LAPORAN KASUS GINEKOLOGI POLIKLINIK

MEITA RAKHMAWATI ( 11.2012.190 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
PERIODE 20 JANUARI 2014 29 MARET 2014
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. Ade Marlina
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Iu !umah "an##a
A#ama : Islam
Pendidikan :SMA
Alamat : Jln. Kali $aru "imur %I &an# 'I% !" ((4)((*+ Kemay,ran
"an##al periksa : -4 Januari -(.4 jam (*.((
!M : (..344/*
IDENTITAS SUAMI
Nama 0en#kap : "n. Anwar
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : 0aki20aki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Peda#an#
A#ama : Islam
Pendidikan : S0"A
Alamat : Jln. Kali $aru "imur %I &an# 'I% !" ((4)((*+ Kemay,ran
SUBJECTIVE
Aut,anamnesis pada tan##al -4 Januari -(.4 jam (*.(( 3I$
Keluhan utama : Keputihan sejak . ulan SM!S
Keluhan Tambahan : Pasien pada ulan ini menstruasi seanyak 3kali+ setiap kali
menstruasi selama 43hari+ setiap hari dapat men##anti s,5teks seanyak 3kali den#an
asumsi setiap #anti s,5teks dalam keadaan penuh
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 1
Riwayat Penyakit Sekaan! :
. ulan SM!S pasien merasa keluar 6airan dari 7a#ina hampir setiap hari sehin##a
6elana dalam pasien serin#kali lema yan# memuatnya dapat er#anti 6elana dalam 82
/9)hari. 6airan terseut didiskripsikan seperti susu+ len#ket+ daan erau anyir+ tetapi tidak
ada darah dan tidak ada #atal pada kemaluan.
Pasien ju#a men#aku elakan#an ini menstruasinya tidak teratur+ pasien dapat menstruasi
dalam . ulan seanyak -23 kali siklus+ dimana sekitar . min##u diantara siklus terseut.
setiap kali menstruasi selama 43hari+ setiap hari dapat men##anti s,5teks seanyak 3kali
den#an asumsi setiap #anti s,5teks dalam keadaan penuh.
Pasien ju#a men#atakan setiap selesai erhuun#an den#an suami+ pasien men#eluarkan
darah yan# dikatakan 48ml. "etapi tidak ada nyeri. !iwayat trauma disan#kal pasien.
Riwayat "enyakit Dahulu
:ua tahun lalu pasien pernah men#eluarkan darah dari 7a#ina erwarna merah se#ar+
dalam . hari pasien dapat men##anti s,5teks seanyak ;-(9 den#an asumsi setiap #anti
s,5teks dalam keadaan penuh. Pasien lan#sun# er,at+ dalam . tahun pasien k,ntr,l
seanyak 3 kali+ ,at yan# dierikan pasien lupa. Setelah . tahun pasien tidak ada keluhan.
Pasien elum pernah menderita hal sama seelumnya. "idak ada riwayat trauma. "idak
ada aler#i makanan ataupun ,at+ asma <2=+ :M <2=.
Riwayat Kelua!a
:M <2=+ >ipertensi <2=+ Asma<2=+ aler#i ,at <2=

Riwayat #ai$
Menar6he umur .8 tahun+ mens teratur+ tidak sakit. 0ama menstruasi 4 hari+ siklus -.
hari. setiap hari men##anti s,5teks 43kali den#an asumsi setiap #anti+ s,5teks dalam keadaan
penuh.
Riwayat Nikah
Ini merupakan pernikahan pertama pasien. Pernikahan selama .. tahun.
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 2
Riwayat %b&teti
P.A( Pasien melahirkan anak laki2laki pada tahun -((3+ di idan se6ara per7a#inam+
tidak ada kelainan+ $$ lahir 3+3 k#. Pasien menyusui selama 8 ulan.
Riwayat KB
?s men##unakan K$ suntik 3 ulan.
Riwayat ANC
-((32-((@ pasien men##unakan pil K$ dan suntik K$. Sudah 8 tahun pasien tidak
men##unakan K$ karena in#in punya anak.
%BJECTIVE
Pemeik&aan umum
"in##i adan : .4@ 6m
$erat adan : 8- k#
Keadaan umum : "ampak sakit sedan#
Kesadaran : A,mp,s mentis
"ekanan darah : ..()@( mm>#
Brekuensi nadi : @@ 9)menit
Brekuensi na5as : .@ 9)menit
Suhu : 3/
,
A
Keadaan #iCi :&iCi aik
Sian,sis : 2
Ddema umum : 2
Aara erjalan : $aik+ tidak pin6an#+ tidak menyeret
M,ilisasi <Akti5)Pasi5= : Akti5
Kulit
3arna : saw, matan# D5l,resensi: tidak ada
Jarin#an parut: tidak ada Pi#mentasi: tidak ada
"ur#,r: aik 0ema)kerin#: lema
Suhu raa: n,rmal <3/+8 EA= Kerin#at: umum
Pertumuhan ramut: aik dan merata Pemuluh darah: teraa pulsasi
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 1
Setem"at Ikterus: tidak ada
0apisan lemak: merata+ teal Ddema: tidak ada
'ain(lain
Sumandiula: tidak memesar 0eher: tidak memesar
Suprakla7ikula: tidak memesar Ketiak: tidak memesar
0ipat paha: tidak memesar
Da$a
$entuk : n,rmal
Pemuluh darah : tidak ada
$uah dada : ersih+ putin# susu men,nj,l
Pau("au
Inspeksi : $entuk n,rmal+ sela i#a tidak memesar+ tidak ada ekas ,perasi+
t,rak, ad,minal+ tidak ada retraksi
Palpasi : Sela i#a tidak memesar+ taktil 5remitus n,rmal+ #erakan dada
simetris
Perkusi : S,n,r+ atas paru hati n,rmal+ peranjakan hati - jari
Auskultasi : Suara na5as 7esikuler+ tidak ada r,nkhi dan wheeCin#
Jantun!
Palpasi : I6tus 6,rdis: tidak teraa+ simetris+ entuk dada n,rmal
Perkusi : $atas atas: inter6,stal - parasternalis kiri
Auskultasi : Katup Mitral: inter6,stal 8 mid6la7i6ula kanan
Katup Pulm,nal : inter6,stal - parasternalis kiri
Katup a,rta : inter6,stal - parasternalis kanan
Katup trikuspid : inter6,stal 4 parasternalis kanan
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 4
Pemeik&aan )inek*l*!i
%a#ina
Inspeksi : :istriusi ramut merata+ en#kak <2=+ hiperemis <2=
Inspekul, : !u#ae 7a#ina <4=+ ka7um 7a#ina lapan#+ massa <2=+ tum,r <2=+ hiperemis
<2=. :arah <2=+ 6airan susu <4=. P,rti, letak diten#ah+ entuk kun6up+ er,si
muk,sa <2=
%" : !u#ae n,rmal+ massa<2=
P,rti, k,nsistensi kenyal+ li6in+ dan menutup
Nyeri <2=
Pada sarun# tan#an darah <2=+ 6airan kental <4= erau anyir <4=
Re&ume
. ulan SM!S pasien merasa keluar 6airan dari 7a#ina hampir setiap hari sehin##a 6elana
dalam pasien serin#kali lema yan# memuatnya dapat er#anti 6elana dalam 82/9)hari. 6airan
terseut didiskripsikan seperti susu+ len#ket+ daan erau anyir+ tetapi tidak ada darah dan tidak
ada #atal pada kemaluan. Pasien ju#a men#aku elakan#an ini menstruasinya tidak teratur+
pasien dapat menstruasi dalam . ulan seanyak -23 kali siklus+ dimana sekitar . min##u
diantara siklus terseut. setiap kali menstruasi selama 43hari+ setiap hari dapat men##anti s,5teks
seanyak 3kali den#an asumsi setiap #anti s,5teks dalam keadaan penuh. Pasien ju#a
men#atakan setiap selesai erhuun#an den#an suami+ pasien men#eluarkan darah yan#
dikatakan 48ml. "etapi tidak ada nyeri. !iwayat trauma disan#kal pasien.
:ua tahun lalu pasien pernah men#eluarkan darah dari 7a#ina erwarna merah se#ar+ dalam
. hari pasien dapat men##anti s,5teks seanyak ;-(9 den#an asumsi setiap #anti s,5teks dalam
keadaan penuh. Pasien lan#sun# er,at+ dalam . tahun pasien k,ntr,l seanyak 3 kali+ ,at
yan# dierikan pasien lupa. Setelah . tahun pasien tidak ada keluhan.
Pemeik&aan )inek*l*!i
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 2
Inspekul, : 6airan susu <4=
%": Nyeri <2=. Pada sarun# tan#an darah <2=+ 6airan kental <4= erau anyir <4=
ASSESMENT
.. Bl,,r alus
2" Men,rrha#ea
P'ANNIN)
!en6ana dia#n,sa
.. Swaa 7a#ina
!en6ana terapi
.. Metr,nidaC,le supp
-. 0utenil -9.
!en6ana Ddukasi
.. Memeritahu keadaan pasien kepada pasien
-. Ja#a keersihan 7a#ina
3. &anti pakaian dalam minimal -9)hari+ terutama ila pakaian dalam terasa lema
4. K,ntr,l . ulan la#i+ atau ila ,at hais+ atau terdapat pemurukan dari #ejala
P*!n*&i&
Iu
3 Ad 7itam : duia ad ,nam
3 Ad 5un6ti,nam : duia ad ,nam
3 Ad sanati,nam : duia ad ,nam
Meita Rakha!ati 11"2012"190
eita#$akha!ati%&ah''"('
)ak*+ta, Ke-'kte$a. K$i-a /a(a.a Pa0e 4