102011034 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11520 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 e-mail: citami_putri06@yahoo.co.id
Pendahuluan Tuberkulosis sampai saat ini tetap menjadi salah satu masalah kesehatan yang serius. Saat ini tuberkulosis merupakan masalah kesehatan di dunia dan merupakan penyebab kematian di negara-negara berkembang. Di Indonesia sendiri tuberkulosis masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Indonesia merupakan negara dengan pasien tuberkulosis terbanyak ke-3 di sunia setelah India dan Cina. Tuberkulosis paru merupakan suatu penyakit infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Salah satu sifat dari kuman Mycobacterium tuberculosis adalah aerob yaitu menyukai daerah yang banyak oksigen. Bakteri ini lebih menyenangi daerah yang tinggi kandungan oksigennya. Kebanyakan infeksi tuberkulosis (TB) terjadi melalui udara (airbone), yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. 1 Tuberkulosis bisa menyerang berbagai usia dan memiliki kemungkinan menyerang pada anak-anak. Penyakit ini biasanya banyak ditemukan pada pasien yang tinggal di daerah dengan tingkat kepadatan tinggi sehingga masuknya cahaya matahari ke dalam rumah sangat minim.
2
Anamnesis Pada anamnesis, selain menanyakan tentang identitas pasien, kita juga perlu untuk menanyakan keluhan utama yang membuat pasien itu datang untuk berobat. Pada anamnesis ini perlu juga untuk menanyakan beberapa hal untuk mengetahui lebih lanjut, seperti obat-obatan yang di sudah digunakan, riwayat penyakit terdahulu, aktivitas sehari-hari, riwayat penyakit keluarga, riwayat sosial ekonomi dan lainnya yang dapat menentukan diagnosis.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin akan ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. 2
Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskutasi. Pada inspeksi untuk melihat pergerakan dada keadaan statis maupun dinamis pada saat bernapas, melihat keadaan sela iga apakah ada retraksi atau normal. Pada palpasi akan meraba sela iga, maraba apakah ada massa atau benjolan, pergerakan thoraks, dan vokal fremitus pada thoraks. Perkusi dilakukan untuk mengetahui apakah ada perkusi pekak, redup, hipersonor pada paru. Pada auskultasi, untuk mendengar suara napas pasien apakah normal atau terdengar suara napas patologis, dan pemeriksaan lainnya yang membantu dalam menentukan diagnosis. Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik, karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, tuberkulosis paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. 2
Tempat kelainan lesi tuberkulosis paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. Bila dicurigai adalnya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yamg redup dan auskultasi suara napas bronkial. Pada auskultasi juga akan didapatkan suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi apabila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, pada auskultasi suara napas akan menjadi vesikular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik. 2 3
Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat akan menjadi lebih hiperinflasi. Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. 2
Pemeriksaan Penunjang Darah Pada tuberkulosis baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun kembali normal. 2
Uji Bakteriologi Uji bakteriologi yang umum dilakukan adalah melalui pemeriksaan sampel dahak (tes dahak atau sputum test). Pemeriksaan sputum penting untuk dilakukan karena dengan ditemukannya kuman basil tahan asam (BTA), diagnosis tuberkulosis dapat dipastikan. Disamping itu, pemeriksaan sputum dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan. Tetapi, pemeriksaan sputum ini susah untuk dilakukan kepada pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. Jika pengambilan sputum tidak dapat dilakukan, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (Broncho Alveolar Lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit untuk mengeluarkan dahak. 2 Kriteria sputum BTA positif adalah sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam 1 ml sputum. Dari hasil biakan biasanya dilakukan juga pemeriksaan terhadap resistensi obat dan identifikasi kuman. 2 Bila ditemukan adanya bakteri TB di dalam 2 sampel dari 3 sampel dahak seseorang, berarti orang tersebut dikatakan positif mengidap TBC paru aktif. Pengambilan sampel dilakukan secara SPS, maksudnya Sewaktu kunjungan pertama, esok Paginya, dan Sewaktu kunjungan berikut (kedua). Selain diperiksa melalui mikroskop, sampel dahak juga dapat 4
diperiksa dengan cara dibiakkan dalam medium tertentu (tes kultur dahak). Tetapi tes ini memakan waktu yang lama, sementara tes dahak yang biasa hanya memakan waktu beberapa jam saja untuk mendapatkan hasilnya.
Tes Tuberkulin Pemeriksaan ini masih banyak dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak-anak. Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin PPD (Purifird Protein Derivative) intrakutan. 2 Tes tuberkulin adalah salah satu metode yang digunakan untuk mendiagnosis tuberkulosis. Ini sering digunakan untuk skrenning individu dari infeksi laten dan menilai rata-rata infeksi tuberkulosis pada populasi tertentu. Uji tuberkulin dilakukan untuk melihat seseorang mempunyai kekebalan terhadap basil tuberkulosis, sehingga baik untuk mendeteksi infeksi tuberkulosis. Tetapi uji tuberkulin ini tidak dapat menentukan Micobacterium tuberkulosis tersebut aktif atau tidak aktif (laten), hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi Mycobacterium tuberculosae, Mycobacterium bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Oleh sebab itu harus dikonfirmasi dengan ada tidaknya gejala dan lesi pada foto thorak untuk mengetahui seseorang tersebut terdapat infeksi tuberkulosis atau sakit tuberkulosis. 3 Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi Mantoux yang positif (99,8%).
Kelemahan tes ini adalah positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu. Hal-hal yang memberikan reaksi tuberkulin negatif palsu antara lain pasien yang baru 2 sampai 10 minggu terpajan tuberkulosis, alergi, penyakit sistemik berat, rekasi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin), pemberian kortikosteroid yang lama dan obat-obatan imunosupresi lainnya, usai tua, malnutrisu, uremia, penyakit keganasan dan penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili, cacar air, poliomielitis. Pada pasien dengan HIV positif, tes Mantoux kurang lebih 5 mm, dinilai positif. 2 Hasil uji tuberkulin negatif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut tidak terinfeksi dengan basil tuberkulosis. Tetapi hasil yang negatif juga dapat terjadi pada saat kurang dari 10 minggu sebelum imunologi seseorang terhadap basil tuberkulosis terbentuk. Jika terjadi hasil yang negatif maka uji tuberkulin dapat diulang 3 bulan setelah suntikan pertama. Hasil uji tuberkulin yang positif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut sedang terinfeksi basil tuberkulosis. 3 5
Radiologis Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menentukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus yang menyerupai tumor paru. 2
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-barcak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma. 2 Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis. Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis, maka akan terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. 2 Pada satu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas (non sklerotik atau sklerotik) maupun atelektasis dan emfisema. 2 Pemeriksaan radiologis lain yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah CT-Scan (Computed Tomography Scanning). Pemeriksaan ini lebih superior dibandingkan radiologis biasa. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal. Pemeriksaan khusush yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis. Pemeriksaan khusus ini umumnya dilakukan bila pasien akan menjalani pembedahan paru. 2
Diagnosis Banding Kanker Paru Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru itu sendiri maupun keganasan dari luar pari (metastasis tumor di paru). Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan atau kurang atau hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. 4 6
Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan pengobatan, meliputi SCLC (Small Cell Lung Cancer) dan NSLC (Non Small Cell Lung Cancer). Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas. 4
Sembilan puluh sampai 95 % tumor paru adalah karsinoma. Karsinoma paru merupakan penyebab kematian karena kanker yang paling sering di temukan pada laki-laki maupun wanita. 5 Penyebab dari timbulnya kanker paru masih belum diketahui. Tetapi ada beberapa faktor yang mungkin menyebabkan kanker paru, seperti: 5 - Kebiasaan merokok di pastikan sebagai etiologi yang paling penting dalam proses terjadinya kanker paru. - Pajanan lingkungan meliputi radiasi (misalnya radon), asbes (khususnya bila bercampur dengan asap), polusi udara (partikel) dan zat-zat lingkungan kerja yang terhirup (misalnya nikel, kromat, arsen). - Mekanisme genetic meliputi onkogen yang dominan (c-MYC,K-RAS,EGFR dan HER-2) dan kehilangan gen supresor tumor ( misalnya P53,RB). Klasifikasi karsinoma Karsinoma paru diklasifikasikan berdasarkan penampakan histologiknya yang dominan kendati pengelompokan klinik yang paling penting adalah karsinoma sel kecil dan karsinoma bukan sel kecil. 5 Adenokarsinoma merupakan kanker paru tersering di temukan. Khasnya kanker ini terlihat sebagai masa paru perifer,dengan gambaran mikroskopik yang khas.berupa pembentukan kelenjar,biasa yang memproduksi musin dan respons demosplastik sekitarnya. 5
Karsinoma broknkioalveolaris merupakan bentuk adenokarsinoma yang jarang,tumbuh pada region bronkoalveolar terminal.Secara makroskopik, terlihat nodul tunggal atau multiple,atau konsolidasi tumor mirip pneumonia yang difus. Secara histologik, di temukan sel-sel tumor yang terlihat tinggi,berbentuk kolumnar dan sering menghasilkan musin. Sel-sel tersebut tersusun di sepanjang septa alveoli yang masih utuh dan membentuk tonjolan papilaris. Secara klinik keadaan ini terjadi pada laki-laki dan wanita dengan frekuensi yang sama dan biasanya tidak berkaitan dengan kebiasaan merokok. 5
7
Karsinoma sel skuamosa memiliki korelasi yang paling erat dengan kebiasaan merokok. Sebagian besar kanker ini tumbuh pada atau di dekat hilus paru. Secara mikroskopik terlihat neoplasma yang bervariasi mulai dari tumor dengan kreatinisasi yang berdiferensiasi baik hingga tumor dengan diferensiasi skuamosa fokal saja. 5
Karsinoma sel kecil merupakan jenis kanker paru yang paling ganas dan biasa ditemui di daerah sentral atau hilus paru. Kanker ini memiliki korelasi yang kuat dengan kebiasaan merokok. Gambaran mikroskopisnya yang khas meliputi oatlike cell (seperti sel gandum) yang kecil dengan sedikit sitoplasma dan tanpa diferensiasi granula atau skuamosa. Gambaran ultra struktur sel-sel kangker tersebut dapat berbentuk granula neurosekrektorik sementara pewarnaan histobiokimiawinya memeperlihatkan marker neuroendokrin. Tumor ini paling sering menimbulkan sindrom paraneoplastik. 5
Karsinoma sel besar mungkin menggambarkan adenokarsinoma atau karsinoma sel squamosa dengan diferensiasi yang buruk. Pada tipe ini di temukan varian histologi yang aneh ( misalnya dengan sel-sel raksasa, clear sel, atau sel kumparan). 5
Gambaran klinis Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya. Keluhan utama dapat berupa batuk dengan atau tanpa dahak, batuk darah, sesak napas, suara serak, nyeri dada, penurunan berat badan, lemas, dan nafsu makan menurun. Prognosis bergantung stadium ketika tumor di temukan. 4
Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto toraks, CT-Scan dan dapat dilakukan pemeriksaan petanda tumor. Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, dan tumor satelit. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. 4
Pneumonia Pneumonia didefinisikan sebagi suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur dan parasit). Peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme, seperti bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik dan obat-obatan disebut sebagai pneumonitis. 6 8
Pada penderita pneumonia biasanya di tandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40 o C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen dan kadang- kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. 6
Pada pemeriksaan fisik tergantung dari luasnya lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi vokal fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, dan pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. 6 Pada gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air broncogram, penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan julah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang- kadang bisa mencapai 30.000/ul, peningkatan laju endap darah. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Pemeriksaan khusus dapat dilakukan analisis gas darah. 6
Paru-Paru
Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru mengisi rongga dada dan terletak di sebelah kanan dan kiri dan di tengah dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak di dalam mediastinum. Paru-paru merupakan organ yang berbentuk kerucut dengan apeks (puncak) diatas dan muncul sedikit lebih tinggi daripada clavicula di dalam dasar leher. Pangkal paru-paru duduk diatas lantai rongga toraks, diatas diafragma. Paru-paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga- iga dan sisi belakang yang menyentuh tulang belakang serta sisi depan yang menutupi sebagian sisi depan jantung. 7 Paru-paru dibagi menjadi beberapa lobus oleh fisura. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus dan paru-paru kiri mempunyai dua lobus. Setiap lobusnya tersusun atas lobula. Sebuah pipa bronkial kecil masuk ke dalam setiap lobula dan semakin bercabang, semakin menjadi tipis dan akhirnya berakhir menjadi kantong kecil-kecil, yang merupakan kantong- kantong udara paru-paru. Jaringan paru-paru elastis, berpori dan seperti spons. Di dalam air, paru-paru dapat mengapung karena udara yang ada di dalamnya. 7 Fungsi utama pernafasan (respirasi) adalah memperoleh O 2 untuk digunakan oleh sel tubuh dan untuk mengeluarkan CO 2 yang diproduksi oleh sel. Respirasi mencakup dua proses yang terpisah tetapi berkaitan yaitu respirasi internal dan respirasi eksternal. 8
9
Respirasi internal, merujuk kepada proses metabolik intrasel yang dilakukan di dalam mitokondria, yang menggunakan O 2 dan menghasilkan CO 2 selagi mengambil energi dari molekul nutrien. Respirasi eksternal, merujuk kepada seluruh rangkaian kejadian dalm pertukaran O 2 dan CO 2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Respirasi ekternal mencakup empat langkah: 8
1. Udara secara bergantian dimasukkan dan dikeluarkan dari paru sehingga udara dapat dipertukarkan antara atmosfer (lingkungan eksternal) dan kantung udara (alveolus). Aktivitas ini disebut dengan tindakan mekanis bernapas atau ventilasi. 2. Oksigen dan CO 2 dipertukarkan antara udara di alveolus dan darah di dalam kapiler paru melalui proses difusi. 3. Darah mengangkut O 2 dan CO
antara paru dan jaringan. 4. Oksigen dan CO 2 dipertukarkan antara jaringan darah melalui proses difusi menembus kapiler sistemik. Saluran napas adalah tabung atau pipa yang mengangkut udara antara atmosfer dan alveolus. Alveolus merupakan satu-satunya tempat pertukaran gas antara udara dan darah.
Saluran napas berawal dari saluran nasal (hidung). Saluran hidung membuka ke dalam faring (tenggorokan), yang berfungsi sebagai saluran bersama untuk sistem pernapasan dan pencernaan. Terdapat dua saluran yang berasal dari faring, yaitu trakea yang dilalui udara menuju paru dan esophagus yang dilalui makanan untuk menuju lambung. Faring berfungsi sebagai saluran bersama untuk udara dan makanan sehingga sewaktu menelan terjadi mekanisme reflex yang menutup trakea agar makanan masuk ke esophagus. Esophagus selalu tertutup kecuali ketika menelan untuk mencegah udara masuk ke lambung saat bernapas. Laring, terletak di pintu masuk trakea. Tonjolan anterior laring akan membentuk jakun (adams apple). Dibelakang laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan kiri yang masing-masing masuk ke paru kanan dan kiri. 8 Di dalam paru, bronkus akan bercabang-cabang menjadi saluran napas yang semakin sempit, pendek, dan banyak. Cabang-cabang yang lebih kecil dikenal sebagai bronkiolus. Di ujung bronkiolus terminal berkelompok alveolus yaitu kantung-kantung udara halus tempat pertukaran gas antara udara dan darah. Agar aliran udara dapat masuk dan keluar, maka saluran napas dari pintu masuk melalui bronkiolus terminal hingga alveolus harus tetap terbuka. Bronkiolus yang lebih kecil tidak memiliki tulang rawan untuk menjaganya tetap terbuka. Dinding saluran ini mengandung otot polos yang disarafi oleh sistem saraf otonom 10
dan peka terhadap hormon dan bahan kimia lokal tertentu. Faktor-faktor ini mengatur jumlah udara yang mengalir dari atmosfer ke setiap kelompok alveolus, dengan mengubah derajat kontraksi otot polos bronkiolus sehingga mengubah kaliber saluran napas terminal. 8 Udara mengalir masuk dan keluar paru selama tindakan bernapas karena berpindah mengikuti gradien tekanan antara alveolus dan atmosfer yang berbalik arah secara bergantian dan ditimbulkan oleh aktivitas siklik otot pernapasan. Terdapat tiga tekanan yang berperan penting dalam ventilasi. 8 Tekanan atmosfer (barometrik) adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer pada benda di permukaan bumi. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian di atas permukaan laut karena lapisan-lapisan udara di atas permukaan laut juga semakin menipis. Tekanan intra-alveolus (tekanan intraparu) adalah tekanan di dalam alveolus. Karena alveolus berhubungan dengan atmosfer melalui saluran napas penghantar, udara cepat mengalir menuruni gradien tekanannya setiap tekanan intra alveolus berbeda dari tekanan atmosfer, udara terus mengalir sampai kedua tekanan seimbang. Tekanan intrapleura (tekanan intrathoraks) adalah tekanan di dalam kantung pleura dan juga merupakan tekanan yang ditimbulkan di luar paru di dalam rongga thoraks. Tekanan ini biasanya lebih rendah dari tekanan atmosfer. Otot-otot Inspirasi dan Ekspirasi Otot inspirasi utama, otot yang berkontraksi untuk melakukan inspirasi sewaktu bernapas tenang adalah diaphragma dan otot interkostal eksternus. Otot inspirasi utama adalah diaphragma, suatu lembaran otot rangka yang membentuk lantai rongga thoraks dan disarafi oleh saraf frenikus. 8
Diaphragma dalam keadaan melemas berbentuk kubah yang menonjol ke dalam rongga thoraks. Ketika berkontraksi, diaphragma turun dan memperbesar volume rongga thoraks dengan meningkatkan ukuran vertikal. Dinding abdomen, jika melemas, menonjol keluar sewaktu isnpirasi karena diaphragma yang turun menekan isi abdomen ke bawah dan ke depan. 8 Kontraksi otot interkostal eksternal, memperbesar rongga thoraks. Ketika berkontraksi, otot-otot interkostal eksternus mengangkat iga dan selanjutnya sternum ke atas dan ke depan. Sebelum insipirasi, pada akhir ekspirasi sebelumnya, tekanan intraalveolus sama dengan tekanan atmosfir, sehingga tidak ada udara mengalir masuk atau keluar paru. 11
Sewaktu rongga thoraks membesar, paru juga dipaksa mengembang untuk mengisi rongga thoraks yang lebih besar. Sewaktu paru membesar, tekanan intra-alveolus turun karena jumlah molekul udara yang sama kini menempati volume paru yang lebih besar. Karena tekanan intra-alveolus rendah dari tekanan atmosfer, maka udara mengalir ke dalam paru- paru mengikuti penurunan gradien tekanan dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Udara mengalir ke dalam paru karena turunnya tekanan intra-alveolus yang ditimbulkan oleh ekpansi paru. Sewaktu inspirasi, tekanan inter-pleura turun akibat ekspansi thoraks. 8
Pada akhir inspirasi, otot inspirasi melemas. Diaphragma mengambil posisi aslinya seperti kubah. Ketika otot interkostal eksternal melemas, sangkar iga yang sebelumnya terangkat turun karena gravitasi. Dinding dada dan paru yang semula meregang, mengalami recoil karena sifat-sifat elastiknya. Sewaktu paru kembali mengecil, tekanan intra-alveolus meningkat. Udara kini meninggalkan paru menuruni gradien tekanannya dari tekanan intra- alveolus yang lebih tinggi ke tekanan atmosfer yang lebih rendah. Aliran keluar udara berhenti ketika tekanan intra-alveolus menjadi sama dengan tekanan atmosfer dan gradien tekanan tidak ada lagi. 8
Diagnosis Kerja Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru merupakan suatu penyakit infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman TB ini berbentuk batang aerobik, ramping lurus dengan ukuran panjang 0,4 x 3 m. Sebagian besar kuman berupa lemak atau lipid sehingga kuman ini tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap fisik dan kimiawi. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob, menyukai daerah yang banyak oksigen. Bakteri ini lebih menyenangi daerah yang tinggi kandungan oksigennya, yaitu daerah apikal paru. Tempat masuknya kuman adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan pada luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis (TB) terjadi melalui udara (airbone), yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. 1 Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan besar mempermudah proses penularan dan berperan dalam peningkatan kasus tuberkulosis. Proses terjadinya infeksi Mycobacterium tuberkulosis ini biasanya secara inhalasi, sehingga tuberkulosis paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibandingkan organ lainnya. 2
12
Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien tuberkulosis paru dengan batuk berdarah atau batuk berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA). 2
Kuman tuberkulosis ini menyebar dengan mudah, 1 orang yang terinfeksi tuberkulosis dapat menularkan kepada 10 sampai 15 orang, dan 10 % diantaranya akan berkembang dan menderita penyakit tuberkulosis. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman tuberkulosis yang dikeluarkan dari parunya melalui refleks batuk. 9
Klasifikasi Tuberkulosis Pada tahun 1974, American Thoracic Society memberikan klasifikasi yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat. 2 Kategori 0: tidak pernah terpajan, dan tidak pernah terinfeksi, riwayat kontak negatif, dan tes tuberkulin negatif. Kategori I: Terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Disini riwayat kontak positif tetapi tes tuberkulin negatif. Kategori II: Terinfeksi tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberkulin positif, tetapi radiologis maupun pemeriksaan sputum negatif. Kategori III: Terinfeksi tuberkulosis dan sakit.
Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan mikrobiologis, yaitu: 2 Tuberkulosis paru Bekas tuberkulosis paru Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam: a) Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif, tetapi tanda-tanda lainnya positif. b) Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain juga meragukan. Dalam 2 sampai 3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru aktif atau bekas tuberkulosis paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan status bakteriologi, mikroskopoik sputum BTA langsung, biakan sputum BTA, status radiologis, status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis. 2
13
WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni: 2 Kategori I, ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru dengan bentuk tuberkulosis berat. Kategori II, ditujukan terhadap kasus yang kambuh dan kasus gagal dengan sputum BTA positif. Kategori III, ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas dan kasus tuberkulosis ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I. Kategori IV, ditujukan terhadap tuberkulosis kronik.
Etiologi Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium ini merupakan kuman berbentuk batang dengan panjang 1 sampai 4 mikrometer dengan tebal 0,3 sampai 0,6 mikrometer. Spesies lain kuman ini yang dapat memberikan infeksi pada manusia adalah M. bovis, M. kansasii, dan M. Intraselulare. Sebagian besar dinding kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman tersebut tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik, sehingga disebut sebagai basil tahan asam (BTA). 2 Mycobacterium ini dapat cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembab. Kuman ini dapat bertahan hidup pada suasana kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi. 2 Sifat lain dari kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kadar oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal paru merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. 2
Epidemiologi Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia sampai saat ini tetapi TB masih menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Sekitar 75% berada pada usia produktif yaitu 20 sampai 49 tahun. Karena penduduk yang padat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65% dari kasus-kasus TB yang baru dan kematian yang muncul terjadi di Asia. 2 14
Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke tiga tertinggi di dunia setelah China dan India. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India dan Indonesia berturut-turut 1.828.000, 1.414.000 dan 591.000 kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 pada tahun 1998. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24 %. 2 Pada tahun 2006, kasus baru di Indonesia berjumlah lebih dari 600.000 dengan angka kematian sekitar 300 orang per hari dan terjadi lebih dari 100.000 kematian per tahun.
Patogenesis dan Patofisiologi Ketika seorang penderita tuberkulosis paru batuk, bersin, atau berbicara, maka secara tidak sengaja mengeluarkan droplet nuklei dan jatuh ke tanah ataupun terbawa udara. Akibat terkena sinar matahari, droplet nuklei akan menguap. Menguapnya droplet bakteri ke udara dibantu dengan pergerakan angin yang akan membuat bakteri tuberkulosis yang terkandung dalam droplet nuklei terbang ke udara. Apabila bakteri ini terhirup oleh seseorang yang sehat, maka orang tersebut berpotensi terkena infeksi bakteri tuberkulosis. Penularan lewat udara ini disebut dengan istilah air borne infection. 10 Bakteri yang terhisap akan melewati pertahanan mukosilier saluran pernapasan dan masuk hingga alveoli. Pada titik lokasi di mana terjadi implantasi bakteri, bakteri akan menggandakan diri (multiplying). Bakteri tuberkulosis dan fokus ini disebut fokus primer atau lesi primer atau fokus Ghon. Reaksi juga terjadi pada jaringan limfe regional, yang bersama dengan fokus primer disebut sebagai kompleks primer. Dalam waktu 3 sampai 6 minggu, inang yang baru terkena infeksi akan menjadi sensitif terhadap protein yang dibuat bakteri tuberkulosis dan bereaksi positif terhadap tes tuberkulin atau tes Mantoux. 10 Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman yang dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1 sampai 2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan lembab kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel kurang dari 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobrankial bersama gerakan silia dengan sekretnya. 2 15
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembangbiak dalam sitoplasma magrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi disetiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke bagian pleura, maka dapat terjadi efusi pleura. Kuman ini juga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis, maka akan terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. 2 Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal dengan limfadenitis regional akan menjadi kompleks primer (ranke). Semua proses ini memakan waktu 3 sampai 8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat atau sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terjadi pada lesi pneumonia yang luasnya lebih dari 5 mm dan kurang lebih 10% diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. Selain itu, kompleks primer dapat berkomplikasi dan menyebar secara: a). perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya, b). secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Kuman juga dapat tertelan bersama dengan sputum atau ludah sehingga dapat menyebar ke usus, c). secara limfogen atau d). secara hematogen. 2
Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul setelah bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis post primer atau tuberkulosis sekunder. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti pada malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru, pada bagian apikal posterior lobus superior atau inferior. Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. 2
16
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3 sampai 10 minggu sarang ini akan menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel-sel Datia Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel- sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. 2 Tuberkulosis pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi tuberkulosis usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien. Sarang dini ini dapat direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat atau sarang yng mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras sehingga menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagaian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek menjadi perkijuan dan bila dibatukkan keluar akan menjadi kavitas. Kavitas ini mula- mula berdinding tipis yang kemudian lama kelamaan dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokinnya dengan TNF- nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate tuberkulosis yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. 2 Kavitas dapat meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka dapat terjadi tuberkulosis milier. Apabila masuk ke bagian paru sebelahnya atau tertelan masuk ke lambung dan selanjutnya ke usus, maka dapat menjadi tuberkulosis usus. Bisa juga menjadi tuberkulosis endobronkial dan tuberkulosis endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura. Kavitas juga dapat memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan manyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan menjadi kavitas kembali. Kavitas juga dapat bersih dan menyembuh atau yang disebut open healed cavity. Dapat juga menyembuh sendiri dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang (stellate shaped). 2 Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yaitu, 1). sarang yang sudah sembuh yang tidak perlu pengobatan lagi. 2). sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap. 3). sarang yang berada antara aktif san sembuh. Sarang ini dapat sembuh spontan, tetapi ada kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberikan pengobatan yang sempurna juga. 2
17
Manifestasi Klinis Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bervariasi atau dapat juga ditemukan pasien tuberkulosis paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan. Keluhan- keluhan yang banyak dirasakan pasien adalah: 2 Demam. Biasanya bersifat subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang- kadang suhu tubuh dapat mencapai 40 sampai 41 o C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, kemudian dapat timbul kembali. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk. Batuk atau batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk ini terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini bertujuan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru terjadi setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan dari mulainya peradangan. Sifat batuk dimulai dengan batuk kering (non- produktif) kemudian setelah peradangan, batuk menjadi produktif atau menghasilkan sputum. Keadaan yang lanjut dapat berupa batuk darah karena adanya pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Sesak napas. Pada penyakit yang ringan atau baru timbul, sesak napas belum dirasakan. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Nyeri dada. Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien inspirasi atau ekspirasi. Malaise. Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia sehingga berat badan menjadi turun. Dapat juga ditemukan sakit kepala, nyeri otot, dan keringat malam. Gejala-gejala malaise ini semakin lama semakin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
Diagnosis TB dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologis (sputum) sampai pemeriksaan radiologis. Alat diagnostik TB adalah dengan pemeriksaan tuberkulin, kultur sputum dan rontgen dada. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologis ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, cairan serebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urine, dan jaringan biopsi. 2
18
Penatalaksanaan Tujuan dari pengobatan tuberkulosis adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah terjadinya kekambuhan, dan menurunkan tingkat penularan. Prinsip pengobatan tuberkulosis adalah obat tuberkulosis diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6 bulan sampai 8 bulan bertujuan untuk membunuh semua kuman tuberkulosis. Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah memusnahkan basil tuberkulosis dengan cepat dan mencegah kekambuhan. Selain itu juga bertujuan mengurangi transmisi tuberkulosis kepada orang lain dan mencegah atau memperlambat timbulnya resistensi tuberkulosis terhadap obat. Idealnya pengobatan untuk menghasilkan pemeriksaan sputum negatif baik pada uji pemeriksaan dahak maupun pada biakan kuman, dan hasil ini tetap negatif selamanya. Ada kesepakatan umum bahwa apa yang disebut sebagai paduan pengobatan yang efektif adalah paduan pengobatan yang gagal-kambuhnya kurang dari 5%. 11 Obat yang digunakan untuk tuberkulosis digolongkan atas dua kelompok yaitu obat lini pertama dan obat lini kedua. Kelompok obat lini pertama, yaitu isoniazid, rifampisin, etambutol, streptomisin, dan pirazinamid, memberikan efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang dapat diterima. Sebagian besar pasien dapat disembuhkan dengan obat-obat lini pertama ini. Walaupun kadang terpaksa diguanakan obat lain yang kurang efektif karena pertimbangan resistensi atau kontraindikasi pada pasien. Antituberkulosis lini kedua adalah antibiotik golongan fluorokuinolon (siprofloksasin, ofloksasin, dan levofloksasin), sikloserin, etionamid, amikasin, kanamisin, kapreomisin dan paraaminosalisilat. 11 Ada dua prinsip pengobatan tuberkulosis, yaitu paling sedikit menggunakan dua obat dan pengobatan harus berlangsung setidaknya 3 sampai 6 bulan setelah sputum negatif untuk tujuan sterilisasi lesi dan mencegah kekambuhan. Hanya basil yang sedang membelah yang dapat dibunuh oleh anti tuberkulosis. 11
Pengobatan tuberkulosis paru hampir selalu menggunakan tiga obat yaitu INH, rifampisin, dan pirazinamid pada dua bulan pertama selama tidak ada resistensi terhadap satu atau lebih antituberkulosis primer ini. Isoniazid dan rifampisin adalah dua obat yang sangat kuat dan bersifat bakterisid untuk basil ekstrasel, intrasel (dalam magrofag), dan basil dalam jaringan yang berkiju. Tetapi rifampisin dan pirazinamid lebih aktif pada basil dalam sel (magrofag) dan dalam jaringan berkiju daripada isoniazid. Efek samping yang paling sering terjadi pada pemberian isoniazid dosis 5 mg/kgBB/hari adalah neuritis perifer. Efek samping lainnya dari isoniazid adalah neurotoksisitas, reaksi hipersensitivitas, kelainan hepar. 11 19
Streptomisin bersifat bakterisid hanya pada sebagian besar basil ekstrasel yang membelah dengan cepat di lesi rongga. Penggunaan obat ini terbatas, karena harus diberikan secara intramuskular dan jelas bersifat ototoksik dan nefrotoksik. Sekarang streptomisin hanya diberikan bila terdapat resistensi terhadap salah satu dari obat yang digunakan dalam paduan pengobatan jangka pendek. 11 Etambutol dalam dosis 15 mg/kgBB bersifat bakteriostatik, tetapi dalam dosis 25 mg/kgBB bersifat bakterisid. Alasan penggunaan obat ini dalam paduan terapi adalah karena kemampuannya mencegah dan menghambat timbulnya resistensi terhadap obat lain dalam paduan ini. Biasanya etambutol tidak dimasukkan dalam paduan pengobatan baru, karena khasiatnya dalam dosis biasa hanya sebagai bakteriostatik. Efek samping dari etambutol jarang terjadi, tetapi dapat berupa neuritis retrobulbular, pruritus, nyeri sendi, gangguan gastrointestinal, malaise, sakit kepala, binging dan halusinasi. Dalam memilih obat, selain dipertimbangkan efektivitasnya harus dipertimbangkan juga efek samping dan efek toksiknya. 11 Regimen pengobatan dibagi menjadi pengobatan jangka panjang dan pengobatan jangka pendek. Pengobatan jangka panjang tanpa kombinasi dengan rifampisin dilakukan sekitar 18 bulan atau lebih. Sedangkan pengobatan jangka pendek selalu menggunakan rifampisin selama 6 sampai 8 bulan. Sekarang hampir semua kasus tuberkulosis diberikan pengobatan jangka pendek. 11 Penilaian hasil pengobatan tuberkulosis dengan BTA positif paling baik dilakukan setiap bulan sampai hasil pemeriksaan BTA negatif. Pada pengobatan jangka pendek biasanya 80% hasil pemeriksaan BTA akan negatif dalam waktu 3 bulan. Kalau tidak, harus dilakukan penilaian ulang. Kegagalan pengobatan dapat terjadi karena mungkin paduan pengobatan tidak memadai, dosis yang tidak cukup, konsumsi obat yang tidak teratur, amsa pengobatan yang kuarng lama, adanya kuman yang resisten atau menjadi resisten, putus obat, adanya kerusakan jaringan yang luas, dan mungkin juga karena organisasi pelayanan kesehatan yang tidak memadai. 11 Untuk mencapai hasil penyembuhan pasien TB yang tinggi, WHO merekomendasikan strategi program pengobatan TB yaitu DOT (Directly Observed Treatment, Short-course). Strategi observasi langsung pada program ini maksudnya satu pengawas makan obat (PMO) melihat pasien menelan obat anti-TB yang diberikan. Hal ini bertujuan untuk menjamin pasien meminum obat dengan benar, dosis yang benar, dan pada interval waktu yang benar. 20
PMO bisa seorang petugas kesehatan atau anggota masyarakat yang sudah dilatih. Karena semua pasien diobati dengan regimen jangka pendek (short-course) maka DOTS merupakan strategi yang dianjurkan, kecuali terdapat kontraindikasi untuk rifampisin. 11
Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan : 10 Hindari kontak langsung dengan penderita TB terutama saat penderita batuk, bersin, droplet. Pemeriksaan kontak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita tuberkulosis paru BTA positif. Pemeriksaan dapat meliputi uji tuberkulin, klinis dan radiologis. Dan diperlukannya early diagnosis pada penderita. Imunisasi BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Vaksin BCG merupakan vaksin hidup yang memberi perlindungan terhadap penyakit tuberkulosis. Vaksin tuberkulosis tidak mencegah infeksi tuberkulosis, tetapi mencegah infeksi tuberkulosis berat seperti meningitis tuberkulosis dan tuberkulosis milier. Vaksin BCG memberikan proteksi yang bervariasi antara 50 % sampai 80 % terhadap tuberkulosis. Pemberian vaksin BCG sangat bermanfaat bagi anak-anak, sedangkan bagi orang dewasa manfaatnya masih kurang jelas. 9 Vaksin ini berisi basil TBC yang telah dilemahkan. Vaksin BCG ini sebaiknya diberikan pada bayi berusia 0-12 bulan dan paling tepat kurang dari 2 bulan di lengan kanan atas. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang penyakit tuberkulosis kepada masyarakat. Pengobatan pencegahan. Profilaksis diberikan kepada 2 jenis pasien, yaitu: 11
1) Individu dengan kontak positif, tetapi uji Mantoux negatif. Tujuan profilaksis disini adalah mencegah infeksi (true chemoprophylaxis). Obat yang dapat diberikan adalah isoniazid 300 mg/hari dengan piridoksin 15-50 mg/hari. Uji kulit dilakukan kembali dalam 3 bulan. Bila negatif dan kontak telah terhenti, pemberian obat dihentikan.
2) Individu yang telah terinfeksi tetapi tanpa gejala klinik, uji Mantoux positif tetapi gambaran radiologi normal. Tujuan profilaksis disini adalah mencegah timbulnya penyakit yang aktif (chemoprophylaxis of subclinical infection). 21
Obat yang dapat diberikan adalah isoniazid 300 mg/hari dengan piridoksin 15- 50 mg/hari selama 12 bulan.
Komplikasi Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Komplikasi dini meliputi pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis. Sedangkan komplikasi lanjut meliputi obstruksi jalan napas-SOPT (sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat menjadi fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada tuberkulosis milier dan kavitas tuberkulosis. 2
Prognosis Prognosis TB paru bergantung pada tuntasnya pengobatan dan tingkat keparahan dari kerusakan jaringan atau organ yang terkena. Oleh karena itu, pasien TB harus bersungguh- sungguh dalam melakukan pengobatan TB dan menghindari faktor pencetus kekambuhan TB.
Penutup Tuberkulosis paru merupakan suatu penyakit infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penularan dari TB ini melalui droplet yang dikeluarkan oleh penderita. Keluhan yang biasa dirasakan seperti demam, batuk atau batuk berdarah, sesak napas, nyeri dada, malaise,dan penurunan berat badan. Diagnosis TB dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologis (sputum), uji tuberkulin sampai pemeriksaan radiologis.
22
Daftar Pustaka: 1. Laksmiarti T. Jurnal Medika. Jangan biarkan tuberkulosis hadir. Edisi 2010. Diunduh dari http://jurnalmedika.com/component/content/article/188-artikel-penyegar/297- jangan-biarkan-tuberkulosis-hadir, 3 Juli 2013. 2. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiadi S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2230-8. 3. Kenyorini, Suradi, Surjanto E. Uji tuberkulin. Diunduh dari http://tbindonesia.or.id/pdf/Jurnal_TB_Vol_3_No_2_PPTI.pdf, 3 Juli 2013 4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru. Diunduh dari http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-kankerparu/kankerparu.pdf, 5 Juli 2013 5. Robins, Cotrans. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2008.h.451-3. 6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia komuniti. Diunduh dari http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-pneumoniakom/pnkomuniti.pdf, 5 Juli 2013. 7. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pusaka Utama; 2009.h.260-1, 265-6. 8. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2011.h.497-500, 502, 506-7, 529-34. 9. Cahyono JBSB. Lusi RA, Verawati, Rosmawati, Utami RCB. Vaksinasi, cara ampuh cegah penyakit infeksi. Yogyakarta: Penerbit Kanisius; 2010.h.49,51. 10. Muttaqin A. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: Salemba; 2008.h.79. 11. Istiantoro YH, Setiabudy R. Tuberkulostatik. Dalam: Setiabudy R, Nafrialdi, Gunawan SG, penyunting. Farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.h.613-30.