Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK MENGUNDURKAN DIRI



Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri
apabila dinyatakan lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dari
Pelamar Umum di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tahun, namun
apabila saya mengundurkan diri maka saya bersedia membayar denda
sebesar Rp 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah) sebagai pengganti biaya
seleksi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Jombang, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.


, 23 September 2014

















nama :
tempat dan tanggal lahir :
pendidikan :
alamat :
Yang membuat pernyataan,






SURAT PENYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN MUTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun 2014,
saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja yang telah
ditentukan serta tidak mengajukan mutasi dari Pemerintah Kabupaten
Jombang ke daerah lain dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak diangkat
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Jombang, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.


Jombang, 23 September 2014















nama : WARISKA DWIYANTI
tempat dan tanggal lahir : Jombang, 10 Juni 1991
pendidikan : S-1 Biologi
alamat : Dusun Ngembul RT.02 RW.13
Desa/Kec. Kesamben Kabupaten Jombang
Yang membuat pernyataan,



Wariska Dwiyanti























Jenjang Pendidikan : S-1
Jurusan : Biologi
Jabatan yang dilamar :
Pilihan 1 : PENYULUH KB Pertama
Pilihan 2 : PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN Pertama

Kepada
Yth. Sdri. Wariska Dwiyanti
Dusun Ngembul RT.02 RW.13
Desa/Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang 61484
No. HP: 085745610770 & 082245935168
Pengirim :
Wariska Dwiyanti
Dusun Ngembul RT.02 RW.13
Desa/Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang 61484
No. HP: 085745610770 & 082245935168


Pengirim :
Wariska Dwiyanti
Dusun Ngembul RT.02 RW.13
Desa/Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang 61484
No. HP: 0857 4561 0770 & 0822 4593 5168