1.

Nama Peserta Didik : ADHA

2. Nomor Induk Siswa Nasional : 11.12.1.065
3. Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 03 Februari 1995
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak Ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : Kp. Bantar Panjang, Desa Banyu Biru, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
9. Nomor Telepon Rumah : ---
10. Sekolah Asal :
11. Diterima di Sekolah ini
Di Kelas : X C
Pada Tanggal : 11 Juli 2011
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Sadriah
b. Ibu : Sudita
13. Alamat Orang Tua : Kp. Bantar Panjang, Desa Banyu Biru, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
:
14. Nomor Telepon Rumah :
Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : IRT
15. Nama Wali Peserta Didik : ---
16. Alamat Wali Peserta Didik : ---
:
Nomor Telepon Rumah :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : ---
Kepala Madrasah
NUPTK.
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
Nama Sekolah : Kelas :
Alamat : Semester :
Nama Sekolah : Tahun Pelajaran :
Nomor Induk/NISN :
Capaian
Predikat Predikat Antar Mapel
1
2
3
4
5
6
1
2
3
1
2
3
4
1
2
1
2
Sakit : hari
Izin : hari
Tanpa Keterangan : hari
Mengetahui : .............., ................... 20....
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
NIP.
Mata Pelajaran
Kelompok A (Wajib) 1 - 4
Pengetahuan
(KI 3)
Angka
Kegiatan Ekstra Kurikuler Nilai
Keterampilan
(KI 4)
Angka
1 - 4
Sikap Spiritual dan Sosial
I
II
Kelompok C (Peminatan)
Kelompok B (Wajib)
Dalam Mapel
SB / B /C / K
Ketidakhadiran
(KI 1 dan KI 2)
Nama Sekolah : Kelas :
Alamat : Semester :
Nama Sekolah : Tahun Pelajaran :
Nomor Induk/NISN :
Deskripsi
I
3
4
5
6
MATA PELAJARAN KOMPETENSI
Kelompok A (Wajib)
CATATAN
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
1
2
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Kelompok B (Wajib)
1
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
2
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Kelompok C (Peminatan)
Peminatan
3
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
2
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
1
Pengetahuan
3 Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
MATA PELAJARAN KOMPETENSI CATATAN
II
Mengetahui : .............., ................... 20....
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
NIP.
4
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
2
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Lintas Peminatan
1
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Rekap Nilai
Angka Predikat Catatan Angka Predikat
1 2 3 4 5 6 7 8
Aqidah Akhlaq
No NISN Nama Pengetahuan Keterampilan
Catatan Dalam Mapel Antar Mapel Catatan Angka Predikat Catatan Angka
9 10 11 12 13 14 15 16
Qur'an Hadits
Pengetahuan Keterampilan Sikap Spiritual dan Sosial
Aqidah Akhlaq
Keterampilan
Predikat Catatan Dalam Mapel Antar Mapel Catatan Angka Predikat Catatan
17 18 19 20 21
Qur'an Hadits
Keterampilan Sikap Spiritual dan Sosial
Fiqih
Pengetahuan
Angka Predikat Catatan Dalam Mapel Antar Mapel Catatan Angka Predikat
B. Arab
Pengetahuan
Fiqih
Keterampilan Sikap Spiritual dan Sosial
Catatan Angka Predikat Catatan Dalam Mapel Antar Mapel Catatan
B. Arab
Pengetahuan Keterampilan Sikap Spiritual dan Sosial
1 2 3 4 5
1 ADHA 11.12.1.065 L Laki-laki
2 AHMAD MARTIN 11.12.1.066 / 9951613989 L Laki-laki
3 AHMAD SAEFUDIN 11.12.1.067 / 9941596199 L Laki-laki
4 AHMAD TAUFIK 11.12.1.068 L Laki-laki
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
NO NAMA SISWA NIS L/P
6 7 8 9
Pandeglang, 03 Februari 1995 Islam 4 Anak Kandung
Pandeglang, 15 September 1995 Islam 1 Anak Kandung
Pandeglang, 23 April 1994 Islam 2 Anak Kandung
Serang, 3 April 1994 Islam 5 Anak Kandung
TTL AGAMA
ANAK
KE
STATUS DLM
KELUARGA
Kembali
10
Kp. Bantar Panjang, Desa Banyu Biru, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
Kp. Caringin, Desa Caringin, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
Kp. Makui, Desa Kalanganyar, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
Kp. Pasir Kadu Muringis, Desa Umbul Tanjung, Kecamatan Cinangka, Kabupaten Pandeglang
ALAMAT SISWA
TGL DI KLS NAMA ALAMAT TAHUN
11 12 13 14 15 16
--- 11 Juli 2011 X C
--- 11 Juli 2011 X C Mts. MMA Caringin Caringin 2010
--- 11 Juli 2011 X C Mts. Mathlabul Falah Kp. Masjid 2011
--- 11 Juli 2011 X C Mts. Islamiyah Kubangkarees Cinangka 2010
SEKOLAH ASAL
NO TLP
DITERIMA STTB
NO AYAH IBU
17 18 19
Sadriah Sudita
Mts 28005065 Bai Asmari Marfuah
Mts 280004412 Sirin Minah
Mts 28034958 Muslimin Maryanah
STTB NAMA ORTU
20
Kp. Bantar Panjang, Desa Banyu Biru, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
Kp. Caringin, Desa Caringin, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
Kp. Makui, Desa Kalanganyar, Kecamatan Labuan, Kabupaten Pandeglang
Kp. Pasir Kadu Muringis, Desa Umbul Tanjung, Kecamatan Cinangka, Kabupaten Pandeglang
ALAMAT ORTU
AYAH IBU
21 22 23 24 25
Tani IRT --- --- ---
PNS IRT --- --- ---
Buruh IRT --- --- ---
Buruh IRT --- --- ---
PEKERJAAN
WALI
PEKERJAAN NAMA
WALI
ALAMAT
WALI