BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS
Tanggal 9 Oktober 2014
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. Y
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2014
No.RM : 01270529

2. Keluhan Utama
Perdarahan dan nyeri

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang P
2
A
0
, 46 tahun, rujukan dari RSUD Madiun dengan
keterangan Ca Cervix. Pasien mengeluh nyeri dan perdarahan sejak 1 hari SMRS.
Pasien datang dengan membawa hasil PA (Biopsi Servix): well differentiated
adenocarcinoma.


4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sesak nafas : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal
Riwayat Operasi : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Mondok : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Riwayat infertililitas (-)

7. Riwayat Obstetri
Riwayat Partus Pervaginam spontan 2 kali

8. Riwayat Haid
- Menarche : 13 tahun
- Lama menstruasi : 7 hari
- Siklus menstruasi : 30 hari


9. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 28 tahun.

10. Riwayat Keluarga Berencana
Disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan baik
Tanda Vital :
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x / menit
Respiratory Rate : 18 x/menit
Suhu : 36
0
C
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, faring hiperemis (-)
Leher : Gld.Thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesar, JVP tidak
meningkat
Thorax : Gld.Mammae dalam batas normal.
Cor :
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki
Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut = dinding dada
Stria gravidarum (-)
Palpasi : Supel, NT (-), massa tidak teraba
Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah
uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : Oedema
- -
- -

Akral dingin
- -
- -

2. Status Gynekologi
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Wajah : Kloasma gravidarum (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tyroid (-)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (-), aerola mammae hiperpigmentasi (-)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, stria gravidarum (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa.
Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah
uterus
Auskultasi : tidak dilakukan
Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, dinding vagina terinfiltrasi
massa tumor 1/3 proksimal, portio atrofi sulit dinilai. TMSA
ampula recti tidak kolaps. CRS: 50% / 50%.
Ekstremitas : Oedema
- -
- -


akral dingin
- -
- -

Pemeriksaan Dalam :
VT : tidak dilakukan.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 15 September 2014
Hemoglobin : 10,9 gr/dl
Eritrosit : 3,69 x 10
6
/ uL
Hematokrit : 36 %
Antal Leukosit : 4,8 x 10
3
/uL
Antal Trombosit : 226 x 10
3
/uL
Golongan Darah : O
Bleeding Time : detik
Clotting Time : detik
GDS : 106 mg/dL
Ureum : 39 mg/dL (14 Oktober 2014)
Kreatinin : 0,8 mg/dL (14 oktober 2014)
Albumin : 4,1 g/dL
Na : 138 mmol/L
K : 3,4 mmol/L
Klorida : 108 mmol/L
HbS Ag : reactive

2. USG
Tampak V/U tenang.
Tampak massa servix >84 cm.
Ren dextra (N), Ren sinistra (N).
Lwer merastosis, KGB paraaorta membesar.

D. KESIMPULAN
Seorang P
2
A
0
, 46 tahun, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri belum dapat
dievaluasi, tidak teraba adanya massa. Terdapat massa servix besar, dinding vagina
terinfiltrasi massa tumor 1/3 proksimal, portio atrofi sulit dinilai.TMSA ampula
recti tidak kolaps. CRS 50% / 50%.

E. DIAGNOSIS
Ca Cervix stad III B (Pro Staging)

F. PROGNOSIS
Dubia et malam

G. TERAPI
1) Usul terapi adjuvan Kemoradiasi
2) Pemeriksaan staf poli

H. FOLLOW UP
Tanggal 9 Oktober 2014
Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup
Tanda vital : T = 110/80 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit
N = 84x/menit Suhu = 36,6
0
C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
Genital : Perdarahan (-)
Diagnosis : Ca Cervix III B
Terapi : Pro 5 FU Cisplatin I
Informed consent
Kemoterapi

Tanggal 10 Oktober 2014
Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup
Tanda vital : T = 110/80 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit
N = 84x/menit Suhu = 36,6
0
C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
Genital : Perdarahan (-)
Diagnosis : Ca Cervix III B
Terapi : Pro 5 FU Cisplatin I/2
Inj

Tanggal 11 Oktober 2014
Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup
Tanda vital : T = 120/80 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit
N = 80x/menit Suhu = 36,5
0
C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : Supel, NT (-), hiperemi (-), tanda ascites (-)
Genital : Perdarahan (-), discharge (-)
Diagnosis : Ca Cervix stad III B post 5 FU Cisplatin I
Terapi : Pro 5 FU Cisplatin II/3

Tanggal 12 Oktober 2014
Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup
Tanda vital : T = 120/70 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit
N = 80x/menit Suhu = 36,5
0
C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : Supel, NT (-), bising usus (+), teraba massa (-)
Genital : Perdarahan (-), discharge (-)
Diagnosis : Ca Cervix stad III B post 5 FU Cisplatin I
Terapi : Pro 5 FU Cisplatin II/4

Tanggal 13 Oktober 2014
Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup
Tanda vital : T = 140/80 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit
N = 88x/menit Suhu = 36,5
0
C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : Supel, NT (-), massa (-)
Genital : Perdarahan (-), discharge (-)
Diagnosis : Ca Cervix stad III B
Terapi : Pro 5 FU Cisplatin V
Konsul Radioterapi
Usul konsul Bedah Urologi lewat poli. BVP -, CVP -, USG +

Tanggal 14 Oktober 2014
Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup
Tanda vital : T = 130/60 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit
N = 84x/menit Suhu = 36,5
0
C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : Supel, NT (-), bising usus (+).
Genital : Perdarahan (-), discharge (-)
Diagnosis : Ca Cervix stad III B
Terapi : Pro 5 FU Cisplatin V/5
Konsul Radioterapi 18/11/2014 (jadwal)
Konsul Bedah Urologi
BVPH kemoterapi selesai

Tanggal 15 Oktober 2014
Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup
Tanda vital : T = 120/80 mmHg Respiratory Rate = 20x/menit
N = 80x/menit Suhu = 36,5
0
C
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : Supel, NT (-), bising usus (+), massa (-)
Genital : Perdarahan (-), discharge (-)
Diagnosis : Ca Cervix stad III B
Terapi : Kemo 5 FU Cisplatin I selesai
BNO IVP 16/10/2014
Konsul Bedah Urologi setelah BNO IVP
Radioterapi jadwal 18/11/2014

Tanggal 16 Oktober 2014