Anda di halaman 1dari 29

1

LAPORAN KASUS
OD KATARAK JUVENIL

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Mimika / Indonesia
Pekerjaan : Tentara
Alamat : Mimika
No. Reg. : 06752
Tanggal Pemeriksaan : 11 Agustus 2014
Tempat Pemeriksaan : Polikinik RS. Wahidin Sudirohusodo

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Penglihatan kabur pada mata Kanan
Anamnesis terpimpin:
Dialami sejak 2 bulan yang lalu yang dirasakan semakin lama semakin kabur.
Pasien merasa mata seperti berasap, penglihatan dekat dan jauh tetap kabur
dirasakan pasien, silau (+) pada saat melihat cahaya terang atau sinar matahari,
nyeri pada mata dan sakit kepala tidak ada, mata merah tidak ada, gatal pada mata
tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada, air mata berlebih tidak ada, rasa
berpasir tidak ada, dan keluhan yang dirasakan ini telah mengganggu aktivitasnya.

Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat penyakit serupa (-), riwayat trauma disangkal, riwayat DM (-), riwayat
HT (-).


2

Riwayat Pengobatan
Riwayat pemakaian obat-obatan seperti steroid tidak ada, dan obatan lainnya tidak
ada. Pasien pernah berobat di dokter spesialis mata di Mimika didiagnosis katarak
juvenil dan dirujuk ke WS untuk pengobatan lebih lanjut atas penyakitnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Composmentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5
o
C

Pemeriksaan
A. Inspeksi

Oculi Dextra Oculi Sinista
PEMERIKSAAN OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Silia Sekret (-) Sekret (-)
3

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Mekanisme muscular


Normal ke segala arah :



Nyeri saat menggerakkan
bola mata (-)
Normal ke segala arah:



Nyeri saat menggerakkan
bola mata (-)
Kornea Jernih jernih
Bilik mata depan Normal Normal
Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)
Pupil Bulat, sentral, refleks
cahaya (+)
Bulat, sentral, refleks
cahaya (+)
Lensa Keruh Jernih

B. Palpasi
OD OS
Tensi ocular Tn Tn
Nyeri tekan (-) (-)
Massa tumor (-) (-)
Glandula pre-aurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
C. Tonometri
TIOD : 7/5,5 : 12,2mmHg ;
TIOS : 7/5,5 : 12,2 mmHg
D. Pemeriksaan Visus
VOD : 6/60 tidak dapat dikoreksi
VOS : 6/6
+
+
4

E. Penyinaran Oblik
PEMERIKSAAN OD OS
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kornea Jernih Jernih
BMD Normal Normal
Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)
Pupil Bulat, sentral RC (+) Bulat, sentral, RC (+)
Lensa Keruh Jernih

F. Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan

I. Slit Lamp
SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris : coklat,
kripte (+), pupil : bulat, sentral, RC (+), lensa keruh NO2 NC2
C3P4.
SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat,
kripte (+), pupil : bulat, sentral RC (+), lensa jernih.

J. Funduskopi
FOD : Refleks fundus (+) papil N. II batas tegas, CDR 0,3. A/V : 2/3, Makula
Refleks fovea (+), Retina perifer kesan normal
FOS : Refleks fundus (+), papil N. II batas tegas, CDR 0,3. A/V : 2/3, Makula
Refleks fovea (+), Retina perifer kesan normal
5

K. Resume
Seorang laki-laki berumur 35 tahun datang ke poliklinik RS WS dengan
rujukan dari dokter spesialis mata di mimika dengan diagnosis katarak juvenil,
keluhan penurunan visus pada mata kanan yang dialami sejak 2 bulan yang lalu
yang dirasakan semakin lama semakin berat. Pasien merasa mata seperti berasap,
fotofobia (+), penglihatan dekat dan jauh menurun dirasakan pasien, nyeri pada
mata dan sakit kepala tidak ada, mata merah tidak ada, gatal pada mata tidak ada,
kotoran mata berlebih tidak ada, air mata berlebih tidak ada, rasa berpasir tidak
ada, keluhan yang dirasakan ini telah mengganggu aktivitasnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup,
composmentis dengan tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan
oftalmologi, pada pemeriksaan inspeksi didapatkan kekeruhan pada lensa oculi
dextra, pada palpasi ODS dalam batas normal, pemeriksaan visus didapatkan
VOD : 6/60 tidaka dapat dikoreksi, VOS : 6/6. Dari pemeriksaan slit lamp pada
oculi dextra konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris : coklat,
kripte (+), pupil : bulat, sentral, RC (+), lensa keruh NO2 NC2 C3P4. Pada oculi
sinistra konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte
(+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih. Dari pemeriksaan oftalmoskopi
didapatkan FOD : Refleks fundus (+)papil N. II batas tegas, CDR 0,3. A/V : 2/3,
Makula Refleks fovea (+), Retina perifer kesan normal. FOS : Refleks fundus (+),
papil N. II batas tegas, CDR 0,3. A/V : 2/3, Makula Refleks fovea (+), Retina
perifer kesan normal.

L. Diagnosis Kerja
OD Katarak Juvenil

M. Pemeriksaan Penunjang
Cek lab darah rutin dan kimia darah
Biometri


6

N. Penatalaksanaan
OD Ektraksi Katarak + Implantasi IOL

O. Prognosis
1.Quo ad vitam : Bonam
2.Quo ad sanationem : Bonam
3.Quo ad visam : Bonam
4.Quo ad cosmeticum : Bonam

IV. DISKUSI
Dari anamnesis dilakukan pada seorang laki-laki 35 tahun didapatkan
keluhan utama pada pasien berupa penurunan visus pada oculi dextra yang
dialami sejak 2 bulan yang lalu, yang dirasakan semakin lama terasa semakin
menurun, penglihatan seperti berasap, fotofobia (+) pada saat melihat cahaya
terang atau sinar matahari. Gejala ini umumnya timbul pada mata katarak, dimana
penurunan visus ini terjadi akibat kekruhan dari lensa pasien, fotofobia yang
dialami pasien karena seluruh spektrum dari penurunan sensitivitas kontras
terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga silau ketika
mendekat ke lampu pada malam hari.
Hasil pemeriksaan pada kedua mata pasien terdapat tajam penglihatan
visus oculi dextra 6/60 tidak dapat dikoreksi dan oculi sinistra 6/6. Hal ini
mengindikasikan bahwa kelainan fungsi penglihatan pada mata kanan berupa
mata kabur pada pasien bukan disebabkan kelainan refraksi, namun oleh penyebab
organik.
Dari pemeriksaan oftalmologi, pada pemeriksaan tonometri didapatkan
TIODS 12,2 mmHg, ini menunjukkan bahwa tekanan intraokuler pasien dalam
batas normal, pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan ada tidaknya penyulit
seperti glaukoma. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/60, VOS : 6/6.
Pada oculi dextra konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris :
coklat, kripte (+), pupil : bulat, sentral, RC (+), lensa keruh NO2 NC2 C3P4. Pada
oculi sinistra konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat,
7

kripte (+), lensa jernih. Dari pemeriksaan oftalmoskopi didapatkan FOD : Refleks
fundus (+) papil N. II batas tegas, CDR 0,3. A/V : 2/3, Makula Refleks fovea (+),
Retina perifer kesan normal. FOS : Refleks fundus (+), papil N. II batas tegas,
CDR 0,3. A/V : 2/3, Makula Refleks fovea (+), Retina perifer kesan normal.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan diagnosis
pasien diatas mengarah pada katarak juvenil, ditinjau dari segi umur maupun dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Anjuran terapi bagi pasien ini
adalah ekstraksi katarak dan IOL. Dan anjuran pemeriksaan biometri ini dilakukan
untuk menentukan kekuatan dioptri lensa inta okular (IOL) yang sebaiknya
dipasangkan pada pasien. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sebelum
dilakukan tindakan operasi dengan memeriksa darah rutin, fungsi ginjal, dan
fungsi hati perlu dilakukan untuk mengetahui layak tidaknya seseorang dioperasi.,
Terdapat empat pilihan teknik pembedahan pada katarak yakni ICCE
(Intracapsular Cataract Extraction), ECCE (Extra Capsular Cataract
Extraction), SICS (Small Incision Cataract Surgery) dan Phaco Emulsification.
Untuk mengkoreksi afakia maka dilakukan Implantasi Lensa Intra Okuler.










8

KATARAK

I. PENDAHULUAN
Katarak berasal dari bahasa Yunani (Katarrhakies), Inggris (Cataract),
dan Latin (Cataracta) yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut
bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh.
Katarak ialah setiap kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi
(penambahan cairan lensa) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua-
duanya.
1
Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, namun dapat juga
merupakan kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal menahun.
Bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak seperti glaukoma,
uveitis, dan retinitis pigmentosa. Selain itu, katarak dapat berhubungan dengan
proses penyakit intraokular lainnya.
1
Berdasarkan usia penderitanya, katarak dapat diklasifikasikan menjadi
katarak kongenital, katarak juvenile dan katarak Senil. Diantara ketiganya, katarak
Senil merupakan jenis katarak yang paling sering terjadi.
1
Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika
gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan.
2

II. EPIDEMIOLOGI
Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat
disebabkan oleh berbagai hal, biasanya akibat proses degenatif. Pada penelitian
yang dilakukan di Amerika Serikat didapatkan prevalensi katarak sebesar 50%
pada mereka yang berusia 65-75 tahun dan meningkat lagi sekitar 70% pada usia
75 tahun. Katarak kongenital, katarak traumatik dan katarak jenis jenis lain lebih
jarang ditemukan.
3,4
Di Indonesia sendiri, katarak merupakan penyebab utama kebutaan
dimana prevalensi buta katarak 0,78% dari 1,5% menurut hasil survei. Walaupun
katarak umumnya adalah penyakit usia lanjut, namun 16-20% buta katarak telah
dialami oleh penduduk Indonesia pada usia 40-54 tahun yang menurut kriteria
9

Biro Pusat Satatistik (BPS) termasuk dalam kelompok usia produktif. Berbeda
dengan kebutaan lainnya, buta katarak merupakan kebutaan yang dapat
direhabilitasi dengan tindakan bedah. Namun pelayanan bedah katarak di
Indonesia belum tersedia secara merata yang mengakibatkan timbunan buta
katarak mencapai 1,5 juta, terutama diderita oleh penduduk berpenghasilan
rendah.
5

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI LENSA

Gambar 1: Bentuk dan posisi lensa. Lensa berbentuk bikonveks, berada pada fossa hyaloid, dan
membagi mata menjadi segmen anterior dan posterior.
(Dikutip dari kepustakaan 4)

Gambar 2: Anatomi Lensa
(Dikutip dari kepustakaan 6)
10

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskuler, tak berwarna dan hampir
transparan sempurna yang memiliki fungsi untuk mempertahankan kejernihan,
refraksi cahaya, dan memberikan akomodasi. Lensa memiliki ukuran tebal sekitar
4 mm dan diameter 9 mm. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah
perkembangan janin dan hal ini bergantung pada humor aquous untuk memenuhi
kebutuhan metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya. Lensa terletak
posterior dari iris dan anterior dari korpus vitreous. Posisinya dipertahankan oleh
zonula zinni yang terdiri dari serat-serat yang kuat yang menyokong dan
melekatkannya pada korpus siliar. Lensa terdiri dari kapsula, epithelium lensa,
korteks dan nukleus. Kapsul lensa adalah membran semi permeabel yang
menyebabkan air dan elektrolit dapat masuk. Nukleus lensa lebih tebal dari
korteksnya. Semakin bertambahnya usia, laminar epitel supkapsuler terus
diproduksi sehingga lensa semakin besar dan kehilangan elastisitasnya. Fungsi
utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina melalui kemampuan
akomodasinya. Lewat kemampuan ini, kita mampu melihat benda yang jauh
ataupun yang dekat. Namun seiring dengan bertambahnya usia, lensa dapat
mengalami berbagai gangguan seperti kekeruhan, gangguan akomodasi, distorsi
dan dislokasi.
2,3,4,6
Lensa terus bertumbuh seiring dengan bertambahnya usia. Saat lahir,
ukurannya sekitar 6,3 mm pada bidang ekuator dan 3,5 mm anteroposterior serta
memiliki berat sekitar 135 mg (0-9 tahun) 255 mg (40-80 tahun). Ketebalan relatif
dari korteks meningkat seiring usia. Pada saat yang sama, kelengkungan lensa
juga ikut bertambah, sehingga semakin tua usia lensa memiliki kekuatan refraksi
yang semakin bertambah. Namun, indeks refraksi semakin menurun juga seiring
usia, hal ini mungkin dikarenakan adanya partikel-partikel protein yang tidak
larut. Maka lensa yang menua dapat menjadi lebih hiperopik atau miopik
tergantung pada keseimbangan faktor-faktor yang berperan.
4
Lensa berfungsi untuk merefraksikan sinar, mempertahankan kejelasannya,
serta untuk akomodasi. Lensa dapat merefraksikan sinar karena indeks refraksinya
berbeda dari aquous dan vitreus yang ada disekelilingnya (normalnya sekitar 1,3
11

secara sentral dan 1,36 secara perifer). Pada posisi ketika lensa tidak
berakomodasi, lensa memberikan kontribusi sebesar 10-20 Dioptri dari kira-kira
60 Dioptri dari kekuatan refraksi konvergen rata-rata mata manusia.
3

Gambar 3. Bagianbagian lensa terdiri dari kapsul, epithelium lensa, korteks dan nukleus.

(Dikutip dari kepustakaan 4)
a. Kapsul
Kapsul lensa memiliki sifat elastis, terdiri dari substansia lensa yang dapat
mengkerut selama proses akomodasi. Lapis terluar dari kapsul lensa adalah
lamella zonularis yang berperan dalam perlengketan serat-serat zonula. Kapsul
lensa anterior lebih tebal dari kapsul posterior dan terus meningkat ketebalannya
selama kehidupan. Bagian paling tebal dari kapsul lensa terdapat pada bagian
anterior dan pre-ekuator posterior dan yang paling tipis pada daerah kutub
posterior sentral yaitu sekitar 2-4 mm. Pinggir lateral lensa disebut ekuator, yaitu
bagian yang dibentuk oleh gabungan kapsul anterior dan posterior yang
merupakan insersi dari zonula.
4
b. Serat Zonula
Serat zonula lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal dari
lamina basalis dari epithelium non-pigmentosa pars plana dan pars plikata korpus
siliar. Serat-serat zonula ini memasuki kapsul lensa pada region ekuatorial secara
kontinue.Seiring usia, serat-serat zonula ekuatorial ini beregresi, meninggalkan
lapis anterior dan posterior.
4


12

c. Epitel lensa
Epitel lensa terletak tepat di belakang kapsul anterior lensa. Terdiri dari
sel-sel epithelial yang mengandung banyak organel sehingga sel-sel ini secara
metabolik aktif dan dapat melakukan semua aktivitas sel normal termasuk
biosintesis DNA, RNA, protein dan lipid sehingga dapat menghasilkan ATP untuk
memenuhi kebutuhan energi dari lensa. Sel epitel akan mengalami perubahan
morfologis ketika sel-sel epitelial memanjang membentuk sel serat lensa yang
sering disertai dengan peningkatan masa protein dan pada waktu yang sama, sel-
sel kehilangan organel-organelnya, termasuk inti sel, mitokondria dan ribosom.
Hilangnya organel-organel ini dapat menguntungkan karena cahaya dapat melalui
lensa tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini, tetapi dengan
hilangnya organel maka fungsi metabolik pun akan hilang sedangkan serat lensa
bergantung pada energi yang dihasilkan oleh proses glikolisis.
4
d. Korteks dan nukleus
Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Seiring dengan
bertambahnya usia, serat-serat lamellar subepitel terus diproduksi sehingga lensa
perlahan-lahan menjadi lebih besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks
terbentuk dari lamellar konsentrik yang panjang. Garis-garis persambungan
(suture line) yang terbentuk dari penyambungan tepi-tepi serat lamellar tampak
seperti huruf Y dengan slitlamp. Huruf Y ini tampak tegak di anterior dan terbalik
di posterior.
4
Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (Na,
K).Kedua kation ini berasal dari humor aquous dan vitreus. Kadar kalium di
bagian anterior lebih tinggi dibandingkan posterior sedangkan kadar natrium lebih
tinggi di posterior. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke humor
vitreus, dan ion Na bergerak ke anterior untuk menggantikan ion K dan keluar
melalui pompa aktif Na-K ATP-ase. Transpor aktif asam-asam amino mengambil
tempat pada lensa dengan mekanisme tergantung pada gradient natrium yang
dibawa oleh pompa natrium. Aspek fisiologis terpenting dari lensa adalah
mekanisme yang mengatur keseimbangan air dan elektrolit lensa yang sangat
penting untuk menjaga kejernihan lensa. Karena kejernihan lensa sangat
13

tergantung pada komponen struktural dan makromolekular, gangguan dari hidrasi
lensa dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Telah ditemukan bahwa gangguan
keseimbangan air dan elektrolit sering terjadi pada katarak kortikal, dimana kadar
air meningkat secara bermakna.
4
Lensa manusia normal mengandung sekitar 65% air dan 33% protein dan
perubahan ini terjadi sedikit demi sedikit dengan bertambahnya usia. Korteks
lensa menjadi lebih terhidrasi dari pada nukleus lensa.Sekitar 5% volume lensa
adalah air yang ditemukan diantara serat-serat lensa di ruang ekstraseluler.
Konsentrasi natrium dalam lensa dipertahankan pada 20 mm dan konsentrasi
kalium sekitar 120 mm.
7
Epithelium lensa sebagai tempat transpor aktif lensa bersifat dehidrasi dan
memiliki kadar ion Kalium (K
+
) dan asam amino yang lebih tinggi dari humor
aquous dan vitreus disekelilingnya. Sebaliknya, lensa mengandung kadar ion
natrium (Na+), ion klorida (Cl-) dan air yang lebih sedikit dari lingkungan
sekitarnya. Keseimbangan kation antara di dalam dan di luar lensa adalah hasil
dari kemampuan permeabilitas membran sel-sel lensa dan aktivitas dari pompa
(Na
+
, K
+
-ATPase) yang terdapat pada membran sel dari epithelium lensa dan
setiap serat lensa. Fungsi pompa natrium bekerja dengan cara memompa ion
natrium keluar dari dan menarik ion kalium ke dalam. Mekanisme ini bergantung
dari pemecahan ATP dan diatur oleh enzim Na
+
, K
+
-ATPase. Keseimbangan ini
mudah sekali terganggu oleh inhibitor spesifik ATPase. Inhibisi dari Na
+
, K
+
,
ATPase akan menyebabkan hilangnya keseimbangan kation dan meningkatkan
kadar air dalam lensa. Pada perkembangan katarak kortikal beberapa studi telah
menunjukkan bahwa terjadi penurunan aktivitas Na
+
, K
+
-ATPase, sedangkan yang
lainnya tidak menunjukkan perubahan apapun. Dari studi-studi lain telah
diperkirakan bahwa permeabilitas membran sedikit meningkat seiring dengan
perkembangan katarak.
4
14



Gambar 4 : Transparansi Lensa
(Dikutip dari kepustakaan 4)
hydroxykynurine dan Chromophores, yang menyebabkan kekuningan. Cyanates
dalam rokok menyebabkan carbamylation dan denaturasi protein.
4

IV. ETIOLOGI
Sebagian besar katarak timbul pada usia tua sebagai akibat pajanan
kumulatif terhadap pengaruh lingkungan dan pengaruh lainnya seperti merokok,
radiasi UV, dan peningkatan kadar gula darah, kadang ini disebut sebagai katarak
terkait usia. Sejumlah kecil berhubungan dengan penyakit mata atau penyakit
sistemik spesifik dan memiliki mekanisme fisiokimiawi yang jelas. Penyebab
sistemik antara lain :
8
a. Diabetes
b. Kelainan metabolik lain (termasuk galaktosemia, penyakit fabry,
hipokalasemia
c. Obat-obatan (rubela kongenital)
d. Distrofi miotonik
e. Dermatitis atopik
f. Sindrom sistemik (Down, Lowe)
15

g. Kongenital, termasuk katarak turunan
h. Radiasi sinar X

V. PATOGENESIS
Lensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih(bening),
transparan, berbentuk seperti kancing baju, mempunyai kekuatan refraksi yang
besar. Lensa mengandung tiga komponen anatomis. Pada zona sentral terdapat
nukleus, di ferifer ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsul
anterior dan posterior. Dengan bertambahnya usia, nukeus mengalami perubahan
warna menjadi cokelat kekuningan. Di sekitar opasitas terdapat densitas seperti
duri di anterior dan posterior nukleus. Opasitas pada kapsul posterior merupakan
bentuk katarak yang paling bermakna nampak seperti kristal salju pada jendela.
7
Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya
transparansi. Perubahan pada serabut halus multipel (zunula) yang memanjang
dari badan silier ke daerah di luar lensa,misalnya,dapat menyebabkan penglihatan
mengalami distorsi. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat menyebabkan
koagulasi, sehingga mengabutkan pandangan dengan menghambat jalannya
cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal
terjadi disertai influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa
yang tegang dan menggangu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu
enzim mempunyai peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim
akan menurun dan tidak ada pada pasien yang menderita katarak. Katarak
biasanya terjadi bilateral, namun menpunyai kecepatan yang berbeda. Dapat
disebabkan oleh kejadian trauma maupun sistemis, seperti diabetes, namun
sebenarnya merupakan proses penuaan yang normal. Kebanyakan katarak
berkembang secara kronik dan matang ketika seseorang memasuki dekade
ketujuh. Katarak dapat bersifat kongenital dan harus diidentifikasikan awal,
karena bila tidak terdiagnosa dapat menyebabkan ambliopia dan kehilangan
penglihatan permanen. Faktor yang paling sering menyebabkan terjadinya katarak
meliputi sinar UV B, obat-obatan,alkohol,merokok,diabetes,dan asupan vitamin
antioksi dan yang kurang dalam waktu yang lama.
7
16

VI. KLASIFIKASI
Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan dalam :
1

1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun
2. Katarak juvenil, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun
3. Katarak senil, katarak setelah usia 50 tahun
Pada katarak kongenital, kelainan utama terjadi di nukleus lensa atau
nukleus embrional, bergantung pada waktu stimulus kataraktogenik. Katarak
juvenil adalah katarak yang terdapat pada usia muda yang mulai terbentuk pada
usia kurang dari 9 tahun dan lebih dari 3 bulan. Katarak juvenil biasanya
merupakan kelanjutan katarak kongenital. Katarak juvenil biasanya merupakan
penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik dan penyakit lainnya seperti katarak
metabolik, katarak akibat kelainan otot pada distrofi miotonik, katarak traumatik,
dan katarak komplikata.
1
Katarak senil adalah kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras
akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.
Katarak senil secara klinik dibedakan dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur,
matur dan hipermatur. Katarak insipient merupakan stadium katarak yang paling
awal dan belum menimbulkan gangguan visus. Pada katarak imatur, kekeruhan
belum mengenai seluruh bagian lensa sedangkan pada katarak matur, kekeruhan
telah mengenai seluruh bagian lensa. Sementara katarak hipermatur adalah
katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau
lembek dan mencair. Selain itu, klasifikasi katarak senil berdasarkan lokasinya
dalam tiga zona lensa dibagi menjadi tiga yaitu kapsul, korteks, dan nukleus.
1,3
Ada 3 tipe umum age-related cataract yaitu nuklear, kortikal, dan
subkapsular posterior. Pada banyak pasien, lebih dari satu tipe bisa didapatkan.
3
1. Katarak nuklear

Pada dekade keempat kehidupan, produksi serat tekanan pada lensa perifer
menyebabkan pengerasan keseluruhan lensa, terutama inti (nukleus). Inti berubah
warna menjadi coklat kekuningan (brunescent katarak nuklir). Perubahan warna
ini bervariasi dari coklat kekuningan sehingga kehitaman pada seluruh lensa
(black cataract). Oleh karena meningkatnya daya bias lensa, katarak nuklear
17

menyebabkan myopia lentikuler dan menghasilkan dua titik fokal pada lensa serta
menghasilkan diplopia monokuler. Perkembangan katarak nuklear sangat lambat.
Oleh karena terjadinya myopia lentikuler, visus dekat (tanpa kacamata) tetap baik
untuk jangka waktu yang lama.
3

Gambar 4 : Katarak Nuklear
(Dikutip dari kepustakaan 4)
2. Katarak kortikal

Yaitu kekeruhan pada korteks lensa, ditandai oleh hidrasi lensa. Pada pemeriksaan
slit lamp dapat terlihat vakuola, fisura, pemisahan lamela, dan bentuk kuneiform.
Katarak kortical berkembang lebih cepat berbanding katarak nuklear. Ketajaman
visual dapat meningkat untuk sementara selama perjalanan penyakit ini. Hal ini
terjadi karena efek stenopeic, dimana cahaya yang melalui daerah yang jelas
diantara dua radial opasitas. Derajat gangguan fungsi penglihatan bervariasi.
Gejala yang biasanya muncul yaitu silau akibat sumber cahaya yang terang.
3

Gambar 5 : Katarak kortikal
(Dikutip dari kepustakaan 4)
3. Katarak Subkapsular Posterior
Yaitu terjadinya kekeruhan di bagian posterior dan biasanya terletak
sentral.Katarak ini menyebabkan silau, pandangan kabur pada kondisi cahaya
terang, serta penglihatan dekat menurun. Secara histologi, tipe ini berhubungan
dengan migrasi sel-sel epitel lensa di bagian akuator ke permukaan dalam kapsul
posterior.
1
Bentuk khusus dari katarak kortikal ini dimulai pada sumbu visual.
Dimulai dengan satu kelompok kecil kekeruhan pada granular, dan memperluas
ke perifer membentuk seperti disc. Peningkatan opasitas ini melibatkan nukleus
18

dan korteks. Perkembangannya sangat cepat dan memperberat ketajaman visual.
Penglihatan jarak jauh memburuk secara signifikan berbanding penglihatan jarak
dekat (bidang dekat-miosis). Penggunaan obat tetes untuk melebarkan pupil dapat
meningkatkan ketajaman visual.
3

Gambar 6 : Katarak Subkapsular posterior
(Dikutip dari kepustakaan 4)
Selain itu, sekarang lebih cenderung menggunakan Lens Opacities
Classification System (LOCS) dimana lensa dinilai dari warna nuclear (NC) dan
opasitas nuclear (NO), katarak kortikal, dan katarak subkapsular posterior (P).
9


Gambar 7.Lens Opacities Classification System (LOCS) III transparancies.

(Dikutip dari Kepustakaan 9)
Klasifikasi katarak berdasarkan maturitas dari katarak, tingkat kekeruhan
atau perkembangan tidak cukup dalam epidemiologi katarak atau terapeutik
studi.Sistem Klasifikasi Kekeruhan Lensa III (LOCS III) adalah sistem standar
19

yang digunakan untuk grading dan perbandingan keparahan katarak dan type1-2.
Itu berasal dari LOCS II classification 3, dan itu terdiri dari tiga set foto standar
(Gambar). Klasifikasi ini mengevaluasi empat fitur: opalescence nuklear (NO)
warna nuklear (NC), katarak kortikal (C), katarak posterior subcapsular (P).
Nuclear opalesecence (NO) dan warna nuklir (NC) yang dinilai pada skala
desimal 0,1 sampai 6,9, didasarkan pada seperangkat enam foto standar. Katarak
kortikal (C) dan posterior subcapsular cataract (P) yang dinilai pada skala
desimal dari 0,1 sampai 5,9, berdasarkan satu set lima foto standar masing-
masing. Tidak seperti klasifikasi LOCS II, klasifikasi LOCS III mempersempit
skala interval, memungkinkan perubahan kecil dalam keparahan katarak untuk
diamati. Batas toleransi 95% untuk reproduktifitas dalam-kelas dan antara-kelas
juga menyempit dalam klasifikasi LOCS III.
9

VII. GEJALA KLINIS
Seorang pasien dengan katarak biasanya datang dengan riwayat
kemunduran secara progesif dan gangguan penglihatan. Penyimpangan
penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang.
7,8
- Penglihatan kabur merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien
- Silau. Keluhan ini termasuk seluruh spektrum dari penurunan sensitivitas kontras
terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga silau ketika
mendekat ke lampu pada malam hari.
- Diplopia monocular. Kadang-kadang, perubahan nuclear yang terkonsentrasi pada
bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian tengah dari
lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada reflek merah dengan
retinoskopi atau ophtalmoskopi langsung. Fenomena seperti ini menimbulkan
diplopia monokular yang tidak dapat dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau
lensa kontak.
- Penglihatan warna berubah ( dengan objek terlihat kekuningan)
- Noda, berkabut pada lapangan pandang.
- Dapat mengubah kelainan refraksi.

20

VIII. DIAGNOSIS
Gejala pada katarak berupa distorsi penglihatan dan penglihatan yang
semakin kabur.

Katarak terlihat hitam terhadap refleks fundus ketika mata
diperiksa dengan oftalmoskopi direk. Pemeriksan slit lapm memungkinkan
pemeriksaan katarak secara rinci dan identifikasi lokasi opasitas dengan tepat.
Katarak terkait usia biasanya terletak didaerah nukleus, korteks, atau subkapsular.
Katarak terinduksi steroid umumnya terletak di subkapsular posterior. Tampilan
lain yang menandakan penyebab okular katarak dapat ditemukan, sebagai contoh
deposisi pigmen pada lensa menunjukkan inflamasi sebelumnya atau kerusakan
iris menandakan mata sebelumnya.
8

IX. TERAPI
Penanganannya harus dilakukan pembedahan atau operasi. Tindakan bedah
ini dilakukan bila telah ada indikasi bedah pada katarak, seperti katarak telah
mengganggu pekerjaan sehari-hari
2,10
Pemeriksaan yang biasanya dilakukan sebagai bagian dari tindakan
preoperatif untuk menentukan kelayakan operasi, teknik operasi, pemasangan
IOL, maupun untuk evaluasi postoperatif.
4,7
- Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal, dan fungsi hati perlu dilakukan untuk
mengetahui layak tidaknya seseorang dioperasi.
- Pemeriksaan tonometri
Dilakukan untuk memastikan ada tidaknya penyulit seperti glaukoma.
- Biometri
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan kekuatan dioptri lensa inta okular
(IOL) yang sebaiknya dipasangkan pada pasien.
Ada beberapa jenis operasi yang dapat dilakukan. ICCE ( Intra Capsular
Cataract Extraction) sampai pertengahan 1980, dan ECCE (Ekstra Capsular
Cataract Extraction) yang terdiri dari ECCE konvensional, SICS (Small Incision
Cataract Surgery), fakoemulsifikasi (Phaco Emulsification).
1,2,3,4
21

1. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE) merupakan teknik pembedahan
dengan cara mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Dapat dilakukan pada
zonula zinni yang telah rapuh atau berdegenerasi dan mudah putus. Teknik ini
telah jarang digunakan. Indikasi utama yaitu jika terjadi subluksasi atau
dislokasi lensa. Kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang
masih mempunyai ligament hialoidea kapsular.
3,4


Gambar 8: Teknik operasi ICCE + implantasi IOL pada bilik mata depan.
A. Jahitan pada muskulus rektus superior; B. Flap konjungtiva; C. Membuat alur; D. Memotong
bagian kornea-skleral; E. Iridektomi peripheral; F. Ekstraksi kriolens;G&H. insersi IOL Kelman
multiflex pada bilik mata depan; I. Jahit kornea-skleral. (Dikutip dari kepustakaan 4)
2. Ekstra Capsular Cataract Extraction (ECCE) Pengeluaran isi lensa
(epithelium, korteks dan nukleus) melalui kapsul anterior yang dirobek
(kapsulotomi anterior) dengan meninggalkan kapsul posterior. Lensa intraokuler
kemudian diletakkan pada kapsul posterior. Pembedahan ini dapat dilakukan
pada pasien dengan katarak imatur, kelainan endotel, keratoplasti, implantasi
lensa intra okular posterior, implantasi sekunder lensa intra okular,
kemungkinan bedah glaukoma, predisposisi prolaps vitreus, ablasi retina, dan
sitoid makular edema.
3,4
22


Gambar 9: Teknik operasi ECCE + implantasi IOL pada bilik mata belakang.
A. Kapsulotomi anterior dengan teknik Can-opener; B. Pengeluaran kapsul anterior; C. Memotong
bagian kornea-skleral; D. Pengeluaran nukleus (metode pressure and counter-pressure); E.
Aspirasi korteks; F. Insersi inferior haptic IOL pada bilik mata belakang; G. Insersi PCIOL
superior haptic; H. Putar IOL; I. Jahit kornea-skleral. (Dikutip dari kepustakaan 4)
3. Small Incision Cataract Surgery (SICS) adalah modifikasi dari ekstraksi
katarak ekstrakapsular merupakan salah satu teknik pilihan yang dipakai dalam
operasi katarak dengan penanaman lensa intraokuler. Teknik ini lebih menjanjikan
dengan insisi konvensional karena penyembuhan luka yang lebih cepat,
astigmatisme yang rendah, dan tajam penglihatan tanpa koreksi yang lebih baik.
3,4


23


Gambar 10: Teknik operasi SICS.
A. Jahit muskulus rectus superior; B. Flap konjungtiva dan buka sclera; C,D&E. Insisi sclera
eksterna dan membuat insisi terowong; F. terowong sclerakornea dengan pisau berbentuk bulan
sabit; G. Insisi kornea interna; H. Side port entry; I. CCC besar; J. Hydrodissection; K. Prolapsus
nukleus pada bilik mata depan; L. Irigasi nukleus dengan wire vectis; M. Aspirasi korteks; N.
Insersi inferior haptic IOL pada bilik mata depan; O. Insersi superior haptic PCIOL; P. Putar IOL;
Q. Reposisi dan konjungtival flap. (Dikutip dari kepustakaan 4)
4. Phaco Emulsification Fakoemulsifikasi merupakan bentuk ECCE yang terbaru
dimana menggunakan getaran ultrasonik untuk menghancurkan nukleus sehingga
material nukleus dan kortek dapat diaspirasi melalui insisi 3 mm.
Fakoemulsifikasi merupakan teknik ekstraksi katarak terbaik yang pernah ada saat
ini. Sebuah lensa Intra Okular dimasukkan pada kantong kapsular yang kosong.
Teknik ini di tangan operator yang berpengalaman menghasilkan rehabilitasi
tajam penglihatan yang lebih cepat, kurang menginduksi astigmatisme,
memberikan prediksi refraksi pasca operasi yang lebih tepat, rehabilitasi yang
lebih cepat dan tingkat komplikasi yang rendah.
3,4,10


Gambar 11: Teknik operasi fakoemulsifikasi.
24

A.Membuat kurvalinier capsulirhexis; B. Lakukan hidrodis;
C. Hidrodelineasi; D&E. Emulsifikasi nukleus menggunakan alat dan teknik conquer
(menghancurkan 4 kuadran); F. Aspirasi korteks (Dikutip dari kepustakaan 4)






Gambar 12. Fakoemulsifikasi menggunakan getaran ultrasonik melalui insisi 2-3 mm. ( Dikutip
dari kepustakaan 9)
Tindakan
Operasi
Keuntungan Kerugian
ICCE Tidak perlu dikhawatirkan terjadinya
kekeruhan kapsular, dapat dilakukan tanpa
mikroskop operatif.Teknik ini masih dapat
digunakan jika keutuhan zonular sangat
terganggu sehingga lensa dapat dikeluarkan
dengan sempurna
Lamanya penyembuhan, lamanya
rehabilitasi penglihatan, astigmatisme
yang signifikan, inkarserasi iris,
kebocoran luka post-operasi,
inkarserasi vitreus serta edema
kornea, kehilangan sel endotelial pada
ekstraksi intrakapsular lebih besar
dibandingkan ekstrakapsular. Teknik
ini juga lebih sulit karena penempatan
lensa intraokular tidak semudah
apabila diletakkan pada kantung
kapsular.
ECCE insisi yang lebih kecil sehingga
kemungkinan terjadinya trauma pada
endotel kornea lebih kecil. Penempatan
lensa intraokuler juga dapat dilakukan
dengan lebih baik. Syarat untuk melakukan
teknik ini adalah keutuhan zonular
Tergantung kemampuan operator,
lamanya penyembuhan, lamanya
rehabilitasi penglihatan,
astigmatisme.
25

SICS Penyembuhan luka yang lebih cepat,
astigmatisme yang rendah, dan tajam
penglihatan tanpa koreksi yang lebih baik
Tergantung kemampuan operator
Phaco
Emulsificati
on
Luka incisi tidak dijahit, menghasilkan
rehabilitasi tajam penglihatan yang lebih
cepat, kurang menginduksi astigmatisme,
memberikan prediksi refraksi pasca operasi
yang lebih tepat, dan tingkat komplikasi
yang rendah
Tergantung kemampuan Operator,
relatif mahal

Lensa Intraokuler
Lensa intraokuler adalah lensa buatan yang ditanamkan ke dalam mata
pasien untuk mengganti lensa mata yang rusak dan sebagai salah satu cara terbaik
untuk rehabilitasi pasien katarak.
4
Sebelum ditemukannya Intra Ocular Lens (IOL), rehabilitasi pasien pasca
operasi katarak dilakukan dengan pemasangan kacamata positif tebal maupun
Contact lens (kontak lensa) sehingga seringkali timbul keluhan-keluhan dari
pasien seperti bayangan yang dilihat lebih besar dan tinggi, penafsiran jarak atau
kedalaman yang keliru, lapang pandang yang terbatas dan tidak ada kemungkinan
menggunakan lensa binokuler bila mata lainnya fakik.
4
IOL terdapat dalam berbagai ukuran dan variasi sehingga diperlukan
pengukuran yang tepat untuk mendapatkan ketajaman penglihatan pasca operasi
yang maksimal. Prediktabilitas dalam bedah katarak dapat diartikan sebagai
presentase perkiraan target refraksi yang direncanakan dapat tercapai dan hal ini
dipengaruhi oleh ketepatan biometri dan pemilihan formula lensa intraokuler yang
sesuai untuk menentukan kekuatan (power) lensa intraokuler. Faktor-faktor
biometri yang mempengaruhi prediktabilitas lensa intraokuler yang ditanam
antara lain panjang bola mata (Axial Length), kurvatura kornea (nilai keratometri)
dan posisi lensa intraokuler yang dihubungkan dengan kedalaman bilik mata
depan pasca operasi. Prinsip alat pengukuran biometri yang umum digunakan
26

untuk mendapatkan data biometri yaitu dengan ultrasonografi (USG) atau Partial
Coherence Laser Interferometry (PCI).
4





Gambar 13. Jenis-jenis IOL: A, Kelman multiflex (IOL bilik mata depan); B, Singh & Worsts iris
claw; C, IOL bilik mata belakang Modified C-loop type)
(Dikutip dari kepustakaan 4)
Axial length adalah faktor yang paling penting dalam formula mengukur
kekuatan IOL. Kekuatan kornea sentral merupakan faktor kedua yang penting
dalam formula menghitung kekuatan IOL, dengan kesalahan 1,0 D akan
menghasilkan kesalahan refraksi postoperasi sebanyak 1,0 D. Kekuatan kornea
sentral dapat diukur dengan menggunakan keratometer atau topografi kornea yang
dapat mengukur kekuatan kornea secara langsung.
4
Untuk mendapatkan IOL yang cocok dan sesuai dengan kebutuhan pasien
diperlukan suatu pengukuran yang akurat dan ini merupakan tanggung jawab ahli
bedah untuk mempertimbangkan kebutuhan pasien tentunya dengan melakukan
beberapa pemeriksaan. Untuk formula yang akan digunakan tergantung kepada
ahli bedah akan tetapi pengukuran biometri harus dilakukan seakurat mungkin.
Jika pada hasil ditemukan suatu kecurigaan atau nilai diluar batas normal maka
pengukuran harus diulang kembali.Selain itu pemeriksaan sebaiknya dilakukan
pada kedua mata untuk memantau adanya perbedaan yang sangat besar antara
kedua mata.
4

X. KOMPLIKASI DARI OPERASI KATARAK
Semua pasien harus diingatkan untuk kemungkinan resiko pembedahan
sebelum diberikan persetujuan untuk operasi.
10
1. Endophtalmitis infeksi. Infeksi yang merusak ini terjadi sangat jarang ( sekitar
1 dalam 1000 operasi) tapi dapat menyebabkan penurunan penglihatan berat
27

yang permanen. Banyak kasus infeksi post operatif timbul dalam 2 minggu
post operasi biasanya pasien datang dengan riwayat penurunan penglihatan
dan mata merah yang sangat nyeri. Ini adalah kegawatdaruratan mata. Infeksi
derajat rendah dengan pathogen seperti Propioniobacterium dapat
menyebabkan pasien datang dalam beberapa minggu setelah operasi dengan
uveitis refraktori.


2. Perdarahan suprakoroid. Perdarahan intraoperatif yang berat dapat
menyebabkan penurunan penglihatan yang serius dan permanen.
3. Perforasi okuli. jarum yang tajam digunakan untuk berbagai bentuk anestesi
intraokuler, dan perforasi bola mata sangat kecil kemungkinannya. Bentuk
modern dari anestesi okuler telah menggantikan banyak teknik jarum tajam.
4. Ablasio retina. Ini adalah komplikasi post operatif yang serius dan jarang
terjadi, tetapi lebih sering terjadi pada pasien miop setelah komplikasi intra
operatif.
5. Kesalahan refraktif setelah operatif. Banyak operasi bertujuan untuk membuat
pasien menjadi emetrop atau sedikit miop, tetapi pada kasus yang jarang
kesalahan biometrik dapat terjadi atau suatu lensa intraokuler dengan kekuatan
yang salah digunakan.
6. Ruptur kapsul posterior dan hilangnya cairan vitreus. Jika kapsul yang lembut
rusak selama pembedahan atau ligament yang halus (Zonula) yang menahan
lensa menjadi lemah, kemudian cairan vitreus akan prolaps ke bilik mata
depan. Komplikasi ini berarti bahwa lensa intraokuler tidak dapat dimasukkan
dalam pembedahan, pasien juga dalam resiko tinggi ablasio retina post
operatif.
7. Uveitis. Peradangan post operatif lebih sering terjadi dalam berbagai tipe
mata. Sebagai contoh pada pasien dengan riwayat diabetes atau penyakit
radang mata sebelumnya.
8. Edema makular cystoids. Akumulasi cairan pada macula selama post operatif
dapat menurunkan visus pada minggu-minggu pertama setelah operasi katarak
berhasil dilakukan. Pada banyak kasus, ini dapat diobati dengan penanganan
radang post operasi.
28

9. Glaukoma. Peningkatan tekanan intraokuler secara persisten akan
membutuhkan penanganan post operatif.
10. Kekeruhan kapsul posterior. Bekas luka dari bagian posterior dari kantung
kapsul, dibelakang lensa intraokuler terjadi pada lebih dari 20% pasien. Laser
kapsulotomi akan dibutuhkan.
XI. PROGNOSIS

Dengan tehnik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi
sangat jarang. Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%. Pada bedah
katarak resiko ini kecil dan jarang terjadi. Keberhasilan tanpa komplikasi pada
pembedahan dengan ECCE atau fakoemulsifikasi menjanjikan prognosis dalam
penglihatan dapat meningkat hingga 2 garis pada pemeriksaan dengan
menggunakan snellen chart.
7

















29

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S, Yulianti SR. Katarak. Editors. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-4 . Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 2011. hal. 200-11.
2. Galloway NR, Galloway PH, Browning AC, editors. Anatomy and Physiology of
the Eye, Cataract. Editors. Common Eye Disease and Their management. 3
rd

Edition. London:. Springer; 2006. p. 81-90.
3. Lang, Gerhard K. Opthalmology. A Short Textbook. Thieme Stuttgart: New York.
2000. p. 165-79.
4. Khurana AK, editor. Cataract. In: Comprehensive Ophthalmology. 4
th
Edition.
New Delhi: New Age International; 2007. p. 167-201.
5. Pujiyanto, T. Faktor-Faktor Risiko Yang Berpengaruh Terhadap Kejadian Katarak
Senil. Tesis Magister. Semarang: Universitas Diponegoro; 2004. hal. 1-15.
6. Lang, Gerhard K. Lens. Cataract. In: Ophthalmologi: A Pocket Text Book Atlas
second Edition. Thieme Stutgent: germany 2006. p. 169-75.
7. Khalilullah, Said Alvin. 2010. Patologi dan Penatalaksanaan pada Katarak Senil.
Available from : URL: http:///patologi-pada-katarak.htm
8. Chylack L.T, Wolfe J.K, Singer D.M dkk. The Lens Opacities Classifications
System III. Archives of Ophthalmology. Vol 111. Juni, 1993. p. 831-6.
9. James B, Chew C, Bron A. Lensa dan Katarak. James B, Chew C, Bron A. Editors
Lectures Notes Oftalmologi 9
th
editions. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2006. Hal.
76-84.
10. Khaw PT, Shah P, Elkington AR, editors. ABC of Eyes. 4
th
Edition. London: BMJ
Books; 2004. p. 47-51.