hari), transfusi trombosit
harus disediakan untuk memar, Ioozing, atau perdarahan, tidak hanya diberikan untuk menjaga
jumlah trombosit di atas tingkat arbitrary.