Ayah Ibu

Nama
Alamat
Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan

Identitas Balita
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Anak ke :
Berat badan lahir :
Berat Badan saat ini :
Tinggi badan saat ini :

Pengetahuan
1. Apakah anak ibu mempunyai KMS?
a) Ya
b) Tidak
2. Apakah ibu membaca KMS tersebut?
a) Ya
b) Tidak
3. Apa kepanjangan dari KMS itu?
a) Kartu Menuju Sejahtera
b) Kartu Menuju Sehat
c) Kartu Manusia Sehat
4. Pada KMS terdapat pita berwarna apa saja?
a) Merah, kuning, hijau
b) Merah, kuning, biru
c) Kuning hijau, biru
5. Apakah manfaat penggunaan KMS?
a) Mencatat dan memantau pertumbuhan dan perkembangan balita
b) Mencatat pemberian vitamin B1
c) Mencatat penyebab anak sakit
6. Kapan seorang balita dikatakan naik berat badannya?
a) Garis pertumbuhannya turun atau mendatar
b) Garis pertumbuhannya naik mengikuti salah satu pita warna, atau garis
pertumbuhannya naik dan pindah ke pita warna diatasnya.
c) Garis pertumbuhannya naik, tetapi pindah ke pita warna dibawahnya.
7. Kapan seorang balita dikatakan tidak naik berat badannya?
a) Garis pertumbuhannya naik mengikuti salah satu pita warna,
b) Garis pertumbuhannya turun atau garis pertumbuhannya naik, tetapi pindah ke
pita warna dibawahnya.
c) Garis pertumbuhannya naik dan pindah ke pita warna diatasnya.
8. Jika pada KMS berat badan anak ibu berada di bawah garis merah, apakah maksudnya?
a) Pertumbuhan anak berlangsunng baik
b) Pertumbuhan anak mengalami penurunan
c) Pertumbuhan anak biasa saja
9. Apakah ibu mengetahui tentang balita BGM?
a) Tahu
b) Tidak Tahu
10. Apakah anda tahu kepanjangan dari balita BGM itu?
a) Bawah Garis Merah
b) Bawah Grafik Merah
c) Tidak Tahu
11. Apakah ibu mengetahui ciri-ciri balita yang mengalami BGM?
a) Anak sangat kurus, wajah seperti orang tua, perut cekung atau buncit, kulit
keriput
b) Anak tampak gemuk, tidak rewel, dan lincah
c) Anak tampak ceria dan pertumbuhannya sesuia dengan usianya
12. Apakah ibu mengetahui penyebab balita BGM?
a) Kurangnya asupan gizi, anak sering sakit.
b) Balita diberikan MP- ASI setelah umur 6 bulan
c) Balita mengkonsumsi makanan yang bergizi
13. Apabila balita ibu mengalami BGM, apa yang seharusnya dilakukan?
a) Dirawat sendiri di rumah
b) Memeriksakan lebih lanjut ke tenpat pelayanan kesehatan
c) Tidak melakukan apa- apa
14. Apa yang dimaksud dengan gizi seimbang?
a) Susunan makanan yang mengandung zat gizi dalam jenis dan jumlah yang sesuai
dengan kebutuhan tubuh, dengan meperhatikan prinsip keanekaragaman
makanan, aktivitas fisik, kebersihan dan berat badan (BB) ideal
b) Susunan makanan yang mengandung zat gizi dalam jenis dan jumlah yang sesuai
dengan kebutuhan tubuh, dengan meperhatikan prinsip keanekaragaman
makanan, aktivitas fisik, kebersihan dan tinggi badan (TB) ideal
c) Tidak Tahu
15. Menurut ibu makan atau minuman apa yang seharusnya diberikan kepada bayi segera
setelah lahir?
a) ASI
b) Air Tajin
c) Madu
16. Menurut ibu sejak umur berapa bayi harus diberi ASI?
a) > 2 minggu setelah lahir
b) Langsung setelah lahir
c) > 1 tahun
17. Menurut ibu apa manfaat dari pemberian ASI?
a) Meningkatkan kekebalan tubuh sehingga anak tidak mudah sakit
b) Membuat anak menjadi rewel dan cengeng
c) Tidak Tahu
18. Menurut ibu, sampai usia berapa sebaiknya anak diberi ASI saja tanpa makanan
pendamping?
a) 4 bulan
b) 6 bulan
c) 2 tahun
19. Sepengetahuuan ibu pada usia berapa anak diberi makanan dan minuman selain ASI?
a) > 4 bulan
b) > 6 bulan
c) Tidak Tahu
Menurut ibu apakah ASI penting untuk pertumbuhan

Perilaku/Pola Asuh
1. Apakah ibu langsung memberikan ASI setelah anak ibu lahir?
a) Ya
b) TIdak
2. Apakah saat ini ibu masih menyusui anak ibu?
a) Ya
b) Tidak
3. Apakah ibu memberikan makanan tambahan pada anak sebelum berusia 4 bulan atau 6
bulan?
a) Ya
b) Tidak
4. Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk anak ibu?
a) Ya
b) Tidak
5. Bagaimana jadwal pemberian makan anak dalam sehari?
a) Pagi, siang, sore, atau malam
b) Siang dan malam saja
6. Apakah ibu memberikan aneka ragam menu kepada anak ibu setiap hari?
a) Ya
b) Tidak
7. Apakah anak ibu menghabiskan porsi makannya setiap kali makan?
a) Ya
b) TIdak
8. Bagaimana reaksi anak ibu setiap kali diberi makan?
a) Senang (menunjukkan ketertarikan terhadap makanan)
b) Menangis (Tidak mau makan)
9. Apaka yang ibu lakukan jika anak tidak mau makan?
a) Membujuk
b) Membiarkan saja
10. Apakah ibu rutin membawa anak ibu setiap bulan ibu ke posyandu untuk ditimbang?
a) Ya
b) Tidak
11. Apakah suami ibu mendukung ibu untuk menimbang anaknya setip bulan?
a) Ya
b) TIdak
12. Apakah anak ibu pernah diimunisasi?
a) Ya
b) Tidak
13. Apakah anak ibu pernah mendapatkan vitamin A?
a) Ya
b) Tidak
14. Apakah ibu pernah memperoleh informasi/ penyuluhan kesehatan mengenai anak?
a) Ya
b) Tidak
15. Apabila ibu bekerja atau pergi meninggalkan anak, apakah anak diasuh oleh orang lain?
a) Ya
b) Tidak
16. Apakah suami ibu ikut mengasuh anak?
a) Ya
b) Tidak
17. Apakah 1 bulan terakhir ini anak ibu sakit?
a) Ya
b) Tidak
18. Jika anak ibu sakit apakah langsunng di bawa ke pusat pelayanan kesehatan?
a) Ya
b) Tidak

Pelayaanan kesehatan
1. Apakah terdapat posyandu di sekitar tempat tinggal anda?
a) Ya
b) Tidak
2. Apakah anda mudah untuk menjangkau posyandu tersebut?
a) Ya
b) Tidak
3. Apakah saat pertama kali ibu ke posyandu diberikan KMS?
a) Ya
b) Tidak
4. Apakah posyandu tersebut di buka setiap bulan di wilayah anda?
a) Ya
b) Tidak
5. Apakah di posyandu terdapat poster atau pamflet tentang gizi seimbang?
a) Ya
b) Tidak
6. Apakah petugas posyandu bersikap ramah kepada anda?
a) Ya
b) Tidak