KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN SIKAP TENTANG PERILAKU

MEROKOK YANG BERISIOKO KETERGANTUNGAN PADA SISWA DI SMP
NEGERI 02 SUNGAI RAYA
I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :
a. 14 16 tahun
b. 17 19 tahun
3. Jenis Kelamin :
a. Laki laki
b. Perempuan
4. Kelas :
a. 1 / X
b. 2 / XI
c. 3 / XII
5. Status :
a. Reguler
b. Akselerasi
6. Alamat :


II. RIWAYAT PRIBADI

7. Perilaku Merokok Pribadi :
1) Apakah anda merokok? ( bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan 8 )
a. Ya b. Tidak
2) Berapa batang anda sehari merokok?
a. < 5 batang sehari b. 5 10 batang sehari
c.> 10 batang sehari
3) Sejak kapan mulai merokok?
a. TK c. SMP
b. SD
4) Kapan anda paling sering merokok?
a. Sesudah makan c. Saat beraktifitas
b. Istirahat d. Lain lain, sebutkan
5) Dimana anda biasanya merokok di sekolah?
a. Kantin c. Toilet sekolah
b. Lobi sekolah d. Tempat tertutup
6) Mengapa anda merokok?
a. Merasakan kenikmatan c. Solidaritas antar teman
b. Sedang ada masalah d. Kebiasaan
7) Apakah anda pernah ingin berhenti merokok?
a. Ya b. Tidak
8) Jika ya, mengapa anda ingin berhenti merokok?
a. Karena bahayanya c. Karena bau bila merokok
b. Karena pemborosan d. Lain lain, sebutkan..




III. RIWAYAT KELUARGA

8. Perilaku MerokokKeluarga:
1) Apakah bapak / ibu suka merokok?
a. Ya
b. Tidak ( bila tidak, lanjutkan ke no vi )
2) Apabila suka, berapa batang mereka sehari merokok?
b. < 5 batang sehari b. 5 10 batang sehari
c.> 10 batang sehari
3) Sudah berapa lamakah mereka merokok?
a. < 1 tahun b. 1 5 tahun
c. > 5 tahun
4) Apakah bapak / ibu anda tahu kalau anda merokok? ( bila tidak, lanjutkan ke
pertanyaan (V) )
a. Ya b. Tidak
5) Kalau ya, apakah bapak / ibu anda mengijinkan anda merokok?
a. Ya b. Tidak
6) Apakah anda / keluarga anda cenderung merokok bila ada permasalahan
keluarga?
a. Ya b. Tidak









IV. RIWAYAT TEMAN

9. Perilaku MerokokKeluarga:
1) Apakah teman anda suka merokok?
a. Ya
b. Tidak
2) Apabila suka, berapa batang mereka sehari merokok?
a. < 5 batang sehari b. 5 10 batang sehari
c.> 10 batang sehari
3) Sudah berapa lamakah mereka merokok?
a. < 1 tahun b. 1 5 tahun
c. > 5 tahun
4) Apakah teman anda pernah mengajak anda merokok?
a. Ya b. Tidak
5) Kalau iya, apakah anda langsung ikut merokok?
a. Ya b. Tidak
6) Apakah anda merasa teman anda yang mempengaruhi perilaku merokok anda saat
ini?
a. Ya b. Tidak









V. TINGKAT PENGETAHUAN RESPONDEN

V. Pengetahuan responden :
i. Apakah andatahu bahayamerokok bagi anda maupun orang lain?
a. Ya
b. Tidak
ii. Jika iya, apa salah satu akibat bahaya merokok ?
a. Kanker kulit
b. Gatal gatal
c. Kanker paru paru
d. Demam
iii. Tahukah anda zat berbahaya yang terkandung dalam rokok ?
a. Garam
b. Gula
c. Pewarna
d. Nikotin