Anda di halaman 1dari 5

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. N
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Ruang : Shafa An-nisa
No. CM : 00591504

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Hendak melahirkan karena myopia tinggi -8
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tidak ada keluhan
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
- Pada awal masa kehamilan mengalami hiperemesis gravidarum
- Hipertensi dalam kehamilan (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit asma, hipertensi, kencing manis dalam keluarga disangkal.
E. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi :
- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Penderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyang
- Batuk pilek, nyeri dada disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis
Tanda Vital : T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit
N : 84x / menit suhu : 36,5
o
C
BB : 51 kg ASA : II
Kepala : Normocephal
Kulit : Sianosis (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga : Discharge (-)
Hidung : Discharge (-), nafas cuping (-)
Mulut : Gigi goyang (-), gigi palsu (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-)
Tenggorok : T
1-1
, faring hiperemis (-)
Dada : - Paru : Insepeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung : Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : BJ
I-II
murni, bising (-), gallop (-)
- Abdomen : Inspeksi : Membuncit, membujur
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (-)
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah : Hb : 9,9 gr %
Ht : 30,0 %
L : 10.000 /mmk
Tr : 304.000 /mmk
Hemostasis :PT : 10,2 detik
APPT : 24,5 detik
Penanda Hepatitis : HBsAg (-)
Kimia darah : GDS 78 mg/dl
Glukosa urin (-)
V. DIAGNOSIS
A. Diagnosis umum : G
1
P
0
A0 hamil 38 minggu dengan myopia tinggi -8
Janin tunggal hidup intrauterin
Letak kepala U puki
Ketuban cukup
TBJ : 2500 gr

VI. TINDAKAN ANESTESI
1. Premedikasi :
(-)
2. Anestesi :
Dilakukan secara : Spinal anesthesia
Induksi dengan : -
Obat obat yang diberikan :
Decain 15 mg, fentanyl 0.025mg ondancentron 4mg. vascon 0,004 mg, cyntocinon 20
IU, metergin 0,5 mg, sedacum 2,5mg, dycnone 250mg, tranexid 250mg, ceftriaxone
2gr
Maintenance : O
2
3L/menit
Mulai anestesi : 07.55 WIB
Selesai anestesi : 9.10 WIB
Lama anestesi : 1 jam 15 menit
Catatan : bayi lahir pukul 08.20 WIB, perempuan, BB 2600 g, PB: 47 cm
AS 9-9-10

3. Terapi cairan :
BB : 51 kg
EBV : 70 cc/kgBB x 51 kg = 3570cc
Jumlah perdarahan : 200 cc
% perdarahan : 200/3570 x 100% = 5,6 %
Kebutuhan cairan :
Maintenance : 2 cc x 51 kg = 102 cc/jam
Defisit puasa : 8 jam x 102 cc = 816 cc
Stress operasi (besar) : 8 x 51 kg = 408 cc/jam
Jenis anestesi : Besar
Resiko anestesi : Sedang
Perdarahan : 200 cc (5,6 %)
Kristaloid 350 cc x 3 = 1500 cc


Total kebutuhan cairan durasi operasi (1 jam 15 menit) :
I II
Maintenance 102 102
Stress operasi 408 408
Defisit puasa 816 816

1326

Cairan yang diberikan : RF 1000 cc, Assering 500 cc

4. Pemantauan di Recovery Room :
a. Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik.
b. Beri O
2
3L/menit nasal canul atau 6L/menit sungkup.
c. Bila adrette skor > 8 boleh pindah ruangan.
d. Bila mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+), boleh makan dan minum sedikit
sedikit.