Anda di halaman 1dari 6

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RSU SANJIWANI GIANYAR
Nama DM : Juv!a N"va A#M# ($%$&$$'()*)
A# I+,-!!a. Pa.,-
Nama : Ni Wayan Renyed
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Mas atan An!a"
Agama : #indu
Pendidi"an : $amat %&$P
Pe"er'aan : %wasta
%tatus perni"ahan : Meni"ah
$gl( MR% : 4 Juni )*+)
$gl( pemeri"saan : 5 Juni )*+)
B# A-am-,..
Riwayat Penya"it %e"arang
Keluhan utama : ,atu"
Pasien datang mengeluh ,atu" se'a" ) minggu %MR%( atu" dirasa"an setiap
hari dan sema"in hari sema"in mem,erat( atu" ,erdaha"- dengan daha" ,erwarna
putih dan "ental( atu" tida" menghilang walau pasien sudah meminum o,at yang
di,eri"an oleh do"ter se,elumnya( $ida" ada "eluhan ,atu" ,erdarah(
Pasien 'uga mengeluh sesa" na.as se'a" "urang le,ih ) minggu %MR%
,ersamaan dengan "eluhan ,atu"( %esa" di"ata"an mun!ul perlahan/lahan dan sema"in
lama sema"in mem,erat( %esa" dirasa"an terus/menerus setiap hari namun pasien masih
dapat ,era"ti.itas seperti ,iasa( %aat pasien mela"u"an a"ti.itas- sesa" dirasa"an
sema"in mem,erat dan ,er"urang saat pasien ,eristirahat(
1
Keluhan demam se,elumnya tida" ada( Keluhan ,atu" lama dan pema"aian o,at
selama 0 ,ulan tida" ada( Penurunan ,erat ,adan dalam ,e,erapa ,ulan tera"hir tida"
ada(
Riwayat penyakit sebelumnya:
Pasien pernah mengalami "eluhan yang sama se"itar satu tahun yang lalu( %aat
itu di"ata"an pasien mengalami ,atu" ,erdarah- sesa" dan demam( Pasien MR% di R%
%an'iwani selama ,e,erapa hari( %e'a" saat itu pasien ,e,erapa "ali mengalami "eluhan
,atu" dan sesa" namun sem,uh setelah pasien ,ero,at "e do"ter umum(
Riwayat pengobatan:
Pasien se,elumnya sering mengalami ,atu" dan sesa"( Pasien ,ero,at "e do"ter
umum dan di,eri"an ,e,erapa o,at ta,let dan sirup- namun pasien tida" ingat nama o,at
terse,ut(
Riwayat penyakit keluarga:
1i"ata"an tida" ada "eluarga pasien yang mempunyai "eluhan yang sama(
C# P,m,/0.aa- F.0
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan sa"it : %edang
Kesadaran : 2ompos mentis 342%: 5465M07
$inggi ,adan : +48 !m
erat ,adan : 45 "g
MI : )*-5 "g9m
)
4i:i : ai"
$e"anan darah : +)*98* mm#g
Nadi : ;0 "ali9menit- reguler- isi !u"up
Respirasi : )) "ali9menit- teratur- tipe : tora"oa,dominal
$emperatur a"sila : <;-+ =2
2
Pemeriksaan Fisik Khusus
Mata : "on'ungti>a pu!at 3/7- i"terus 3/7- re.le"s pupil 3?9?7 iso"or-
$#$
$elinga : ,entu" normal- se"ret tida" ada
#idung : se"ret tida" ada
$enggoro"an : tonsil $+9$+ hiperemis 3/7-
.aring hiperemis 3/7-
&idah : ul"us 3/7- papil lidah atro.i 3/7
Kelen'ar parotis : tida" ditemu"an pem,esaran
Mu"osa ,i,ir : ,asah- stomatitis angularis 3/7
&eher
J6P : PR ? * !m#
)
@
Kelen'ar getah ,ening: tida" ada pem,esaran
Kelen'ar parotis Atiroid : tida" ditemu"an pem,esaran
$hora"s
2or: Inspe"si : tida" tampa" pulsasi i"tus "ordis
Palpasi : i"tus "ordis ta" tera,a
Per"usi : ,atas atas 'antung I2% II sinistra-
,atas "anan 'antung parasternal de"stra
,atas "iri 'antung midclavicula sinistra I2% 6
Aus"ultasi : %+%) tunggal- reguler- murmur 3/7
Pulmo:
Anterior
Inspe"si : simetris saat statis A dinamis- retra"si 3/7
Palpasi : >o"al .remitus 3N9N7
Per"usi : sonor9sonor
redup9redup
redup9redup
Aus"ultasi : >esi"uler ?9?- ron"hi "asar /9/ - whee:ing /9/
?9? ?9? /9/
?9? ?9? /9/
3
Posterior
Inspe"si : simetris saat statis A dinamis- retra"si 3/7
Palpasi : >o"al .remitus 3N9N7
Per"usi : sonor9sonor
redup9redup
redup9redup
Aus"ultasi : >esi"uler ?9?- ron"hi "asar /9/ - whee:ing /9/
?9? ?9? /9/
?9? ?9? /9/
A,domen
Inspe"si : 1istensi 3/7- >ena "olateral 3/7- !aput medusae 3/7
Aus"ultasi : ising usus 3?7 Normal
Palpasi : #epar ta" tera,a
&ien ta" tera,a
4in'al tida" tera,a- nyeri "eto" 26A 3/9/7
Per"usi : undulasi 3/7
5"stremitas : #angat ?9? 5dema / 9 /
?9? / 9 /
D# P,m,/0.aa- P,-u-1a-2
Darah Lengkap (!"!#$%#&
T,. 3a.4 N"/ma4 U-!
W2 B-8 4(+* C ++(** +*D<9E&
R2 5-+< 4(5* C 5(B* +*D09E&
#4 +4- ** +<(5* C +;(5* g9d&
#2$ 4)-; 4+(** C 5<(** F
M26 84-B 8*(** C +**(** .&
M2# );-8 & )0(** C <4(** Pg
M2#2 <)-8 <+(** C <0(** g9d&
R1W +)-0 ++(0* C +4(8* F
P&$ <00 +5*(** C 44*(** +*D<9E&
MP6 ;-4 & 0(8* C +*(** .&
'hora( Foto P) (!"!#$%#&
4
2$R : 40F
2or : ,esar dan ,entu" dalam ,atas normal
Pulmo : tampa" pening"atan !ora"an ,ron"o>as"ular di "edua lapang paru
honey!comb appearance di para"ardial "anan dan "iri
%inus pleura "anan dan "iri ta'am
1ia.ragma "anan dan "iri normal
$ulang ta" tampa" "elainan
K,.a- :
!am5a0 5,--20a!a- 6"/a0a- 7/"-0"va.0u4a/ + 0,+ua 4a5a-2 5a/u +a-
honey-comb appearance + 5a/a0a/+a4 0a-a- +a- 0/8 .,.ua 2am7a/a-
7/"-0,0!a..
E# Da2-".. K,/1a
ron"ie"tasis
5
F# P,-a!a4a0.a-aa-
MR%
I6G1 R& )* tpm
&e>o.loHa!in +H;5* mg
Metilprednisolon +H+9) amp
Ne,ul !om,i>ent setiap 8 'am
Pran:a +H+ amp
6e!trin <H2I
M"-!"/-2 :
Keluhan
$anda >ital 3te"anan darah- nadi- respirasi- suhu7
G# P/"2-"..
1u,ius ad ,onam
6

Anda mungkin juga menyukai