, 2014

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) jepitan
Perihal : Lamaran Mengikuti Testing CPNSD Kepada
KAbupaten Kupang TA.2014 Yth, Bupati Kupang
Cq Kepala Badan Kepegawaian
di-
Oelamasi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ronal,drg
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang 12 Juni 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : Profesi Pendidikan dokter gigi
Alamat : Jl. Bulogading No 23 ,Makassar
Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti testing Calon Pegawai Negeri Sipil sesuai latar
belakang pendidikan yang saya miliki, maka saya melamar untuk mengisi formasi dokter gigi pertama
RSUD Naibonat
Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan :
1. Foto copy Ijazah/Transkrip nilai yang telah dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang;
2. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 sebanyak 2(dua) lembar;
3. Foto copy KTP yang telah dilegalisir
4. Foto copy akta kelahiran
5. Foto copy kartu keluarga
6. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNSD 2014 yang diperoleh pada saat registrasi On-line
7. Formasi S-1 Keperawatan harus dilengkapi dengan sertifikat profesi Ners
8. Selain ijasah sarjana formasi Jabatan dokter Umum dan Dokter gigi wajib melampirkan juga Foto
copy ijazah profesi
9. Formasi dokter umum wajib melampirkan Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan
spesialis atau sudah lulus pendidikan spesialis dan bersedia tidak melanjutkan pendidikan
spesialis selama berstatus CPNS
10. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada unit SKPD sekurang kurangnya 10 tahun
11. Pelamar yang berusia 35 tahun s/d 40 tahun pada 1 November 2014 (01-11-2014) dapat
mengajukan lamaran dengan menampilkan SK pengangkatan sebagai tenaga honorer pada
instansi pemerintah/Swasta yang berbadab hokum (dibuktikan dengan akta pendirian);yang
bersangkutan telah bekerja selama 17 tahun secara terus menerus terhitung mulai tanggal 17
April 1997 sampai dengan saat ini

Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta bantuan bapak Bupati saya
sampaian terima kasih
Hormat saya,



SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI PADA UNIT/SKPD
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ronal.drg
Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang, 12 juni 1987
Pendidikan/jurusan : Dokter gigi/ Pend dokter gigi
Alamat : Jl. Bulogading no 23 Makassar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi pada Unit/SKPD lingkup pemerintah
Kabupaten Kupang sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun.
Apabila saya tidak memnuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil



Oelamasi, 15 Oktober 2014

Yang membuat pernyataan




Ronal,drg