TROMBOEMBOLI

A. PENGERTIAN
Tromboemboli adalah sumbatan pembuluh darah ibu akibat jendalan darah atau
air ketuban.

B. Klasifikasi
Tromboemboli dalam masa nifas mencakup :
1. Trombosis Vena Superfisial (TVS)
Lebih sering diderita oleh wanita dengan varises vena dan angka kejadian tidak
dipengaruhi oleh intervensi obstetrik.
2. Trombosis Vena Dalam (TVD)
Trombosis Vena Dalam sangat dipengaruhi oleh intervensi obstetrik, sebagai
contoh tindakannya meningkat setelah tindakan bedah caesar. Penderita Trombosis
Vena Dalam yang tidak tertangani dengan baik akan mengalami embolisasi trombus
pada pembuluh darah paru (EP) yang dapat berakibat fatal.
3. Emboli paru (EP)

C. PATOGENESIS
Sejak tahun 1848, Virchow telah menyebutkan bahwa terjadinya trombosis selalu
melibatkan 3 faktor yang saling berhubungan seiring dengan perubahan-perubahan
fisiologik pada kehamilan yaitu :
1. Perubahan Koagulasi selama kehamilan
Pada kehamilan terjadi hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan karena
perubahan kadar faktor-faktor pembekuan. Faktor I, II, VII, VIII, IX dan X kadarnya
meningkat setelah trimester pertama yang diikuti peningkatan kadar faktor V, VII dan X
pada saat persalinan. Faktor VIII kadarnya justru menurun. Kadar fibrinopeptida A dan
monomer-monomer fibrin meningkat. Hal ini menunjukkan bahwa sebenarnya terjadi
aktivasi sistem pembekuan selama kehamilan. Plasenta dan cairan amnion merupakan
sumber dari tromboplastin jaringan (faktor III). Pengeluaran semua material ini dalam
persalinan, akan merangsang jalur ekstrinsik pembekuan darah.
2. Statis Vena
Selama kehamilan sangat mungkin terjadi statis aliran darah vena. Hal ini
disebabkan oleh karena : terjadi penurunan secara bertahap aliran darah vena dari kaki
ke paha, obstruksi yang bermakna dari vena cava akibat penekanan oleh uterus yang
membesar terutama mulai pertengahan kehamilan, turunnya tonus vena pada anggota
gerak bawah yang dimulai sejak awal kehamilan, dilatasi vena panggul dan
kemungkinan terjadinya disfungsi daun katup vena. Kesemuanya mempunyai potensial
untuk meningkatkan resiko terjadinya penggumpalan trombosit (platelet clumping) dan
pembekuan fibrin. Jika trombus telah terbentuk maka akan terjadi statis aliran darah
yang progresif dengan akibat trombus yang makin luas. Keadaan ini dapat diperberat
dengan tirah baring yang lama ( prolonged bed rest ) dan proses persalinan dengan
tindakan.
3. Trauma endotellium vaskuler
Endotellium vaskuler merupakan barier fisiologis terhadap trombosis diantaranya
menghasilkan prostasiklin yang berfungsi mencegah terjadinya agregasi dan aktivasi
trombosit. Pada kehamilan, dapat terjadi perubahan serat elastik tunika media dan
kerusakan tunika intima akibat tingginya kadar estrogen. Demikian juga tindakan
pembedahan dapat menyebabkan trauma/kerusakan secara langsung pada sel endotel
sehingga merangsang produksi fibrin fibrin dan agregasi trombosit. Akibat
pembedahan, lebih lanjut dapat terjadi inokulasi bakteri sehingga trauma endotel
menjadi lebih berat dengan segala konsekuensinya.
4. Kerusakan endotel pembuluh darah

D. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko umum terjadinya Tromboemboli adalah :
Trombofilia Herediter ( Mutasi faktor V Leiden, defisiensi AT-III, defiensi protein C,
defiensi protein S, hiperhomosistein dan mutasi gen protombin ).
Riwayat Tromboemboli sebelumnya
Penggunaan katub jantung artifisial
Fibrilasi atrial
Sindroma Antifosfolipid
Secara khusus faktor resiko dalam kehamilan dan masa kehamilan yang
meningkatkan kecenderungan Tromboemboli adalah :
Bedah Caesar
Persalinan pervaginam dengan tindakan
Usia ibu yang risiko tinggi saat hamil dan bersalin
Supresi laktasi dengan menggunakan preparat estrogen
Sickle Cell Disease
Riwayat tromboflebitis sebelumnya
Penyakit jantung
Immobilisasi yang lama
Obesitas
Infeksi maternal dan insufisiensi vena kronik

Faktor resiko terjadinya Tromboemboli dalam kehamilan dan masa nifas menurut
Biswas & Perloff (1994), yaitu :
Merokok
Preeklamsia
Persalinan lama (prolonge labor)
Anemia
Perdarahan
E. DIAGNOSIS
TANDA & GEJALA Trombosis Vena Superfisial (TVS) :
Umumnya hanya terbatas pada vena superfisial dari sistem safena.
Secara klinis daerah yang terlibat akan terlihat : kemerahan (eritema), pada palpasi
terasa hangat atau panas, teraba vena superfisial seperti tali yang keras.
Kelainan yang sering terjadi pada penderita dengan varises vena superfisial sebelumnya,
yaitu : obesitas, immobilisasi yang lama dan katerisasi intravena.

TANDA & GEJALA Trombosis Vena Dalam (TVD) :
Sangat tergantung dari tempat dan besar trombus, status sirkulasi vena kolateral, derajat
respons, dan inflamasi.
Hampir 80% mengenai tungkai kiri karena kompresi vena iliaka sinistra saat bersilangan
dengan arteri illiaka dekstra dan kecepatan aliran darah terutama pada tungkai kiri yang
jauh berkurang jika wanita hamil berbaring terlentang.

TANDA & GEJALA EMBOLI PARU (EP) :
Sering didahului oleh adanya Tromboemboli pada ekstrimitas inferior dan pada beberapa
lainnya Tromboemboli pada vena dalam pelvis yang asimtomatik) diketahui.
Tanda dan Gejala Umum adalah dispnea, nyeri dada, batuk, sinkop dan hemoptisis.

F. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klasik Tromboemboli pada masa nifas (puerperal thrombophlebitis)
yang disebut dengan Phlegmasia alba dolens atau Milk Leg, yaitu berupa :
Edema tungkai dan paha disertai rasa nyeri yang hebat
Nyeri pada otot betis baik spontan atau akibat regangan tendon achilles
(Homans sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna karena tanda yang sama
seringkali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh penyangga betis meja
obstetrik saat persalinan.
Sianosis lokal
Demam yang terjadi karena terlibatnya vena dari kaki sampai regio illeofemoral

G. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Obyektif yang dapat dilakukan meliputi :
1. Invasif
Venografi
Sampai saat ini merupakan gold standart untuk diagnosis TVD namun karena
dapat menyebabkan nyeri dan bahaya absorbsi radiasi pengion oleh janin, maka
pemeriksaan ini dilakukan pada masa kehamilan.
Angiografi Paru
Pemeriksaan ini merupakan gold standart untuk diagnosis Emboli Paru (EP),
tetapi karena pemeriksaan ini invasif dan mahal maka hanya dilakukan jika
pemeriksaan lain meragukan.
Ventilation Perfussion Scanning (VIQ Scan)
VIQ Scan merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada kecurigaan
Emboli Paru. Hasil pemeriksaan yang normal memastikan Emboli paru tidak terjadi dan
hasil yang high probalbility (sekurang-kurangnya terdapat defek perfusi pada satu
segmen tetapi ventilasi normal) memastikan diagnostik Emboli paru.
2. Non Invasif
Compresion Ultrasound (CUS)
American College of Obstetrician and Gynecologists (2000) menetapkan CUS
sebagai salah satu cara pemeriksaan terpilih (procedure of choice) untuk diagnosa TVD
paroksimal.
CUS dilakukan dengan menekankan transedur USG secara kuat (firm
compression) untuk melihat adanya defect.
Impedance Phletysmography (IPG)
Dengan cara mengembangkan manset udara yang ditempatkan disekeliling paha
unutk mengukur impedance flow. IPG mempunyai sensitifitas sebesar 83% dan
spesifitas 92%.
Magnetic Resmance Venography (MRV)
Pemeriksaan ini dapat menggambarkan batas-batas anatomis secara detail dan
dapat menentukan ada tidaknya aliran darah pelvis. MRV mempunyai sensitifitas 100%
dan spesifitas 90% terhadap TVD yang telah lebih khusus lagi MRV dapat menentukan
faktor non trombosis sebagai penyebab gejala dan tanda yang mirip dengan
tromboemboli. MRV sangat potensial untuk digunakan sebagai sarana diagnostik
tromboemboli dalam kehamilan karena disamping sensitif juga tidak berhubungan
dengan paparan radiasi. Kelemahan pemeriksaan ini adalah fasilitasnya yang masih
terbatas dan mahalnya biaya pemeriksaan.

H. TERAPI
a. Trombosis Vena Superfisial (TVS)
Pentalaksanaan untuk nyeri (analgesik)
Thermal blanket
Elevasi anggota gerak bawah untuk memperbaiki sirkulasi
Pemberian anti inflamasi
Anjukan mobilisasi secar bertahap setelah tirah baring selama 5-7 hari
Anjurkan menggunakan elastic stocking
Anjurkan tidak berdiri dalam waktu yang lama guna mencegah terjadinya infeksi berulang
yang sering terjadi pada masa yang lama kehamilan dan segera setelah persalinan.
b. Trombosis Vena Dalam (TVD) dan Emboli Paru (EP)
Tujuan utama terapi untuk mencegah perluasan trombus, Emboli Paru dan Postphlebitic
syndrome.
Pertimbangkan keamanan obat bagi ibu dan janin, efektifitas dan terapi untuk keadaan
akut atau tidak serta waktu kapan diberikan (dalam masa kehamilan, persalinan atau
masa nifas)
Obat yang digunakan dalam terapi Trombosis Vena Dalam (TVD) dalam kehamilan dan
masa nifas :
1. Heparin
Heparin merupakan obat terpilih (drug of choice) untuk terapi awal trombosis
vena akut dalam kehamilan. Obat ini merupakan anionic mucopolysaccharide dengan
berat molekul 3.000 - 30.000. Dikarenakan ukuran molekulnya, heparin tidak masuk ke
dalam plasenta dan sirkulasi janin atau air susu ibu. Tempat metabolisme utama adalah
di hepar dan sistem retikuloendotel serta diekskresikan lewat urine. Fungsinya sebagai
antitrombosis akan efektif bila berikatan dengan co - faktor antitrombin III. Waktu paruh
heparin rata-rata 90 menit (dengan rentang 30 menit - 2,5 jam) setelah diberikan secara
intravena.
Mekanisme heparin dalam pencegahan pembekuan darah adalah heparin
menghambat perubahan protombin menjadi trombin, yang selanjutnya mencegah
perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Heparin tidak mengganggu komponen komponen
darah secara signifikan, hanya heparin memperpanjang waktu pembekuan, bukan
waktu perdarahan.
Efek samping heparin bagi ibu yaitu berupa perdarahan, osteoporosis jika
penggunaan dalam jangka panjang , trombositopeni , nyeri di tempat injeksi, hemoragi
termasuk di tempat plasenta melekat, hipersensitivitas, memar, dan pembentukan
hematoma. Monitoring waktu perdarahan yang teliti diperlukan untuk mengurangi
masalah tersebut. Perdarahan yang berlebihan ditanggulangi dengan penghentian obat
atau pemberian protamin sulfat. Dengan infus lambat obat terakhir akan terikat secara
ionik dengan heparin membentuk kompleks tidak aktif yang stabil.
2. Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
LMWH mempunyai berat molekul antara 3000 8000 (rata-rata 4500). waktu
paruhnya lebih lama dibanding heparin (kurang lebih 4 jam ) juga bioavailabilitasnya
lebih tinggi dibanding heparin jika diberikan secara subkutan. Secara primer kerja dari
LMWH adalah menghambat faktor Xa tetapi efek antikoagulannya yang dominan
adalah lewat hambatan pada trombin. Seperti halnya heparin, LMWH juga tidak masuk
ke dalam plasenta dan sirkulasi janin, tempat metabolisme yang utama adalah di ginjal.
Preparat preparat LMWH hanya sedikit berpengaruh terhadap Activated Partial
Thromboplastin Time (APTT) dan thrombine time sehingga umumnya tidak diperlukan
monitoring terapi dengan pemeriksaan APTT atau aktifitas faktor Xa. Selain itu,
penggunaan LMWH akan mengurangi risiko efek samping pemberian heparin seperti
perdarahan, osteoporosis dan trombositopeni. Keuntungan lainnya adalah dapat
diberikan hanya 1 atau 2 kali sehari.
3. Antikoagulan oral
Antikoagulan oral merupakan senyawa organik dengan berat molekul rendah
yang secara cepat diabsorbsi dari tractus gastrointestinal. Obat-obat anti koagulan oral
ini akan masuk ke dalam plasenta sehingga penggunaannnya dalam kehamilan perlu
dipertimbangkan dengan seksama. Umumnya golongan antikoagulan oral
dikontraindikasikan secara absolut bila diberikan pada trimester pertama dan
kontraindikasi relatif pada trimester kedua dan ketiga dikarenakan obat-obat ini dapat
menyebabkan skeletal embryopathy berupa epifises yang cepat menutup, hipoplasia
nasal dan ekstrimitas superior pada janin jika diberikan kehamilan 6-12 minggu.
Pengggunaan pada pertengahan kehamilan dapat menyebabkan atrofi optik,
mikrosefali dan pertumbuhan terhambat. Risiko perdarahan pada janin dapat terjadi
setiap saat dalam kehamilan sehingga menyebabkan angka kegagalan kehamilan yang
tinggi. Berdasarkan hal tersebut anti koagulan oral hanya diberikan pada keadaan
tertentu (dengan tanpa mempertimbangkan risiko pada janin ) yaitu : jika penderita
menggunakan katup jantung artifisial, kelainan katup mitral dengan tanda-tanda
embolisasi dan jika terdapat kontraindikasi pemberian heparin.
Anti koagulan oral bekerja dengan cara menghambat efek vitamin K dalam
sintesis faktor II,VII, IX di hepar. Dikenal dua jenis golongan obat antagonis vitamin K ini
yaitu : coumarin, dan derivat indanedione. Jenis yang paling banyak digunakan
adalah sodium warfarin, dicumarol, ethyl biscoumacetate dan phenidione. Efek anti
koagulan oral ini terdapat pembekuan darah dipantau dengan pemeriksaan Prothombin
Time (PT) dan nilai yang diharapkan adalah sama dengan pada wanita tidak hamil yaitu
1,5-2,5 kali kontrol.