Laporan Kasus Poliklinik 2

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Oleh:
Adi Nugroho



Pembimbing:
dr. Agus Sudomo, Sp.S (K)




PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF
LAB/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD Dr. MOEWARDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2012


Lembar Pengesahan
Tanggal Presentasi Supervisor

2

I. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Sri Maryanti
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Katolik
Alamat : Keprabon RT 03 RW 05, Banjarsari, Surakarta.
Tgl pemeriksaan : 18 Juli 2012, jam 10.00 WIB
No CM : 01032466

2. KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan sulit digerakkan

3. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA

Mati rasa pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan sulit untuk
digerakkan, setelah terjatuh dari sepeda menumpu dengan telapak tangan kanan sejak 24
tahun, keluhan pasien semakin lama semakin memberat, tetapi ketiga jari tersebut
sampai saat ini masih dapat digerakkan. Pasien mengeluh bila menggenggam
kekuatannya berkurang. Pasien merasa kesulitan untuk membuka tutup botol, pasien
merasa kesulitan untuk memegang benda-benda kecil. Pasien tidak menyadari bahwa
otot tangan kanannya semakin lama semakin mengecil.
Pasien mengeluh mati rasa jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan, awalnya
pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan terutama jari tengah, telunjuk, dan ibu jari
tangan kanan yang kadang-kadang menjalar ke lengan atas, bahkan kadang sampai ke
leher, nyeri memberat teruma pada malam hari, kadang sampai membuat pasien
terbangun. Nyeri bertambah bila tangan kanan pasien digunakan untuk aktivitas rumah
tangga. Nyeri berkurang bila pergelangaan tangan pasien dipijat, atau dikibas-kibaskan,
tetapi bila pergelangan tangan ditekan nyeri. Selain keluhan nyeri kadang pasien
mengeluh geringgingen atau baal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan
tetapi tidak menjalar ke lengan atas atau leher. Keluhan nyeri saat ini sudah tidak
3

didapatkan, saat ini yang dikeluhkan hanya mati rasa pada jari tengah, telunjuk, dan ibu
jari tangan kanan. Pasien tidak pernah mengeluh bengkak di tangan kanan. Pasien tidak
pernah mengobatkan keluhan tangannya tersebut, sampai pasien terkena stroke 1,5 tahun
yang lalu, baru diketahui oleh dokter yang merawat sehingga baru diobati rutin dan di
dilakukan fisioterapi,tetapi tidak rutin.
Pasien mengaku mempunyai riwayat stroke 1,5 tahun yang lalu. Dahulu keluhannya
tiba-tiba merasa berbicara pelo dan mulut mencong ke arah kanan ,saat rapat PKK.
Pasien juga mengeluh lemah pada lengan dan tungkai kiri tetapi masih bisa berjalan.
Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, tidak mual, tidak muntah maupun tidak kejang,
pasien tetap sadar. Saat itu pasien juga mendadak mengeluh wajah, lengan, badan, dan
tungkai bagian kiri terasa gringgingen. Setelah itu pasien di rawat di RSDM, dan
dibilang oleh dokter pasien terkena stroke karena pecahnya pembuluh darah. Saat ini
keluhan kelemahan anggota gerak kiri semakin membaik, keluhan gringgingen bagian
kiri juga membaik, walaupun masih ada. Pasien mengeluh bila berbicara masih pelo
walapun sudah ada perbaikan.


5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit serupa : (-)
Riwayat trauma : (+) 24 tahun yang lalu pada tangan kanan saat naik
sepeda
Riwayat hipertensi : (+) 14 tahun yang lalu, baru kontrol rutin setelah
terkena stroke
Riwayat TB : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Tumor : (-)
Riwayat cidera kepala : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat KB : (+) awalnya memakai pil KB,setelah itu memakai
IUD
Riwayat mondok : (+) 1,5 tahun yang lalu karena stroke perdarahan
selama 15 hari

4

6. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit yang sama : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)

7. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah ibu rumah tangga tinggal satu orang suami dan 1 orang anak. Pasien
berobat dengan JAMKESMAS.

8. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Riwayat olahraga : jarang
Keadaan gizi : kesan lebih

II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNA
1. Kesan umum : kesadaran kompos mentis , gizi kesan lebih
2. Tanda vital : tensi : 140/80 mmHg
nadi : 64 kali/menit reguler, isi cukup
respirasi : 20 kali/menit reguler
suhu : 36,5
o
C
3. Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn)
Leher : pembesaran KGB(-), JVP tidak meningkat
Ketiak dan lipatan paha : pembesaran KGB (-)
4. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : kesan batas jantung melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
5. Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris,
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan,
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak
5

Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba
Perkusi : timphani
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

B. STATUS PSIKIATRI
Emosi : dbn
Proses berpikir : dbn
Kecerdasan : dbn
Perhatian : dbn

C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
a. Kepala : dbn
b. Kesadaran/GCS : kompos mentis /E4 V5M6
c. Tata bicara : disartria
d. Disorientasi Kanan-Kiri : (-)
e. Fingeragnosia : (-)

2. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-) Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Lasegue : (-) Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski III : (-)
Tanda Brudzinski IV : (-)

3. Kolumna Vertebralis
Kelainan bentuk : (-)
Nyeri tekan/ketok lokal : (-)
Tanda Patrick : (-)
Tanda Anti Patrick : (-)
Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : dbn
Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi Lateral
: dbn

6


4. Saraf Otak
a. Nervus I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Halusinasi : - -

b. Nervus II
Kanan Kiri
Visus : 6/6 6/6
Kacamata : (-) (-)
Lapang Pandang : dbn dbn
Warna : dbn dbn
Funduskopi : dbn dbn

C. Nervus III, IV, VI
Kanan Kiri
Celah mata : simetris simetris
Posisi bola mata : ditengah ditengah
Gerak bola mata : dbn dbn
Pupil : ukuran : 3 mm 3 mm
bentuk : bulat bulat
R. cahaya langsung : (+) (+)
R. cahaya tidak langsung : (+) (+)
Konvergensi : (+) (+)
Akomodasi : (+) (+)

c. Nervus V
Kanan Kiri
Sensorik I : dbn
Sensorik II : dbn
Sensorik III : dbn
7

Otot kunyah : dbn dbn
Refleks masseter : dbn dbn
Refleks kornea : + +
Sensorik lidah : dbn

d. Nervus VII
Saat diam saat gerak
Kanan kiri kanan kiri
Otot dahi : simetris simetris
Tinggi alis : simetris simetris
Sudut mata : simetris simetris
Sudut mulut : lebih rendah bagian kiri tertarik ke kanan
Lipatan nasolabial : lebih datar bagian kiri lebih datar bagian kiri
Memejamkan mata : simetris
Meringis : mencong ke kanan
Sekresi air mata : dbn / dbn
Pengecap lidah : dbn
Hiperakusis : (-/-)

e. Nervus VIII
Kanan kiri
Pendengaran : dbn dbn
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-) (-)

f. Nervus IX dan Nervus X
Kanan Kiri
Refleks muntah : dbn dbn
Pengecapan : dbn dbn
Posisi uvula : ditengah
Arkus faring : dbn (simetris) dbn
Menelan : dbn dbn
Bersuara : dbn
8

Fenomena Vernet Rideau : dbn (simetris) dbn

g. Nervus XI
Kanan Kiri
Bentuk otot : dbn dbn
Mengangkat bahu : dbn dbn
Berpaling : dbn dbn

h. Nervus XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : (-) (-)
Kekuatan : lebih kuat lebih lemah
Gerak spontan : (-)
Posisi diam : tertarik ke kanan
Posisi dijulurkan : tertarik ke kiri

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri
a. Gerakan abnormal : (-) (-)
b. Uji jari-jari tangan : dbn tde
c. Uji jari hidung : dbn tde
d. Uji pronasi dan supinasi : dbn tde
e. Uji hidung-jari-hidung : dbn tde
f. Tapping jari-jari tangan : dbn tde
g. Uji tumit lutut : dbn tde
h. Tapping jari-jari kaki : dbn tde
i. Cara berjalan : tde
j. Uji Romberg : tde




9

6. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri kanan kiri
a. Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superficial : (tenar,jari I,II,III)/ dbn
Rasa suhu : (tenar,jari I,II,III)/ dbn
Rasa raba ringan : (tenar,jari I,II,III)/ dbn

b. Rasa proprioseptif
Rasa getar : dbn dbn
Rasa tekan : (tenar) dbn
Rasa nyeri tekan : (tenar) dbn
Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

c. Rasa kortikal
Stereognosis : dbn tde
Barognosis : dbn tde
Pengenalan 2 titik : (tenar,jari I,II,III) tde

7. Pemeriksaan Sistem Otonom
a. Miksi : dbn
b. Defekasi : dbn
c. Salivasi : dbn
d. Sekresi keringat : pada kulit tenar dan jari I,II,III

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks
a. Ekstremitas superior
Lengan Atas bawah tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan :normal/normal normal/normal normal/normal
Tonus :normal/normal normal/normal (otot tenar, jari
I,II,III)/normal

10

Kekuatan
Fleksi : 5/5- 5/5- 4/5- (otot tenar,jari
I,II,III)
Ekstensi : 5/5- 5/5- 5/5-
Reflek fisiologis
Bisep : (+2/+2)
Trisep : (+2/+2)

Reflek patologis
Hoffman : (sde / -)
Tromner : (sde / -)

b. Ekstremitas Inferior
Tungkai atas bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal
Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal
Kekuatan :
Fleksi : 5/5- 5/5- 5/5-
Ekstensi : 5/5- 5/5- 5/5-
Klonus
Lutut : (- / -)
Kaki : (- / -)

c. Refleks
kanan kiri
Refleks patella : +2 +2
Refleks Achilles : +2 +2
Reflkes Babinski : (-) (-)
Refleks Chaddock : (-) (-)
Refleks Openheim : (-) (-)
Refleks Gordon : (-) (-)
11

Refleks Stransky : (-) (-)
Refleks gonda : (-) (-)
Refleks Schaeffer : (-) (-)
Refleks Mendel B : (-) (-)
Refleks Rosolimo : (-) (-)
Refleks dinding perut :
Epigastrik (+) ()
Supra umbilical (+) ()
Umbilical (+) ()
Infra umbilical (+) ()

d. Refleks Primitif
Refleks memegang : (-)
Refleks snout : (-)
Refleks menghisap : (-)
Refleks palmo-mental : (-)

9. Pemeriksaan Nyeri
Flick's sign : (-/-)
Thenar wasting : (+/-)
Wrist extension test : (-/-)
Phalen's test : (-/-)
Torniquet test : (-/-)
Tinel's sign : (-/-)
Pressure test : (-/-)
Luthy's sign (bottle's sign) : (+/-)


12

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium ( tanggal 07 April 2012 )

Hemoglobin 13,2 g/dl Albumin 4,1g/dl
Hematokrit/Hct 41 % Kreatinin 0,9 mg/dl
RBC 4,27.10
6/
/uL Ureum 43 mg/dl
WBC 10,1 x 10
3
uL Asam urat 5,0 mg/dl
PLT 320 x 10
3
uL Kolesterol total 226 mg/dl
PT 11,7 detik LDL 144 mg/dl
APTT 25,6 detik HDL 59 mg/dl
INR 0,830 Trigliserid 117 mg/dl
HbA1C 5,4 % Natrium 141 mmol/l
Gula darah puasa 89 mg/dl Kalium 3,8 mmol/l
Gula darah 2 jam PP 112 mg/dl Klorida 112 mmol/l
SGOT 17 u/l HbsAg Non Reaktif
SGPT 14 u/l

B. Pemeriksaan Penunjang lain

1. Rontgen wrist joint AP/Lateral (tanggal 18 Juni 2012)
Aligntment baik
Trabekulasi tulang normal
Subchondral bone layer baik
Celah dan permukaan sendi baik
Tak tampak erosi atau destruksi tulang
Tak tampak softtisue mass atau swelling
13


Kesan : foto wrist joint tak tampak kelainan

2. CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 15 Oktober 2010)
Tampak lesi hiperdens di talamus kanan
Tampak midline shifting ke arah kiri 0,5 cm
Sulki dan giri normal
Ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan
Pons, serebellum dan serebellopontine angle tak tampak kelainan
Tampak lesi hiperdens sinus maksilaris kiri
Orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis dan mastoid bilateral tak tampak normal.
Kalvaria intak

Kesan : ICH di thalamus kanan
Suspek sinusitis maksilaris kiri

3. Rontgen torak (tanggal 15 Oktober 2010) AP
Kor : Kesan membesar
Pulmo : Tak tampak infiltrate
Sinus phrenokokostalis kanan kiri tajam
Sistema tulang baik
Kesan : Kardiomegali
IV. RESUME
a. Anamnesis :
Pasien mengeluh pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan sulit untuk
digerakkan setelah terjatuh dari sepeda menumpu dengan telapak tangan kanan
sejak 24 tahun yang lalu, keluhan pasien semakin lama semakin memberat, tetapi
ketiga jari tersebut sampai saat ini masih dapat digerakkan. Pasien mengeluh bila
menggenggam kekuatannya berkurang. Pasien merasa kesulitan untuk membuka
tutup botol, pasien merasa kesulitan untuk memegang benda-benda kecil. Pasien
tidak menyadari bahwa otot tangan kanannya semakin lama semakin mengecil.
14

Pasien mengeluh mati rasa jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan,
awalnya pasien mengeluh nyeri pada tangan kanan terutama jari tengah, telunjuk,
dan ibu jari tangan kanan yang kadang-kadang menjalar ke lengan atas, bahkan
kadang sampai ke leher, nyeri memberat teruma pada malam hari, kadang sampai
membuat pasien terbangun. Nyeri bertambah bila tangan kanan pasien digunakan
untuk aktivitas rumah tangga. Nyeri berkurang bila pergelangaan tangan pasien
dipijat, atau dikibas-kibaskan, tetapi bila pergelangan tangan ditekan nyeri. Selain
keluhan nyeri kadang pasien mengeluh geringgingen atau baal pada jari tengah,
telunjuk, dan ibu jari tangan kanan tetapi tidak menjalar ke lengan atas atau leher.
Keluhan nyeri saat ini sudah tidak didapatkan, saat ini yang dikeluhkan hanya
mati rasa pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan..
Pasien mengaku mempunyai riwayat stroke 1,5 tahun yang lalu. Dahulu
keluhannya tiba-tiba merasa berbicara pelo dan mulut mencong ke arah kanan
,saat rapat PKK. Pasien juga mengeluh lemah pada lengan dan tungkai kiri tetapi
masih bisa berjalan. Saat itu pasien juga mendadak mengeluh wajah, lengan,
badan, dan tungkai bagian kiri terasa gringgingen. Setelah itu pasien di rawat di
RSDM, dan dibilang oleh dokter pasien terkena stroke karena pecahnya pembuluh
darah. Saat ini keluhan kelemahan anggota gerak kiri semakin membaik, keluhan
gringgingen bagian kiri juga membaik, walaupun masih ada. Pasien mengeluh bila
berbicara masih pelo walapun sudah ada perbaikan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat trauma : (+) 24 tahun yang lalu pada tangan kanan saat naik
sepeda
Riwayat hipertensi : (+) 14 tahun yang lalu, baru kontrol rutin setelah
terkena stroke
Riwayat KB : (+) awalnya memakai pil KB,setelah itu memakai
IUD
Riwayat mondok : (+) 1,5 tahun yang lalu karena stroke perdarahan
selama 15 hari

b. Pemeriksaan Fisik
Status interna : tensi : 140/80 mmHg, kesan batas jantung melebar
Status psikiatri : dalam batas normal
15

Status neurologis :
Kesadaran : GCS E4 V5 M6, komposmentis
Fungsi luhur : tata bicara : disartria
Fungsi sensoris :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri kanan kiri
Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superficial : (tenar,jari I,II,III)/ dbn
Rasa suhu : (tenar jari I,II,III)/ dbn
Rasa raba ringan : (tenar jari I,II,III)/ dbn
Rasa proprioseptif
Rasa getar : dbn dbn
Rasa tekan : (tenar) dbn
Rasa nyeri tekan : (tenar) dbn
Pengenalan 2 titik : (tenar,jari I,II,III) /tde

Fungsi motorik :
Ekstremitas superior
Lengan Atas bawah tangan
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Tonus :normal/normal normal/normal (otot tenar, jari
I,II,III)/normal
Kekuatan
Fleksi : 5/5- 5/5- 4/5- (otot tenar, jari
I,II,III)
Ekstensi : 5/5- 5/5- 5/5-

Ekstremitas Inferior
Tungkai atas bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Kekuatan :
Fleksi : 5/5- 5/5- 5/5-
Ekstensi : 5/5- 5/5- 5/5-
16


Refleks
kanan kiri
Refleks dinding perut :
Epigastrik (+) ()
Supra umbilical (+) ()
Umbilical (+) ()
Infra umbilical (+) ()

Fungsi otonom :
Sekresi keringat : pada kulit tenar dan jari I,II,III
Fungsi koordinasi : dalam batas normal

Nervi craniales :
Nervus V kanan kiri
Sensorik I : dbn
Sensorik II : dbn
Sensorik III : dbn

Sensorik lidah : dbn

Nervus VII

Saat diam saat gerak
kanan kiri kanan kiri
Sudut mulut : lebih rendah bagian kiri tertarik ke kanan
Lipatan nasolabial : lebih datar bagian kiri lebih datar bagian kiri
Meringis : mencong ke kanan

N.XII kanan kiri

Kekuatan : lebih kuat lebih lemah
Posisi diam : tertarik ke kanan
17

Posisi dijulurkan : tertarik ke kiri
Pemeriksaan nyeri :
Thenar wasting : (+/-)
Luthy's sign (bottle's sign) : (+/-)


c. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : kolesterol : 226 mg/dl
Rontgen wrist joint AP/Lateral : foto wrist joint tak tampak kelainan
CT scan kepala non kontras : ICH thalamus kanan; Suspek Sinusitis
maksilaris kiri.
Foto rontgen AP : kardiomegali

V. DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : Riwayat nyeri,parestesia, di tenar, jari I,II,III; Hipoestesia
di tenar, jari I,II,III; Parese di tenar, jari I,II,III; Hipotonus
otot di tenar, jari I,II,III; Penurunan sekresi keringat di
hipoestesia di tenar, jari I,II,III; Thenar wasting (+) Luthy's
sign (bottle's sign) (+); Slight hemiparese sinistra;
Hemihipoestesi sinistra; Parese N. VII sinistra UMN; Parese
N.XII sinistra UMN.disartria
Diagnosis topis : Nervus medianus dalam terowongan karpal ; Kapsula
interna crus posterior dan talamus dekstra
Diagnosis etiologi : Carpal tunnel syndrome; Post stroke hemoragik
intraserebral



18

VI. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa :
- Meloxicam 15 mg 1x1
- Vitamin B komplek 2 x 1
- Bisoprolol 1 x 5 mg
- Nifedipin 3 x 10 mg

Nonmedikamentosa : Fisioterapi

VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA
Konsultasi dan rawat bersama Rehabilitasi Medik ;
Penatalaksanaan : FT : MWD wrist dekstra
IR
Latihan ROM

VIII. PLANING
ENMG
Konsultasi Bedah Orthopedi