Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI
NAMA : suwitno
JENIS KELAMIN : laki-laki
USIA : 59 Tahun
SUKU BANGSA : jawa
AGAMA : Islam
ALAMAT : jln T!m"un# G# Nan#ka No $5
STATUS : M!nikah
%EKE&JAAN : 'i(aswasta
TANGGAL MASUK :)*-$)-+)$,
TANGGAL KELUA& :
ANAMNESE
K!luhan Utama : L!mah tun#kai s!"!lah ki(i
T!laah : os -atan# k! &S .aji m!-an -!n#an k!luhan l!mah
tun#kai s!"!lah ki(i s!jak / $ha(i 0an# lalu s!"!lum
masuk (umah sakit K!luhan t!(ja-i k!tika 1a-a so(!
ha(i os s!-an# m!n2u2i moto( S!t!lah os m!n2u2i
moto( 1a-a malam ha(i os m!(asakan l!mah 1a-a
tun#kai -an l!n#an s!"!lah ki(i S!lain itu os ju#a
m!(asakan n0!(i k!1ala -isaat 0an# "!(samaan
-!n#an k!luhan N0!(i k!1ala -i(asakan -i s!lu(uh
k!1ala &iwa0at t!(jatuh 3 t(auma ti-ak a-a K!luhan
muntah -an k!jan# -isan#kal BAK -an BAB masih
-alam "atas no(mal
&iwa0at %!n0akit t!(-ahulu : 4M5 hi1!(t!nsi
&iwa0at %!n##unaan o"at : M!t6o(min5 7a1to1(il
ANAMNESE TRAKTUS
T(aktus Si(kulato(ius : Ti-ak a-a k!lainan
T(aktus &!s1i(ato(ius : Ti-ak a-a k!lainan
T(aktus 4i#!sti8us : Ti-ak a-a k!lainan
T(aktus U(o#!nitalis : Ti-ak a-a k!lainan
%!n0akit T!(-ahulu 9 K!2!lakaan : &iwa0at t(auma :-;
Intoksikasi 9 <"at-o"atan : Ti-ak -ijum1ai
ANAMNESE KELUARGA
=akto( .!(!-it!( : :-;
=akto( =amill!( : :-;
Lain-Lain : :-;
ANAMNESE SOSIAL
K!lahi(an -an %!(tum"uhan : Baik :No(mal;
Imunisasi : <s ti-ak tahu
%!n-i-ikan : SM%
%!k!(jaan : wi(aswasta
%!(kawinan -an Anak : M!nikah5 > anak
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
T!kanan 4a(ah : $*)3$+) mm.#
Na-i : >? @3m!nit
=(!ku!nsi Na6as : +,@3m!nit
T!m1!(atu( : A*55
)
7
Kulit -an S!la1ut L!n-i( : 4alam "atas no(mal
K!l!nja( -an G!tah B!nin# : 4alam "atas no(mal
%!(s!n-ian : 4alam "atas no(mal
KEPALA DAN LEHER
B!ntuk -an 1osisi : Bulat -an sim!t(is
%!(#!(akan : 4alam Batas No(mal
K!lainan 1an2a in-!(a : 4alam Batas No(mal
&on##a mulut -an #i#i : 4alam Batas No(mal
K!l!nja( 1a(otis : 4alam Batas No(mal
4!sah : :-;
4an lain-lain : Ti-ak -ijum1ai
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Rongga Dada Rongga Abdomen
Ins1!ksi : Sim!t(is =usi6o(mis -alam "atas no(mal
%al1asi : S=: KananBKi(i So!1!l
%!(kusi : Sono( Tim1ani
Auskultasi : C!sikul!( %!(istaltik ,@3m!nit
GENITALIA
Tou2h!( : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM : 7om1os M!ntis5 G7S:$A :EA M5 C5;
KRANIUM
B!ntuk : Bulat :No(mal;
=ontan!lla : T!(tutu1 s!m1u(na
%al1asi : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
%!(kusi : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
Auskultasi : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
T(ansiluminasi : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku ku-uk : :-;
Tan-a k!(ni# : :-;
Tan-a Las!Du! : :-;
Tan-a B(u-Einki $ : :-;
Tan-a B(u-Einki II : :-;
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : :-;
Sakit k!1ala : :F;
K!jan# : :-;
SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meat! Na!" De#t$a Meat! Na!" S"n"!t$a
No(mosmia
Anosmia
%a(osmia
.i1osmia
Kakosmia
: :F; :F;
: :-; :-;
: :-; :-;
: :-; :-;
: :-; :-;
NERVUS II O%&" De#t$a O%&" S"n"!t$a
Cisus : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
La1an#an 1an-an#
No(mal : :F; :F;
M!n0!m1it : :-; :-;
.!miano1sia : :-; :-;
S2otoma : :-; :-;
&!6l!ks an2aman : :F; :F;
=un-us <2uli
Batas : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
wa(na : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
E@2a8atio : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
a(t!(i : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
C!na : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
NERVUS III O%&" De#t$a O%&" S"n"!t$a
G!(akan "ola mata
m &!2tus su1!(io( : :F; :F;
m &!2tus In6!(io( : :F; :F;
m &!2tus m!-ial : :F; :F;
m <"liDuus in6!(io( : :F; :F;
Nista#mus : :-; :-;
%u1il
L!"a( : Amm Amm
B!ntuk : "ulat "ulat
&7 Lan#sun# : :F; :F;
&7 Ti-ak lan#sun# : :F; :F;
&ima 1al1!"(a : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
4!8iasi 2onju#at! : :-; :-;
=!nom!na -olls !0! : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
St(a"ismus : :-; :-;
NERVUS IV O%&" De#t$a O%&" S"n"!t$a
G!(akan "ola mata
m <"liDuus su1!(io( : :F; :F;
NERVUS V Kanan K"$"
Moto(ik
M!m"uka 9 m!nutu1 mulut : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
%al1asi mmass!at!( 9 mt!m1o(alis : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
K!kuatan #i#itan : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
S!nso(ik
Kulit : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
S!la1ut l!n-i( : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
&!6l!ks ko(n!a
Lan#sun# : :F; :F;
Ti-ak lan#sun# : :F; :F;
&!6l!ks mass!at!( : :F;
&!6l!ks "!(sin : :F;
NERVUS VI O%&" De#t$a O%&" S"n"!t$a
G!(akan "ola mata
m &!2tus lat!(al : :F; :F;
NERVUS VII Kanan K"$"
Moto(ik
Mimik : Su-ut mulut t!(ta(ik k! ki(i
K!(ut k!nin# : Sim!t(is
M!nutu1 mata : :F; :F;
M!niu1 s!kuatn0a : :F;
M!m1!(lihatkan #i#i : :F; :F;
T!(tawa : -alam "atas no(mal
S!nso(ik
%!n#!2a1an +3A -!1an li-ah : -alam "atas no(mal
%(o-uksi k!l!nja( lu-ah : -alam "atas no(mal
.i1!(akusis : :-; :-;
&!6l!ks sta1!-ial : :F; :F;
NERVUS VIII Kanan K"$"
Au-ito(ius
%!n-!n#a(an : -alam "atas no(mal -alam "atas no(mal
T!st (inn! : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
T!st w!""!( : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
t!st s2hwa"a2h : ti-ak -i1!(iksa ti-ak -i1!(iksa
Tinitus : :-; :-;
C!sti"ula(is
Nista#mus : :-; :-;
&!aksi kalo(i : ti-ak -i1!(iksa :-;
C!(ti#o : :-; :-;
NERVUS I'
4is6a#ia : :-;
&!6l!ks muntah : :F;
%!n#!2a1an $3A "!lakan# li-ah : :F;
NERVUS '
%alatum moll! : -alam "atas no(mal
U8ula! : m!-ial
4isa(t(ia : :-;
4is6onia : :-;
NERVUS 'I Kanan K"$"
M!n#an#kat "ahu : :F; :F;
=un#si st!(no2l!i-omastoi-!us : :F; :F;
NERVUS 'II
Li-ah
T(!mo( : :-;
At(o6i : :-;
=asikulasi : :-;
Ujun# li-ah s!waktu isti(ahat : m!-ial
Ujun# li-ah s!waktu -ijulu(kan : m!-ial
SISTEM MOTORIK
T(o6i : No(mot(o6i
Tonus <tot : hi1otonus
K!kuatan <tot :
ES4: ESS:

EI4: EIS:
Sika1 :-u-uk-"!(-i(i-"!("a(in#; : B!("a(in#
G!(akan S1ontan A"no(mal
-
T(!mo( : :-;
-
Kho(!a : ti-ak -ijum1ai
-
Ballismus : ti-ak -ijum1ai
-
Mioklonus : ti-ak -ijum1ai
-
At!tosis : ti-ak -ijum1ai
-
4istonia : ti-ak -ijum1ai
-
S1asm! : ti-ak -ijum1ai
-
Ti2 : ti-ak -ijum1ai
-
4an Lain-Lain : ti-ak -ijum1ai
TES SENSIBILITAS
Ekst!(os!1ti6 : N0!(i :F;5 (a"a :F;5 suhu :F;
5 5 5 5
5
5 5 5 5
5
5 5 5 5
5
5 5 5 5
5
1 1 1 1
1
1 1 1 1
1
1 1 1 1
1
1 1 1 1
1
%(o1ios!1ti6 : G!(ak :F;5 1osisi:F;5 #!ta( :F;
=un#si Ko(tikal Untuk S!nsi"illitas
-
St!(!o#nosis : :F;
-
%!n#!nalan -ua titik : :F;
-
G(a6!st!sia : :F;
REFLEKS Kanan K"$"
Re(&e)! F"!"o&og"!
-
Bi2!1s : :FF; :F;
-
T(i2!1s : :FF; :F;
-
&a-io1!(iost : :FF; :F;
-
A%& : :FF; :F;
-
K%& : :FF; :F;
-
St(um1l! : :FF; :F;
Re(&e)! Pato&og"!
-
Ba"inski : :-; :F;
-
<11!nh!im : :-; :F;
-
7ha--o2k : :-; :-;
-
Go(-on : :-; :-;
-
S2ha!6!( : :-; :-;
-
.o66man-T(omn!( : :-; :-;
-
Klonus Lutut : :-; :-;
-
Klonus Kaki : :-; :-;
&!6l!ks %(imit6 : :-; :-;
KOORDINASI
- L!n##an# : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
-
Bi2a(a : -alam "atas no(mal
-
M!nulis : -alam "atas no(mal
-
%!(2o"aan a1(aksia : -alam "atas no(mal
-
T!st t!lunjuk-t!lunjuk : :F;
-
T!st t!lunjuk-hi-un# : :F;
-
4ia-okhokin!sia : :F;
-
T!st tumit-lutut : :F;
-
T!st (om"!(# : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
VEGETATIF
-
Casomoto(ik : 4alam Batas No(mal
-
Su-omoto(ik : 4alam Batas No(mal
-
%ilo-E(!kto( : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
-
Miksi : 4alam Batas No(mal
-
4!6!kasi : 4alam Batas No(mal
-
%ot!nsi 4an Li"i-o : Ti-ak -ilakukan 1!m!(iksaan
VERTEBRA
B!ntuk
-
No(mal : No(mal
-
S2oliosis : :-;
-
.i1!(lo(-osis : :-;
-
Ki6osis : :-;
%!(#!(akan
-
L!h!( : 4alam Batas No(mal
-
%in##an# : 4alam Batas No(mal
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Las!Du! : :-;
7(oss Las!Du! : :-;
T!st Lh!mitt! : :-;
T!st Na66Ei#!( : :-;
GEJALA*GEJALA SEREBRAL
Ataksia : :-;
4isat(ia : :-;
T(!mo( : :-;
Nista#mus : :-;
=!nom!na &!"oun- : :-;
C!(ti#o : :-;
4an Lain-lain : :-;
GEJALA*GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
T(!mo( : :F; SINIST&A
&i#i-itas : :-;
B(a-ikin!sia : :-;
FUNGSI LUHUR
Ke!ada$an Ka&"tat"( + ,om-o! ment"!
In#atan Ba(u : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
In#atan Lama : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
<(i!ntasi
-
4i(i : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
-
T!m1at : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
-
'aktu : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
-
Situasi : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
Int!l!#!nsia : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
4a0a %!(tim"an#an : Sulit 4ilakukan %!m!(iksaan
&!aksi Emosi : 4alam Batas No(mal
A6asia
-
Eks1(!si6 : :-;
-
&!1(!si6 : :-;
A1(aksia : :-;
A#nosia
-
A#nosisa Cisual : :-;
-
A#nosia Ja(i-Ja(i : :-;
-
Akalkulia : :-;
-
4iso(i!ntasi Kanan-Ki(i : :-;
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
K!luhan Utama : L!mah l!n#an -an tun#kai ki(i
T!laah : <s -atan# k! (umah sakit haji m!-an -!n#an k!luhan l!n#an -an
tun#kai l!mah s!jak /$ ha(i 0an# lalu <s m!n#aku l!n#an -an
tun#kai ki(in0a l!mah s!2a(a ti"a-ti"a 1a-a saat os s!-an#
m!n2u2i s!1!-a moto( <s ju#a m!n#!luhkan n0!(i k!1ala5
muntah :-; &iwa0at t(auma :-;
&iwa0at %!n0akit t!(-ahulu : 4M5 hi1!(t!nsi
&iwa0at %!n##unaan o"at : M!t6o(min5 2a1to1(il
PEMERIKSAAN JASMANI+
T!kanan 4a(ah : $*)3$+) mm.#
Na-i : *+ @3m!nit
=(!ku!nsi Na6as : +, @3m!nit
T!m1!(atu( : A*55
o
7
NERVUS KRANIALIS
N!(8us I : No(mosmia
N!(8us II : %u1il "ulat5 isoko(5 -iam!t!( Amm5 &7 F3F
N!(8us III : G!(ak "ola mata "aik5 m!m"uka mata F3F
N!(8us IC : M!li(ik k! m!-ial atas :F;
N!(8us C : M!m"uka -an m!nutu1 mulut :F;
N!(8us CI : M!li(ik k! lat!(al :F;
N!(8us CII : Su-ut mulut sim!t(is
N!(8us CIII : %!n-!n#a(an -alam "atas no(mal
N!(8us IG : 4is6a#ia :-;
N!(8us G : U8ula m!-ial5 -is6onia :-;5 4isa(t(ia :-;
N!(8us GI : An#kat "ahu F3F
N!(8us GII : Li-ah -ijulu(kan m!-ial
DIAGNOSA
4IAGN<SA =UNGSI<NAL : .!mi1a(!sis ati1ikal sinist(a e.c st(ok! isk!mik
4IAGN<SA ETI<L<GIK : T(om"us
4IAGN<SA ANAT<MIK : Su"2o(t!@ h!mis6!( 2!(!"(i -!@t(a
4IAGN<SA BAN4ING : St(ok! Isk!mik5 St(ok! .!mo(a#i25 S<L
4IAGN<SA KE&JA : .!mi1a(!sis ati1ikal sinist(a e.c St(ok! Isk!mik

PENATALAKSANAAN
-
B!- (!st
-
.!a- li6t A)
o
-
IC=4 &L +) #tt3i
-
IC=4 Manitol +)H $+5 223>jam
-
=u(os!mi- $am13$+jam
-
Inj7!ti2olin +5) m#3 $+ jam
-
As1il!t $@?) m#
-
%a(a2!tamol A@5))m#
-
B 2om1 A@$