Anda di halaman 1dari 8

BAB I

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT


A. UMUM
1. CARA PENGUKURAN
Tekanan darah diukur paling sedikit 2X dengan selang waktu 5-20 menit pada
sisi kiri dan kanan dengan menggunakan sphygmomanometer air raksa dalam
posisi duduk
Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang lebih tinggi
Tekanan darah arterial sistemik rerata adalah tekanan darah sistolik tabah
tekanan darah 2X diastolic dibagi tiga [(sistolik + 2diastolic)]/3
2. KRITERIA OBAT YANG IDEAL ADALAH:
Kerja cepat dan reversible,
Efek dapat diprediksi dan dikendalikan,
Mempunyai efek vasodilatasi serebral yang minimal,
Tidak mempunyai efek penekanan terhadap system saraf pusat,
Tidak menurunkan tekanan darah pada penumbra,
Mudah didapat dan relative terjangkau.

B. PEDOMAN PADA STROKE ISKEMIK AKUT
1. LATAR BELAKANG
Penatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangat mempengaruhi
morbiditas dan mortalitas stroke
Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke
iskeik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan darah
sistolik > 220 mmHg atau diastolic >120 mmHg
Sebagian ahli berpendapat obat-obat anti hipertensi yang sudah ada sebelum
serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke dan menunda pemberian obat
antihipertensi yang baru sampai dengan 7-10 hari pasca awal serangan stroke
2. PEDOMAN PELAKSANAAN
Pada penderita dengan tekanan darah diastolic >140 mmHg (atau > 110 mmHg
bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita
hipertensi emergency berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin, dan
lain-lain.
Jika tekanan darah sistolik > 230 mmHg dan / atau tekanan darah diastolic 121-
140 mmHg, diberikan labetalol i.v. selama 1-2 menit. Dosis labetalol dapat
diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan darah
yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis kumulatif 300 mg yang
diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol dapat diberikan
setiap 6-8 jam bila diperlukan (Pilihan obat lain liat table jenis0jenis obat untuk
terapi emergency).
Jika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan / atau tekanan darah diastolic
105-120 mmHg , terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan
intra serebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut,
edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika
peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang
waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari sesuai
kebutuhan. Pengobatan alternative yang memuaskan selain labetalol adalah
nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25-25 mg captopril setiap 8 jam. Jika
monoterapi oral tidak berhasil atau jika monoterapi oral tidak behasil atau jika
obat tdak dapat diberikan peroral, maka diberikan labetalol i.v. seperti cara
diatas atau obat pilihan lainnya (urgency).
Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20%-25% dari
tekanan darah arterial rata-rata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus
perkasus.

C. PEDOMAN PADA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
1. Latar belakang
Pada stroke perdarahan intra serebral (PIS) dengan tekanan darah sangat tinggi
(tekanan darah sistolik >220 mHg, tekanan distolik > 120mmHg) harus diturunkan sedini
dan secepat mungkin, untuk membatasi pembentukan edema vasogenik akibat
robeknya sawar darah otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan.
Penurunan tekanan darah akan menurunkan resiko perdarahan ulang atau perdarahan
yang terus menerus , akan tetapi daerah otak sekitar heatom bertambah iskemik karena
autoregulasi pada daerah ini telah hilang. Atas dasar ini obat antihiertensi diberikan
kalau tekanan sistolik >180 mmHg atau tekanan diastolik >100 mmHg
Penurunan tekanan darah akan menurunkan resiko perdarahan ulang atau perdarahan
intra serebral dengan tekanan darah arterial rerata >145 mmHg untuk mendegah
perdarahan ulang, pengurangan tekanan intrakranial dan edema otak serta mencegah
kerusakan organ akhir (end organ)
2. Pedoman pelaksanaan
Bila tekanan darah sistolik >230 mmHg atau tekanan diastolic >140 mmHg pada: berikan
nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara pemberian lihat table jenis-jenis
obat untuk terapi emergensi).
Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg, atau
tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg :
a. Labetalol 10-20 mg i.v selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit
sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetolol drip
2-8 mg/menit atau ;
b. Nikardipin atau ;
c. Diltiazem atau;
d. Nimodipin
Pada fase akut tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20% sampai 25% dari
tekanan darah arteri rerata.
Bila tekanan sistolik <180 mmHg dan tekanan diastolic <105 mmHg, tangguhkan
pemberian obat antihipertensi.
Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intracranial, tekanan perfusi otak harus
dipertahankan >70 mmHg.
Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus
dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg.
Tekanan darah arteria rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah segera pada waktu
pasca-operasi dekompresi.
Bila tekanan darah arterial sistolik turun <90 mmHg harus diberikan obat menaikkan
tekanan darah (vasopresor).
Perhatian :
1. Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke, kandung
kencing yang penuh, nyeri, respon fisiologis dari hipoksia atau peningkatan tekanan
intra-kranial.
2. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan di atas akan banyak
berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5-20 menit pengukuran
berikutnya.

D. OBAT PARENTERAL UNTUK TERAPI EMERGENCY HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
1. Jenis Obat Parenteral
Obat Dosis Mula
kerja
Lama kerja Efek samping Keterangan
Labetalol 20-80 mg iv
bolus setiap
10 menit atau
2 mg/ menit,
infuse
kontinyu
5-10
menit
3-6 jam Nausea,
vomitus,
hipotensi, blok
atau gagal
jantung,
kerusakan hati,
bronkospasme
Terutama untuk
kegawatdaruratan
hipertensi, kecuali
pada gagal jantung
akut
Nikardipin 5-15 mg/jam
infuse
kontinyu
5-15
menit
Sepanjang
infis
berjalan
Takikardi Larut, dalam air,
tidak sensitive
terhadap cahaya,
vasodilatasi
perifer dengan
tanpa
menurunkan
aktifitas pompa
jantung
Diltiazem 5-40 mg/ kg/
menit infuse
kontinyu
5-10
menit
4 jam Blok nodus A-
V, denyut
premature
atrium,
terutama usia
lanjut
Krisis hipertensi
Esmolol 200-500
ug/kg/menit
untuk 4 menit.
Selanjutnya
50-300 ug/kg/
menit iv
1-2
menit
10-20
menit
Hipotensi,
mual


2. Sifat khusus obat parenteral
a. Labetalol
Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta. Obat ini berguna dan aman untuk
kegawatdaruratan hipertensi, tetapi tidak boleh diberikan pada penderita gagal jantung
akut atau blok jantung derajat 2 atau 3. Hati-hati pada cadangan jantug lemah, asma,
atau riwayat spasmo bronkus. Sediaan injeksi belum tersedia di Indonesia.
b. Nikardipin
Sediaan intravena dari preparat dihydropyridin yang merupakan chanel blocker (CCBs)
yang diberikan cara infuse kontinyu. Efek hemodinamik primer adalah menimbulkan
vasodilatasi perifer dengan mempertahankan atau meningkatkan aktifitas pompa
jantung. Sediaan yang larut dalam air dan tidak sensitive terhadap cahaya sehingga baik
untuk penggunaan intravena. Dari beberapa studi telah dibuktikan bahwa nikardipin
dengan pemberian infus langsung menurunkan tekanan darah sistemik dan selanjutnya
dapat dipertahankan pada level tekanan darah yang diinginkan.
c. Diltiazem
Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan dengan infuse
kontinyu 5-40 mg/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mg dilarutkan dalam 10 ml salin
disuntikkan dalma waktu 3-5 menit). Penurunan tekanan darah 27,3% dengan infus
kontinyu dan 7,5% dengan suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah dengan
infus kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi berkurang sedikit dari 88
sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh diberikan pada blok sino-arterial, blok AV
derajat 2 atau 3 dan wanita hamil. Sedangkan injeksi sudah ada di Indonesia.
d. Esmolol
Merupakan beta bloker kardioselektif relative, dimetabolisme secara cepat oleh
esterase darah dan mempunyai half life pendek (90menit) dan lama kerja kurang dari 30
menit. Dosis yang dianjurkan adalah 200-500ug/ kg/ menit untuk 4 menit, selanjutnya
50-300 ug/kg/ menit iv.
E. OBAT ORAL UNTUK TERAPI URGENCY HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
1. Obat Anti-hipertensi Tunggal
Jenis Obat Cara Mula Lama Dosis Frekuensi Efek samping
pemberian kerja kerja dewasa pemberian
Nifedipin Oral

Bukal
15-20
menit
5-10
menit
3-6 jam

3-6 jam
10 mg

10 mg
6 jam

20-30
menit
Hipotensi,
nyeri kepala,
takikardia,
pusing, muka
merah
Kaptopril Oral

SL
15-30
menit
5 menit
4-6 jam

2-3 jam
6,25-25
mg
6,25-25
mg

30 menit

30 menit
Hiperkalemia,
insufisiensi
ginjal,
hipotensi dosis
awal
Clonidin Oral 30 menit 0,1-0,2
mg
0,1-0,2
mg
12 jam Sedasi
Prasozine Oral 15-30
menit
1-2 mg 1-2 mg 8 jam Dakit kepala,
fatigue,
drowsiness,
weakness
Minoxidil
(Ioniten)
Oral 2 menit 5-10 mg 5-10 mg 12 jam Hirsutisme,
efusi perikard
Labetalol Oral 2 menit 20-80
mg
20-80 mg 12 jam Hipotensi
ortostatik,
gangguan
ejakulasi,
bronkospasme,
gangguan
fungsi hati

Penanganan hipertensi yang bersifat urgensi diberikan obat hipertensi kombinasi

2. Obat Anti-hipertensi Kombinasi
Obat Kombinasi Dosis (mg)
ACEIs dan diuretika Benazepril / HCT (5/6,25,10/12.5,20/12.5,0/25)
Captopril / HCT (25/15,25/25,50/15,50/25)
Enalapril maleate / HCT (5/12.5,10/25)
Lisinopril / HCT (7.5/12.5,15/25)
Quinqpril HCI / HCT (10/12.5,20/12.5,20/25)
ARBs dan diuretika Candesartan cilexetil / HCT (16/12.5,32/12.5)
Irbesartan / HCT (150/12.5,300/12.5)
Losartan potassium / HCT (50/12.5,100/25)
Telmisartan / HCT (40/12.5,80/12.5)
Valsartan / HCT (80/12.5,160/12.5)
BBs dan diuretika Atenolol / chlorthalidone (50/25,100/25)
Bisoprolol fumarat / HCT 2,5/6,25,2/6,25.10/6,25)
Propanolol LA / HCT (40/25,80/25)
Metoprolol Tartrate / HCT (50/25,100/25)
Nadolol / bendroflurthiazide (40/5,80/5)
Timolol maleate / HCT (10/25)
Obat kerja sentral dan diuretika Methyldopa / HCT (250/15,250/25,500/50)
Reserpine / HCT (0,123/25.0,125/50)
ACEIs : ACE Inhibitor
ARBs : Angiotensin Reseptors Blockers
BBs : Beta Bloker
HCT : Hidroklortiazid

Perhatian :
Nifedipin sublingual efeknya sulit diramalkan dan dapat menyebabkan penurunan
kesadaran tekanan darah yang drastic sehingga berbahaya bagi perfusi otak pada
stroke fase akut oleh sebab itu harus dihindari pemakaiannya pada kondisi urgensi.
Obat sublingual ini hanya boleh diberikan pada kondisi emergensi dimana obat-obat
parenteral yang diekomendasikan diatas tidak tersedia.

F. FLOW CHART PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT
Stroke akut

sistolik > 230 mmHg sistolik >230 mmHg sistolik 180-230 mmHg sistolik <180 mmHg
diastolik > 140 mmHg diastolik 121-140 mmHg diastolik 105-120 mmHg diastolik < 105 mmHg

Ukur ulang 15


Sistolik >230 mmHg perdarahan intra-
Diastolik 121-140 mmHg serebral atau gangguan
End organ

Positif negative

Obat antihipertensi parenteral observasi obat antihipertensi oral
diberikan setelah hari ke 7-10

BAB II
PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA PADA STROKE AKUT
A. LATAR BELAKANG
B. PEDOMAN TATALAKSANA
1. Indikasi dan syarat-syarat pemberian insulin
Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM
Bukan stroke lakunar dengan diabetes militus
2. Kontrol gula darah selama fase akut stroke
Insulin regular diberikan secara subkutan tiap 6 jam dengan cara skala luncur
dengan cara pemberian seperti table berikut ini.
Tabel. Insulin regular dengan cara Skala Luncur
Glukosa (mg/dL) Insulin tiap jam subkutan

<80
80-150
150-200
201-250
251-300
301-350
351-400
>400


Tidak diberikan insulin
Tidak diberikan insulin
2 unit
4 unit
6 unit
8 unit
10 unit
12 unit

Bila kadar gula darah sulit dikendalikan dengan skala luncur, diperlukan infuse
kontinyu dengan dosis dimulai 1 unit/jam, dan dapat dinaikkan sampai 10 unit/jam.
Kadar gula darah harus dimonitor dengan ketat setiap 1-2 jam sehingga kecepatan
infuse dapat disesuaikan.
Bila hiperglikemia hebat >500 mg/dL, deberikan bolus pertama 5-10 unit insulin
regular tiap jam.
Setelah kadar glukosa darah stabil dengan insulin skala luncur atau infuse kontinyu
maka dimulai pemberian insulin regular subkutan.

3. Kontrol gula darah masa kekambuhan
Bila penderita stabil, makan biasa, dan motorik dan kognitif sudah pulih, mulai diberikan
insulin basal (NPH atau lente insulin)
NPH insulin diberikan tiap 12 jam dengan dosis awal kira-kira 0,2-0,3 unit /kgBB/
hari.
Insulin regular tambahan sebelum makan dapat diteruskan untuk disesuaikan
tergantung pada kadar glukosa darah waktu puasa (sasaran kadar glukosa darah
100-200 mg/dl).
Bila kadar gula darah pada pemantauan stabil (<200mg%) dengan kebutuhan insulin
<15 unit/ hari, tetapi dimulai dengan anti diabetika oral sebelumnya (pada
penderita DM tipe II)

DAFTAR PUSTAKA
Guideline Stroke. Edisi Ketiga. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia PERDOSSI.2004